No. Dok : SAFE.

03-FRM/040
LAPORAN PENYELIDIKAN HASIL SIDAK Tgl. Efektif : 1 Juli 2021
Halaman : 1 of 1
( INVESTIGATION REPORT)
Revisi : 00

Perusahaan : PT. SINARALAM DUTAPERDANA Nama : SHAHRIZA ARYA

No Penyelidikan : 003/SADP/OD/LPHS/VI/2022 NRP : 15159

Hari/Tanggal : RABU, 29/6/2022 Jabatan : Driver

JENIS KASUS
Tumpahan muatan(BBM) Pencuriaan Muatan Jenis Kasus lainnya
Jelaskan : Muatan Berkurang/Susut (Unit di reture oleh
Pengrusakan Harta Benda Prilaku tidak disiplin pihak customer)

KETERANGAN KENDARAAN (SARANA/FUEL TRUCK)

Merk Unit : Mitsubishi Kapasitas : 10.000 Liter

No Polisi : DA 8580 CC T² Ukur : 124,9 (Berlaku s/d 1 Maret 2024)

No. Lambung : SADP-116 Keterangan Lainnya

: Biru Puith Jelaskan :
Warna
Alokasi : Pangkalan
FAKTA DAN TEMUAN LANGSUNG

NO FAKTA DAN TEMUAN KETERANGAN

- 124,9 (Sesuai dengan Sertifikat tera)

- 124,2 (Aktual Sounding Pertanggal 29 Juni 2022 di office SADP)
Muatan/tinggi cairan tidak sesuai dengan indeks tera saat pengiriman ke customer
1 Noted: -Turun 7mm dari indeks tera
PT. AGM Idha Manggal
- Nilai Kepekaan 0,235 mm/Liter

2 Terdapat rembesan BBM pada tangki induk - Kebocoran/rembesan 1 Titik di tangki induk

3 Mainhole atas tidak tersegel - segel Baja/Sling

dilakuakn Topup/Penambahan muatan pada unit di TBBM KUINPertanggal 29 Juni

4 - Penambahan 20 Liter
2022

DOKUMENTASI SIDAK DAN TEMUAN

1 Tinggi Cairan
 124,9

2 Rembesan pada body tangki induk

 Mainhole atas tidak tersegel baja

DAMPAK DAN KERUGIAN

NO DAMPAK DAN KERUGIAN KETERANGAN
1 Berkurang muatan pada cargo unit DA 8580 CC
2

TINDAKAN PENANGANAN

NO TINDAKAN KETERANGAN

Pemasangan kembali segel kawat

'- Segel Atas (PT.SADP 205246)
- Segel Bawah (PT.SADP 234457)

1
 Penyegelan Mainhole
- No segel 1 (PT.SADP 104799)
- No segel 2 (PT.SADP 104760)
- No segel 3 (PT.SADP 104614)

Muatan dialkukan Topup dipangkalan(TTBM KUIN)

PENGESAHAN
Team Penyidak Mengetahui /Menyetujui
Maintenance HSE Pool M. Operasional Darat GM. Operasional Darat

Nama: Nama : Nama: Nama: Nama:

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

SAKSI-SAKSI
Saksi 1 Saksi 2 Saksi 3 Saksi 4

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
I. PENYEBAB LANGSUNG KECELAKAAN
TINDAKAN BERBAHAYA / SUBSTANDARD ACTION
NO SEBAB DASAR SEBAB LANGSUNG AKIBAT

1 Tidak memeriksa keadaan unit Tidak mengetahui kondisi unit dengan baik dan betul bisa terjadi kondisi abnormal pada unit kapan saja

KONDISI BERBAHAYA / SUBSTANDARD CONDITION

NO SEBAB DASAR SEBAB LANGSUNG AKIBAT

1 unit berjalan dengan kondisi ban yang longgar bait penahan tidak kencang/sudah haus ban terlepas dari tempatnya

I. PENYEBAB DASAR KECELAKAAN

FAKTOR PRIBADI / PERSONAL FACTOR
NO SEBAB DASAR SEBAB LANGSUNG AKIBAT
Tidak cakap dalam mengemudi/Tidak tidak bisa menganalaisa keadaan dari unti yang sedang
1 tidak mengetahui kondisi unti yang sebenarnya
berpengalaman dikemudikan

FAKTOR PEKERJAAN / JOB FACTOR

NO SEBAB DASAR SEBAB LANGSUNG AKIBAT

- Brealdown
1 Driver tidak melakukan pengisian P2H Tidak mengetahui kondisi unit terakhir/Terbaru
- gagal fungsi unit

