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AVULSO DENTAL O CIRURGIO-DENTISTA SABE O QUE FAZER? * DENTAL AVULSION THE DENTAL SURGEON KNOWS WHAT TO MAKE?

Clvis MARZOLA ** Rodrigo ROSA-MARQUES *** Tiago Palloni VALARELLI ***

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* Trabalho apresentado para concluso do Curso de Residncia em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, promovido pelo Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. ** Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP, aposentado, professor do Curso e orientador do trabalho. *** Alunos concluintes do Curso de Residncia e autores do trabalho.

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RESUMO
Este trabalho objetivou verificar o conhecimento e a atuao do cirurgio-dentista no socorro aos pacientes vtimas de avulso dentria e, de seu papel frente comunidade como agente educador. Foram entrevistados 196 profissionais por meio de um questionrio de mltipla escolha, englobando os conhecimentos de socorro imediato ao trauma decorrente de avulso dental, alm do atendimento tcnico odontolgico posterior ao mesmo. Sendo o reimplante dental a nica teraputica imediata para casos de avulso dental, conclui-se que os cirurgies-dentistas entrevistados desconhecem as tcnicas adequadas, necessrias para tal procedimento, visto que apenas 79,08% realizariam o reimplante imediato estando presentes na situao do trauma dental. Conclui-se ainda a necessidade da busca destes profissionais por conhecimento tcnico e cientfico a este respeito, visando promover um melhor atendimento ao seu paciente, bem como exercer adequadamente seu papel de agente educador responsvel por divulgar tal conhecimento comunidade.

ABSTRACT
This work aimed to verify the surgeon-dentist's knowledge and performance in the help to the patients victims of dental avulsion and, of his paper front to the community as educating agent. 196 professionals were interviewed through a questionnaire of multiple choices, including the knowledge of immediate help to the trauma due to dental avulsion, besides the service technical of the dentist subsequent to the same. Being the dental replantation the only immediate therapeutics for cases of dental avulsion, it is ended that the surgeondentists interviewees ignore the appropriate techniques, necessary for such procedure, because only 79,08% would accomplish the immediate replantation being present in the situation of the dental trauma. It is still concluded the need of these professionals' search by technical and scientific knowledge to this respect, seeking to promote a better service to his patient, as well as to exercise his role of responsible educating agent appropriately for publishing such knowledge to the community. Unitermos: Avulso dental; Reimplante dental; Metodologia. Uniterms: Dental avulsion; Dental replantation; Methodology.

INTRODUO
Para o bom desenvolvimento psicosocial dos homens, de grande importncia o sorriso perfeito, pois a beleza do ato de sorrir definida por conceitos estticos. Essa harmonia do sorriso, ou seja, harmonia esttica pode ser desfeita em conseqncia de leses cariosas, doenas do periodonto e at de traumatismos dentrios, sendo ento, demonstrada a justificativa deste trabalho e de inmeros outros encontrados na literatura desde 1050 d.C. com Albucasis at os dias atuais (ANDREASEN, 1994 e MARZOLA, 1997).

