Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, PENDAPATAN DAN KONSELING KB TERHADAP PEMILIHAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK SECARA RASIONAL PADA

AKSEPTOR KB DI PUSKESMAS KAMPUNG BAQA KECAMATAN SAMARINDA SEBERANG TAHUN 2010 INSTRUMEN PENELITIAN

No Alamat dan No.telp Tanggal wawancara

: : :

A. Karakteristik Responden A1 Nama A2 Umur A3 Jumlah Anak A4 Apa pendidikan formal terakhir yang di tempuh oleh ibu ? 1. Perguruan Tinggi 2. Akademi dan atau sederajat 3. Tamat SMA atau sederajat 4. Tamat SMP atau sederajat 5. Tamat SD atau sederajat 6. Tidak tamat SD atau sederajat 7. Tidak sekolah 10. Lain-lain, sebutkan 98. Tidak tahu / lupa 99. Tidak ada jawaban A5 Apa pekerjaan utama ibu saat ini ? 1. PNS 2. Honorer 3. Pegawai Swasta 4. TNI / POLRI 5. Dagang 6. Buruh 7. Industri Rumah Tangga 8. Petani 9. Tidak Bekerja 10. Lain-lain, sebutkan 98. Tidak tahu / lupa 99. Tidak ada jawaban B. Pemilihan alat kotrasepsi suntik secara rasional Apakah ibu memilih alat kontrasepsi suntik secara rasional ? B1. 0. Tidak 1. Ya B2. Apakah ibu mengetahui pemilihan kontrasepsi secara rasional itu seperti apa ? 0. Anjuran petugas kesehatan / saran orang lain 1. Mengetahui tujuan, manfaat dan kegunaan dari alat kontrasepsi yang akan digunakan

C. PENGETAHUAN Apakah ibu mengetahui beberapa alat kontrasepsi KB ? C1 a. Suntik 0.Tidak 1. Ya b. Pil 0.Tidak 1. Ya c. Implant 0.Tidak 1. Ya d. Kondom 0.Tidak 1. Ya e. IUD 0.Tidak 1. Ya f. MOW 0.Tidak 1. Ya g. MOP 0.Tidak 1. Ya C2 Apakah ibu mengetahui keuntungan pemakaian KB suntik ? a. Efektif 0.Tidak 1. Ya b. Aman 0.Tidak 1. Ya c. Praktis 0.Tidak 1. Ya c. Murah 0.Tidak 1. Ya d. Tidak mempengaruhi produksi ASI 0.Tidak 1. Ya Apakah ibu mengetahui kekurangan pemakaian KB suntik ? a. Sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk suntik) 0.Tidak 1. Ya b. Tidak dapat dihentikan sewaktu waktu sebelum suntikan berikut 0. Tidak 1.Ya c. Tidak menjamin perlindungan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), hepatitis B atau virus HIV 0.Tidak 1. Ya d. Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian 0.Tidak 1. Ya e. Sering ditemukan gangguan haid dan permasalahan berat badan 0.Tidak 1. Ya Apa ibu mengetahui kriteria yang tidak boleh menggunakan alat kontrasepsi suntik ? a. Hamil atau di curigai hamil 0.Tidak 1. Ya b. Pendarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya 0.Tidak 1. Ya c. Gangguan haid terutama amenorea 0.Tidak 1. Ya d. Menderita kanker payudara atau riwayat kanker payudara 0.Tidak 1. Ya e. Diabetes mellitus di sertai komplikasi

C3

C4

0.Tidak C5

1. Ya

Apakah ibu mengetahui waktu mulai menggunakan alat kontrasepsi suntik? a. Selama siklus haid dan tidak hamil 0.Tidak 1. Ya b. Mulai hari pertama sampai hari ke 7 siklus haid 0.Tidak 1. Ya c. Bila telah menggunakan kontrasepsi hormonal dan non hormonal sebelumnya secara benar dan tidak hamil 0.Tidak 1. Ya d. Ingin menggantikan AKDR dengan kontrasepsi hormonal, diberikan pada hari pertama sampai hari ke 7 siklus haid 0.Tidak 1. Ya e. Tidak haid atau dengan pendarahan tidak teratur, tidak hamil, dan selama 7 hari setelah suntikan tidak boleh melakukan hubungan seksual 0.Tidak 1. Ya Apakah ibu bisa menggambarkan / menjelaskan efek samping dari alat kontrasepsi suntik ? a. Gangguan haid 0.Tidak 1. Ya b. Berat badan yang bertambah 0.Tidak 1. Ya c. Sakit kepala 0.Tidak 1. Ya d. Nyeri payudara 0.Tidak 1. Ya e. Kesuburan terlambat 0.Tidak 1. Ya

C6

D. PENDAPATAN D1 Berapa kah pendapatan keluarga ibu perbulan ? Rp.. 98. Tidak tahu / lupa 99. Tidak ada jawaban D2 Apakah ada pendapatan lain / tambahan ? 0. Tidak 1. Ya, Rp D3 Berapa orang yang tinggal dengan ibu dan menjadi tanggungan ? () orang D4 Apakah dengan jumlah pendapatan tersebut suami ibu mendukung ibu memakai alat kontrasepsi suntik ? 0. Tidak (lanjut ke D5) 1. Ya,.. D5 Mengapa ? E. KONSELING KB E1 Apakah ibu pernah melakukan konseling KB ? 0. Tidak (Lanjut ke E2 dan E3) 1. Ya (Lanjut ke E4 dan E5) E2 Mengapa ? E3 Darimana ibu mendapat informasi mengenai alat kontrasepsi suntik ? 1. Teman

E4

E5

E6

E7

2. Buku 3. Majalah 4. Petugas kesehatan Dimanakah ibu melakukan konseling KB ? 1. Petugas lapangan penyuluh kesehatan 2. Dokter 3. Bidan 4. Perawat Berapa kali ibu pernah melakukan konseling KB ? 0. 1 kali 1. > 1 kali Menurut ibu apakah konseling KB sangat bermanfaat ? 0. Tidak (Lanjut ke E7) 1. Ya (Lanjut ke E8) 98. Tidak tahu / Lupa 99. Tidak ada jawaban Mengapa ?

E8

Jelaskan 1. Memberikan informasi yang tepat, lengkap, serta obyektif mengenai berbagai metode kontrasepsi 2. Mengidentifikasi dan menampung perasaan-perasaan negative tentang KB 3. Membantu untuk memilih metode kontrasepsi yang terbaik 4. Membantu agar dapat menggunakan cara kontrasepsi yang di pilih secara aman dan efektif 5. Memberi informasi tentang cara mendapatkan bantuan dan tempat pelayanan KB