Hal 2 dari 4
 SARAN & REKOMENDASI TIM PENYELIDIK UNTUK MENCEGAH TERULANGNYA INSIDEN

1. Himbaun Terus menerus kepada seluruh driver secara berkala untuk selalu mengutamakan keselamatan dalam mengemudi

2. perketat mengenai pengisian P2H agar bisa melakukan pemantauan kondisi unit

3. refresh driver

TINDAKAN PERBAIKAN
(* Lampirkan PICA lengkap jika perlu) PIC
REMEDIAL ACTIONS (Penanggung Jawab)
(* Attach a detailed PICA if required)

1 Himbauan Keselamatan HSE

2 perketatan P2H Pool & P2H

3 Refresh Driver HRD & HSE

10

11

12

13

14

PERSETUJUAN MANAJEMEN Nilai Kemungkinan Resiko Insiden

MANAGEMENT APPROVAL Incident Potential Risk Rating
KEPALA DEPARTEMEN TERKAIT KEPALA DEPARTEMEN K3&LH MANAJER OPERATIONAL
APPLICABLE DEPARTMENT HEAD SH&E DEPARTMENT HEAD PROJECT MANAGER

AA A B C
AA
Nama / Name: Nama / Name: Nama / Name:

Tgl / date: Tgl / date: Tgl / date:

Hal 3 dari 4
 TINDAKAN BERBAHAYA KONDISI BERBAHAYA FAKTOR PRIBADI FAKTOR PEKERJAAN
NO
SUBSTANDARD ACTION SUBSTANDARD CONDITION PERSONAL FACTOR JOB FACTOR
Mengoperasikan alat yang bukan wewenangnya Pelindung pada alat tidak memadai Ketidakmampuan fisik Kurangnya pengawasan / supervisi
1
Operating without authority Inadequate guards or barriers Physical incapacity Inadequate leadership / supervision
Gagal memberi peringatan APD tidak memadai Ketidakmampuan mental / psikologis Desain perancangan tidak memadai
2
Failure to warn Inadequate protective equipment Mental / psychological incapacity Inadequate engineering design
Gagal Mengamankan / Mengencangkan Alat/material tidak memadai Kurang pengetahuan Spesifikasi pembelian tidak memadai
3
Failure to Secure / Fasten Defective tools, equipment or materials Lack of knowledge Inadequate purchasing specifications
Beroperasi dengan kecepatan yang salah Ruang gerak yang terbatas Kurang ketrampilan Pemeliharaan tidak memadai
4
Operating at improper speed Congestion or restricted action Lack of skill Inadequate maintenance

Sistim peringatan tidak memadai Perkakas / peralatan / material tidak memadai

5 Membuat alat pengaman tidak berfungsi Stres fisik
Make Safety Devices Inoperable Inadequate warning system Physical stress Inadequate tools / equipment / materials
Menghilangkan / Merusak alat pengaman Bahaya ledakan / kebakaran Stres psikologis Standar / prosedur kerja tidak memadai
6
Removing / Destoying safety devices Fire / explosion hazards Psychological stress Inadequate work standards / procedures
Memakai peralatan yang rusak Tata rumah tangga yang buruk Kurangnya motivasi Aus dan rusak normal
7
Using defective / broken equipment Poor housekeeping, disorder Improper motivation Normal wear and tear
Kondisi lingkungan yang berbahaya (gas /
kabut / uap / asap / debu / jalan licin / dll.)
Kerusakaan akibat kecelakaan
8 Tidak memakai / Salah menggunakan APD
Hazardous environment condition (gas / fog / fume /
Incidental property damage
Not wearing / Incorrect Use of PPE smoke / dust / slippery road / etc)
Pemuatan / Penyimpanan tidak sesuai (Terpapar) kebisingan tinggi Penyalahgunaan / pemaksaan peralatan
9
Improper Loading / Stacking Exposure to high noise levels Misuse / Abuse of equipment
Posisi / Penempatan tidak sesuai Terpapar radiasi
10
Improper Position / Placing Exposure to Radiation
Pengangkatan tidak sesuai suhu ekstrim (terlalu panas / dingin)
11
Exposure to temperature extremes (heat / cold)
Improper Lifting
Menggunakan alat secara tidak benar Penerangan kurang / berlebih
12
Improper use of equipment Inadequate / excessive illumination
Berada pada posisi yang salah / tidak aman Ventilasi kurang
13
Taking up an improper / unsafe position Inadequate ventilation
Memperbaiki alat yang sedang menyala / Tidak dikunci Sebab lain: pengunci ban tidak kencang/Rusak
14
Servicing Equipment in Motion / Not locked-out Other Cause:
Bercanda / bermain-main
15
Horseplay / fooling around
Di bawah pengaruh obat / Alkohol
16
Under Influence of Drugs / Alcohol
Sebab lain: Memaksakan diri
17
Other Cause:

