PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………

Orang Tua dari siswa (i):

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Kelas : ………………………………………………
Nomor Induk/ NISN : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut:

1. Bahwa saya telah menerima, membaca serta memahami, selanjutnya menyetujui prosedur
PBM Tatap Muka Pola Asrama (Boarding) siswa kelas XII SMA Modal Bangsa;
2. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka pola boarding dalam
masa tatanan baru pandemi covid-19 yang akan di mulai dari tanggal 25 Oktober 2021;
3. Akan memberikan kontribusi pada anak saya, terutama pembayaran uang makan bulanan
sebagaimana sebelumnya, yaitu pada setiap awal bulan serta akan memfasilitasi kebutuhan
belajar anak sesuai kebutuhan pembelajaran di sekolah;
4. Mendukung pada pengaturan Protokol Kesehatan (Prokes) dan Protokol Pendidikan (Prodik)
dan tata tertib yang berlaku di sekolah selama pembelajaran masa tatanan baru ;
5. Ikut secara bersama-sama bertanggung jawab atas segala sesuatu kejadian yang tidak
diinginkan selama pembelajaran masa tatanan baru;
6. Saya selaku orang yang bertanggung jawab terhadap anak, menyatakan bahwa jika terjadi
sesuatu yang berhubungan dengan Pandemi Covid-19 atau kejadian lainnya diluar
perhitungan (bukan unsur kesengajaan), tidak akan menutut dan menyalahkan sekolah atau
komite secara sepihak dan akan mencari solusi terbaik secara bersama-sama.

Demikian pernyataan dan keizinan ini saya setujui dengan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun, agar dapat dipergunakan seperlunya, terima kasih.

……………………….., ……………… 2021.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

……………………………………………………

Note :

Agar bapak/ibu orang tua siswa, mohon membaca, memahami, mengisi dan mencetak/print serta ditandatangani, selanjutnya
diserahkan ke petugas sekolah pada saat mengantar anak ke asrama/sekolah, terima kasih.

Tim Satgas Covid-19 SMAN Modal Bangsa. 2021.