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A avulso dental decorrente de sbitos acidentes pode provocar nos pais e filhos a sensao de impotncia para a tomada de atitudes. Ento, a perda de um dente acarretar em alteraes fsicas e emocionais devido quebra da harmonia do sorriso. E ainda afetar o crescimento e desenvolvimento dos arcos dentais e interferir na posterior reabilitao oral (SHUSTERMAN; MELLER; KANE, 1976 e MODESTO, 1993). Considera-se que o reimplante dental possui importncia extraordinria nos aspectos funcional, esttico e psquico, pois o paciente no qual realizado o reimplante, sofreu um forte trauma o qual levou perda do dente visto no espelho, junto a todos os outros dentes, poucas horas antes do atendimento odontolgico (SUAREZ, 1988). O censo de Londres em 1994 referiu que a cada quatro crianas, uma sofreu algum tipo de trauma em seus dentes anteriores (OBRIEN, 1994). J o estudo de STOCKWELL (1988) sobre a incidncia de traumatismos dentais realizado com 117 crianas australianas, revelou que 1,66% das crianas sofreram o trauma, sendo que 34,3% destes ocorreram em casa e 30,5% nas escolas. Os traumas dentrios tm como uma das principais causa as atividades desportivas (CAMP, 1991) nos quais 13 a 39% dos traumas estavam relacionados ao esporte. Leses traumticas aos dentes permanentes, principalmente anteriores, causadas geralmente por quedas em situaes inesperadas nas quais nem sempre o cirurgio-dentista est presente, so comuns em crianas de 07 a 10 anos, devido menor quantidade de fibras do ligamento periodontal do dente recm-irrompido (ANDREASEN, 1970). O cirurgio-dentista ao realizar o reimplante, necessita de conhecimento cientfico, experincia e habilidade, para bem assistir criana que sofreu o trauma dentrio e aos pais preocupados. Por se tratar de pacientes em estgio de crescimento, a manuteno ou ainda a sobrevivncia do dente na arcada at que seja possvel realizar outros tratamentos como prtese fixa adesiva ou colocao de implantes, de importncia fundamental (MAGINI, 1997). A manuteno do dente traumatizado no requer somente um tratamento de emergncia excelente, mas tambm um longo perodo de acompanhamento, conhecimento e habilidade dos cirurgies-dentistas envolvidos, os quais, muitas vezes, no possuem o conhecimento tcnico adequado para tratar o trauma dental com sucesso. Conclui-se que os profissionais no possuem conhecimento tcnico adequado para tratar o trauma dental com sucesso, quando se questionou a este respeito a 229 profissionais no Reino Unido e, foi observado que 19% no sabiam por quanto tempo o dente avulsionado poderia ficar fora da boca; 94% sabiam que o dente avulsionado mais bem armazenado em leite, porm somente 46% sabiam que a melhor conduta lav-lo com soro fisiolgico (HAMILTON; HILL; HOLLOWAY, 1997). Em estudo recente (ROSA; ENRIQUES; GIANNI et al., 2002), realizado na cidade de Bauru, estado de So Paulo, observou-se que apenas 69% dos cirurgies-dentistas presentes na situao do trauma reimplantariam o dente imediatamente, constando-se assim que o cirurgio-dentista desconhece o valor do reimplante como nica teraputica imediata para avulso dental. Este estudo ressalta a importncia do cirurgio-dentista em possuir embasamento tcnico cientfico referente aos traumatismos dentrios, para ento realizar a teraputica melhor indicada, alm de orientar a populao sobre os

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cuidados que devero ser tomados no instante do acidente. Visa com isso sempre a modernizao do tratamento odontolgico, alm da devoluo da alegria de sorrir s vtimas, gratificao e realizao profissional maior.

PROPOSIO
O objetivo desta pesquisa foi verificar o conhecimento e a atuao do cirurgio-dentista no socorro aos pacientes vtimas de avulso dentria e, de seu papel frente comunidade como agente educador.