NO SHIFT TEMPAT / LOCATION JABATAN / OCCUPATION

1 PAGI / MORNING Workshop: Driver FT
2 SORE / AFTERNOON Mine Area Driver SRN
3 MALAM / NIGHT Hauling: Mechanic/Technician
4 SIANG* / DAY (Bagi Karyawan kantor/Office employee Lain-lain : Jalan Raya Supervisor/Manager
5 Others (Office staff, etc)
6 Fuelman*
7 Subcontractor
8

NO JENIS KONTAK / TYPE OF CONTACT A/M/P/L

MENABRAK SESUATU A/T Alat / Tools
1
STRUCK AGAINST M/M Material / Material
DITABRAK SESUATU P/P Proses / Process
2
STRUCK BY L/E Lingkungan / Environment
JATUH ATAU KEJATUHAN
3
FALL OR FALLEN ON ALAT TERLIBAT / EQUIPMENT INVOLVED
JATUH PADA PERMUKAAN YANG SAMA (TERPELESET, TERGULING, TERJATUH) DT, FT HD, Articulated, Trailer, CWA, CWB, TZA, FT
4
FALL ON THE SAME LEVEL (SLIP, TRIP, FALL) SRN Jeep, Pickup, Crane, Water-truck, Fuel-truck
KONTAK DENGAN PERMUKAAN KERJA (BARANG KASAR, TAJAM, TERSAYAT, DLL) A2B PC, Grader, Bulldozer, Excavator, Loader
5 Alat, Perkakas / tools, Pompa / Pump, Genset,
CONTACT WITH SURFACE (COARSE MATERIAL, SHARP, CAUSING CUTS, ETC) OTHERS/LAIN-LAIN
Trafo, Tower, mobil pribadi
TERJEPIT DI DALAM, TERKAIT PADA, TERJEPIT DI ANTARA
6
CAUGHT IN, CAUGHT ON, CAUGHT BETWEEN
TERKENA SUHU YANG EKSTRIM (LUKA BAKAR, HEATSTROKE, FROSTBITE, DLL) KODE BAHAYA
7
CONTACT WITH EXTREME TEMPERATURE (SKIN BURNS, HEATSTROKE, FROSTBITE, ETC) AA Bahaya kritikal
KONTAK DENGAN LISTRIK, RADIASI, BAHAN KIMIA, RACUN, DAN KEBISINGAN AA Bahaya resiko tinggi
8
CONTACT WITH ELECTRICITY, RADIATION, CHEMICALS, TOXIC, AND NOISE B Bahaya resiko sedang
MASUKNYA BENDA ASING (DEBU,KIMIA, SERPIHAN LOGAM, DLL) KE TUBUH (MATA, KULIT, DLL) C Bahaya resiko rendah
9
ENTRY OF FOREIGN OBJECTS (DUST, CHEMICAL SUBSTANCE, METAL CHIPS, ETC) INTO BODY
TEKANAN BERLEBIH / BEBAN BERLEBIH / DIGUNAKAN SECARA BERLEBIH (DIPAKSAKAN)
10
OVERPRESSURE / OVERSTRESS / OVEREXERTION
JENIS INSIDEN LAIN YANG TIDAK DISEBUTKAN DI ATAS: (Ban Terlepas)
11
OTHER INCIDENTS WHICH ARE NOT ONE OF THE ABOVE : (PLEASE SPECIFY)

Hal 4 dari 4
 HASIL PEMERIKSAAN UNIT PASCA ACCIDENT/INCIDENT

PT. SINARALAM DUTAPERDANA

No. Dok : SAFE.03-FRM/019

Rev : 00
Date : 1 Juli 2021
No Plat : Tanggal : Inspektor :
Kapasitas : Tempat :

NO ITEM ANALISIS KERUSAKAN TINGKAT KEPARAHAN KET

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

MAINTENNECE HSE MANAJER OPERASIONAL