FORMULIR ANGGOTA KARANG TARUNA

DESA PENGALIHAN KECAMATAN KERITANG KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

FORMULIR PENDAFTARAN

No. KTP : …………………………………………………………………………………..

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………..

Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..

Agama : …………………………………………………………………………………..

Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..
Organisasi Yang Pernah Diikuti
: …………………………………………………………………………………..
(Bila Ada)

Menyatakan Siap menjadi anggota Karang Taruna Desa Pengalihan Periode 2022 – 2027 dan
bertanggung jawab atas segala tugas dan amanah yang diberikan kelak.

Peserta

(………………………………………….)