BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG R01

NEGERI: SABAK BERNAM/ SELANGOR
JANTINA: PKUMPULAN UMUR: BAWAH 11

Nama Pemain : NUR KEISHA ZHAFIRA BINTI MOHD ZAIRUL

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO. 7 LORONG ROSE BIRU KAMPUNG TEBUK PULAI 45200 SABAK BERNAM ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak :110109100564 No. Telefon (Rumah) :0192068344

/ Kad Pengenalan

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 02-JAN-18 No. Daftar Sekolah :11762572

Nombor Giliran UPSR : _______________________ Tahun : TAHUN 5 GIGIH

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ____________________________________________________________ No. KP : __________________________

No. Telefon (Pejabat) : ________________________ No. Telefon bimbit : ____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN DAN PADANG untuk pasukan SABAK BERNAM/SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : _____________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN. MOHAMAD BIN ASMARA No. Telefon Sekolah : 60332162379

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN TUN DOKTOR ISMAIL, TEBUK PULAI, 45200, SABAK BERNAM, SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh : 1.8.2022

Nama : ________________________________________________
No. KP : _____________________________________________________

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMAD IQBAL BIN MAHPOD
No. KP : 930113015577 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 1.8.2022 Tarikh :