FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pemberian imunisasi dalam kegiatan

Bulan Imunisasi Anak Usia Sekolah ( BIAS ) mohon kesediaanya Bapak / Ibu
mengisi beberapa pertanyaan sebagai skrining awal status kesehatan anak :

Nama anak :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Nama Ortu/ Wali :

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak anda sedang demam dalam beberapa hari
terakhir ?
2 Apakah anak anda sedang batuk pilek dalam beberapa hari
terakhir ?
3 Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari
terakhir ?
4 Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter ?
5 Apakah anak anda menderita kanker / gangguan ginjal/
gangguan jantung ?
6 Apakah anak anda sedang/ pernah mengalami kejang ?
7 Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya ?

...................., ................... 2021

Orang tua / Wali murid

Ttd

(Nama orangtua/wali )