REVISTA DA LITERATURA
Os primeiros reimplantes (ALBUCASIS, 1050; PAR, 1517; FAUCHARD, 1690; BOURDET, 1757 e HUNTER, 1771) eram praticados de maneira emprica, porm de acordo com as tcnicas cirrgicas da poca, devendo ser destacado o trabalho desses profissionais que buscavam o melhor resultado possvel para seus pacientes (MARZOLA, 1997). A avulso caracterizada pelo deslocamento do dente de seu alvolo (CAUDURO; BELTRO, 1990 e MARZOLA, 2000), sendo o reimplante sua nica teraputica, devendo este ser realizado mesmo em condies no ideais (HENNING, 1965; MAROSKY, 1978 e CAMPBELL; JAMES; BONNESS, 1983 e MARZOLA, 2005), porm nestes casos, tal conduta deve ser encarada sempre como uma alternativa (MAROSKY, 1978 e MARZOLA, 2005). BARRY (1983) relatou o caso de dois incisivos centrais avulsionados que caram na neve e foram reimplantados imediatamente, apresentando vitalidade pulpar aps 42 anos do procedimento. O cirurgio-dentista deve obrigatoriamente ter conhecimentos a respeito do reimplante dentrio, pois poder ser solicitado a intervir a qualquer momento, independente de sua rea de atuao (ALVES, 1997). Para BRAMANTE et al., (1986) e MARZOLA (2005), as avulses dentrias ocupam um papel de destaque no dia-a-dia da clnica odontolgica, quer pela freqncia com que ocorrem, quer pelo prognstico duvidoso e at mesmo sombrio. Para tanto, os autores publicam artigos contendo condutas clnicas para a realizao de reimplantes dentais. Existe uma relao direta entre o tempo ocorrido da avulso dental at o momento do seu reimplante e, a rapidez com que a reabsoro radicular acontece (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966; ANDREASEN, 1986; INGLE, 1989 e MARZOLA, 1997 e 2005). Para que um reimplante seja bem sucedido, necessrio: ausncia de reabsoro radicular, reparao do ligamento periodontal sem ocorrncia de anquilose, bem como o restabelecimento da aderncia epitelial ao nvel da juno esmalte-cemento ou prximo a ela (ANDREASEN, 1974 e MARZOLA, 2005). ANDREASEN; HJORTING-HANSEN (1966) observaram que quando o reimplante realizado at 30 minutos aps a avulso dental, obtm-se 90% de sucesso, enquanto que dos dentes reimplantados 90 minutos aps de armazenagem a seco, 93% desenvolviam reabsoro radicular. Constatara ainda revascularizao em aproximadamente 50% dos dentes reimplantados

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apresentando formao radicular incompleta. Mesmo com a baixa porcentagem de sucesso, KRASNER; RANKOW (1995), afirmaram que o reimplante deve ser sempre realizado, para que com a permanncia do dente no alvolo, possa-se adiar a necessidade de uma prtese (CAMPBELL; JAMES; BONNES, 1983 e HEIMDAHL; VONKONOW; LUNDQUIST, 1983). MARZOLA (1997 e 2005), afirmou que a reinsero do dente avulsionado indicada sempre, mesmo que o reimplante seja uma medida temporria, visto que ocorre a reabsoro radicular lenta ou acelerada, independente da tcnica utilizada ser perfeita e cuidadosa. Em estudo mais recente, SOARES et al., (2005) publicaram um artigo relatando que o elemento dental avulsionado deve sempre ser reimplantado, sendo o tempo de permanncia do elemento dental fora se seu alvolo inversamente proporcional ao sucesso clnico em longo prazo do reimplante. O autor ressalta que os elementos dentais reimplantados podem ser submetidos a foras ortodnticas. HEIMDAHL et al., (1983) reimplantaram 18 dentes em 11 pacientes com perodos extra-alveolares variando de 6 horas a 48 dias e obturao do canal com resina clorofrmio e guta percha. Aps o perodo de observao de 1 a 7 anos, apenas um dente foi perdido (5 anos), porm todos apresentavam reabsores de diferentes extenses e anquilose. Os autores concluram que mesmo aps muitas horas de perodo extra-alveolar, o elemento dental pode ser reimplantado e permanecer funcional por muitos anos, postergando a reabilitao com prtese. O efeito da remoo do coagulo do alvolo dental antes do reimplante foi estudado (ANDREASEN, 1980). Para tanto, o autor extraiu incisivos laterais mandibulares de macacos e manteve em soro fisiolgico por 60 minutos. Os alvolos dentais do lado direito tiveram o cogulo sanguneo removido antes do reimplante dental, enquanto que no lado esquerdo o reimplante foi realizado com o cogulo in situ. Anlises histomtricas aps oito semanas demonstraram diferenas significantes entre os dois grupos e, baseado nestes resultados, os autores sugerem o reimplante dental imediato sem qualquer tentativa de remoo do cogulo. A importncia do tratamento imediato das leses traumticas se deve ao fato de que com a avulso dental, rompido o ligamento periodontal e comprometido os nervos da regio apical, que por sua vez, aumenta a probabilidade de seqelas graves, principalmente devido degenerao do tecido pulpar e periodonto. Sendo assim, ao se realizar a interveno imediata, busca-se diminuir e at eliminar tais comprometimentos pelo tempo extra-alveolar, e a presena de microorganismos e suas toxinas nos tecidos dentais (LAGEMARQUES, 1998). O reimplante dental contra-indicado em casos de traumatismos em regies j irradiadas ou que apresentem leses periapicais extensas ou neoplasias, doenas periodontais, processos infecciosos alveolares, ausncia de lmina ssea vestibular ou lingual, dentes com coroa ou raiz fraturada (GROSSMAN, 1966; DE DEUS, 1986, GREGORI, 1996 e MARZOLA, 1997). Deve ser ressaltado, que esta deciso deve ser tomada pelo cirurgiodentista, o qual dever considerar a possibilidade de salvar o dente em cada caso,

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alm das condies psicolgicas dos pais e das crianas (MARZOLA, 1997 e 2005). A primeira pesquisa experimental a este respeito foi realizada (HUNTER, 1771), ao transplantar um canino para a crista de um galo. Em 1918, WILKINSON ao reimplantar dentes em macacos, concluiu que a membrana periodontal presente era fundamental para a refixao dental. Em seguida, outros estudos confirmam esta concluso (TILLEY, 1933; BODECKER, 1933 e LEFKOWITZ, 1935), afirmando que para o sucesso dessa teraputica, os dentes deveriam possuir a membrana periodontal, os condutos radiculados obturados e serem totalmente imobilizados. Ao estudar o reimplante em macacos (BUTCHER; VIDAIR, 1955), concluram a existncia de uma relao direta entre o sucesso do reimplante e a quantidade de membrana periodontal no dente e no alvolo. Em estudo com ratos (MARCANTONIO, 1966), verificou-se que a ausncia de vascularizao a principal causa da necrose pulpar, e que a reabsoro cementodentria dependia da presena de osteoclastos com ao dentinoclstica e, no da permanncia da membrana periodontal. Por o paciente procurar atendimento horas aps o acidente, nem sempre possvel a permanncia da membrana periodontal, existindo assim, dvidas sobre a remoo ou preservao do ligamento periodontal cementrio desvitalizado (GROSSMAN; SHIP, 1970). O efeito da injria poro cementria ou alveolar do ligamento periodontal na cicatrizao periodontal aps reimplante ou auto-transplante foi estudada (ANDREASEN, 1981). Sessenta e seis incisivos centrais maxilares de macacos foram reimplantados ou auto-transplantados aps um perodo extraalveolar de 18 minutos armazenado em soro fisiolgico ou 120 minutos com armazenamento em meio seco e a integridade do ligamento periodontal do alvolo ou da poro radicular do elemento dental mantida ou no. Foi notado que o fator mais importante para prevenir a reabsoro radicular a integridade e viabilidade do ligamento periodontal na superfcie radicular, alm do perodo extra-alveolar que tambm parece exercer alguma influncia. Sendo a presena do ligamento periodontal to necessria para a estabilizao e fixao normal do dente, evitando a reabsoro cementodentria, o fato de segurar o dente avulsionado pela raiz poderia danificar o ligamento periodontal (MARZOLA, 1988 e ANDREASEN, 1992). BJORVATN; MASSLER (1971) observaram uma reduo da reabsoro radicular, permitindo boa refixao epitelial e maior sobrevida da polpa, ao realizar aplicao local do fluoreto estanhoso a 1% durante cinco minutos antes do reimplante. Vrios mtodos tm sido testados, com o objetivo de preservar a vitalidade do ligamento periodontal dos dentes avulsionados, tais como, em meios de cultura (KRISTERSON; SODER; OTTESKOG, 1976 e ANDREASEN; REINHOLDT; RIIS, 1978). Ainda por meio do sepultamento do dente na submucosa bucal antes do reimplante (ANDREASEN, 1980), ou ainda pela preservao por congelamento (SCHWARTZ, ANDREASEN, 1983). Porm, foi constatado que tais procedimentos so de difcil utilizao, alm de no impedir a reabsoro radicular ou a anquilose aps o reimplante (MOURA; RULLI, 1986). ANDREASEN; KRISTERSON (1981) estudaram o efeito da desidratao do ligamento periodontal ou a sua remoo previamente ao

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reimplante dental. Os autores observaram que isto inicia uma rpida osteognese no alvolo estabelecendo uma anquilose. Foi, tambm, comparado microscopicamente em ratos, o tratamento da superfcie radicular com cido fosfrico a 50% ou cido associado soluo de hidrxido de clcio constatando que o uso de tal associao por 10 minutos sobre a superfcie radicular aumentava a ocorrncia de anquilose alvolodental (SAAD NETO et al., 1986). Ao analisar microscopicamente a importncia de remanescentes do ligamento periodontal em reimplantes dentais em ratos, concluram os autores que sua presena ou ausncia no era capaz de diminuir ou impedir a reabsoro radicular inflamatria, de superfcie e anquilose alvolo dental (OKAMOTO; HANADA; SAAD NETO, 1987). A preservao dos remanescentes do ligamento periodontal cementrio poderia induzir reabsoro radicular do tipo inflamatria de maneira mais intensa do que nos grupos em que foram removidos esses remanescentes. Os dentes de ratos com o conduto e superfcie radicular tratados com pasta e soluo saturada de hidrxido de clcio, apresentaram anquilose alvolo-dental aps remoo dos remanescentes do ligamento periodontal cementrio desvitalizados, intensa reabsoro radicular do tipo inflamatria. Posteriormente, reas de anquilose alvolo-dental, quando permanecem os remanescentes do ligamento periodontal cementrios desvitalizado. Sendo assim, a soluo saturada de hidrxido de clcio no ideal para o tratamento da superfcie radicular de dentes avulsionados sem e com remanescentes do ligamento periodontal cementrio desvitalizados. Entretanto, BERTOZ (1987) ao analisar microscopicamente dentes de ces com canal tratado com hidrxido de clcio, verificou que os dentes que sofreram remoo dos restos da membrana periodontal apresentaram menor incidncia de reabsoro e, presena de fibras periodontais sem orientao caracterstica. No estudo de FRANCISCONE; BRAMANTE; MONDELLI (1988), com controle ps-operatrio de trs anos em trs casos clnicos, observouse prognstico favorvel com o uso da soluo de atepeato de clcio (CaATP) a 0.4% com pH 3,4 como condicionador da raiz. Com a anlise histolgica da influncia da remoo da membrana periodontal, utilizando soluo de hipoclorito de sdio a 5% neutralizada pelo cido ctrico a 10% e, a conservao por 60 minutos em soro fisiolgico em dentes de ces reimplantados, aps a remoo da polpa e sua substituio por hidrxido de clcio. PERCINOTO et al., (1988), observaram que nos dentes tratados com hipoclorito de sdio ocorreu a reinsero de fibras periodontais, menor ocorrncia de anquilose e reabsoro do que no grupo de dentes tratados com soro fisiolgico. Dessa forma, concluram que a manuteno das fibras no cemento no essencial ao processo de reparao nos reimplantes dentais. Quando comparado o preenchimento do conduto radicular em incisivos reimplantados de ratos com soro fisiolgico e soluo antibitica (Rifocina M), observou-se que o antibitico superou o soro, ao favorecer a rpida proliferao de tecido conjuntivo e neoformao ssea na rea do ligamento periodontal, impedindo a reabsoro radicular inflamatria do 10 ao 60 dias, entretanto, no evitou a reabsoro da superfcie e anquilose alvolo-dental (SAAD NETO; SANTOS-PINTO; COLLI BOATO, 1991).

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Seguindo esta linha de pesquisa, SAAD NETO; SANTOSPINTO; HOLLAND et al., (1991) verificaram que a associao de antibiticos e corticosteride aps sua aplicao sobre a superfcie e canal radicular de incisivos de ratos extrados e reimplantados imediatamente favorecia a neoformao e deposio de matriz cementria, impedindo a reabsoro radicular inflamatria, porm no conseguia diminuir a reabsoro de superfcie e anquilose alvolodental. Ao comparar o grupo de ces cujos dentes reimplantados haviam sido tratados nas superfcies radiculares com soluo de hipoclorito de sdio a 2% e soluo de fluoreto de sdio a 2%, com o grupo sem tratamento, SONODA (1997) por meio de estudo histomorfolgico, observou que o tratamento reduziu, mas no eliminou a reabsoro radicular e anquilose. Em estudos experimentais de anlise histolgica em dentes de ratos, concluiu-se que a ausncia do curativo intracanal resultou em intensa reabsoro radicular quando comparado ao emprego de corticosteride e antibitico, sendo estes efetivos na reduo da reabsoro radicular, com melhores resultados quando em administrado na forma pastosa do que na lquida (SALINEIRO; OKAMOTO; ARANEGA, 1997). Deve-se considerar o tempo de permanncia do dente fora do alvolo e tambm o modo como este mantido durante o tempo extra-alveolar, pois estes fatores esto diretamente relacionados com o sucesso do reimplante (ANDREASEN; REINHOLDT; RIIS, 1978). Para a realizao do reimplante, o meio de conservao e transporte dos dentes deve garantir as melhores condies possveis para as clulas de o ligamento periodontal sobreviverem, alm de ser prontamente acessvel (BLOMLF; OTTESKOG, 1980). Um estudo comparativo com o objetivo de avaliar o efeito do armazenamento de dentes em leite e em saliva no ligamento periodontal foi realizado (BLOMLF; OTTESKOG, 1980). Os autores observaram que o leite superior a saliva como meio de armazenamento considerando o nmero de clulas viveis, tamanho celular e capacidade de cicatrizao de feridas experimentalmente produzidas. Os autores atribuem tais resultados a osmolaridade do leite. O efeito do perodo extra-alveolar e meio de armazenagem na cicatrizao pulpar e periodontal aps reimplante dental foi estudado por ANDREASEN (1981), ao utilizar incisivos laterais extrados de macacos e os manter fora do alvolo por 0, 18, 30, 60, 90 e 120 minutos. Os meios de armazenamento foram gua destilada, soro fisiolgico, saliva e meio seco. Observou-se maior reabsoro radicular relacionado ao maior o tempo extraalveolar que o elemento permaneceu e, ainda, que o soro fisiolgico e saliva oferecem boa proteo contra a reabsoro radicular durante este perodo, sendo os maiores ndices de reabsoro observados nos dentes que permaneceram em ambiente seco. J o uso de leite e saliva para a manuteno do dente avulsionado revelou timos resultados em estudos in vitro (BLOMLF; LINDSKOG; HEDSTROM et al., 1980; BLOMLF; OTTESKOG; HAMMARSTRM, 1981 e LINDSKOG; BLOMLF; HAMMARSTRM, 1983), bem como em estudos in vivo (BLOMLF, 1981 e 1983).

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BLOMLF et al., (1981) realizaram um estudo comparando, por meio do teste de vazamento H-uridina, o armazenamento de culturas de clulas do ligamento periodontal em leite, saliva, soro fisiolgico e gua destilada. Os autores observaram que o armazenamento em leite e em soro fisiolgico causaram menos vazamento de H-uridina. As medidas de osmolaridade mostraram que a saliva hipotnica, enquanto a osmolaridade do leite encontra-se dentro dos limites fisiolgicos. BLOMLF et al., (1983) avaliaram a significncia da preservao da umidade do ligamento periodontal durante o perodo extra-alveolar em dentes de macacos reimplantados. Foram colhidas culturas de clulas do ligamento periodontal de dentes de macacos e testada a viabilidade celular e recobrimento celular. Observaram que 70% das clulas eram viveis e 44% recobertas aps uma hora de acondicionamento em atmosfera mida, enquanto que no observaram praticamente nenhuma clula vivel ou recoberta em ambiente seco. Os dentes que haviam sido embalados em uma folha de plstico no mostraram reabsoro significativamente diferente daqueles que haviam sido reimplantados imediatamente, em contraste com os dentes mantidos secos por uma hora antes do reimplante, os quais mostraram reabsoro radicular extensa. Salientou-se que se o dente no puder ser reimplantado imediatamente, a preveno da evaporao dos fluidos teciduais do ligamento periodontal deve ser o principal objetivo. Reforando a afirmao de que a estocagem do dente avulsionado com leite melhor em relao gua, por meio do estudo histolgico em incisivos de ratos reimplantados aps armazenagem com leite pasteurizado, MOURA; RULLI, (1986), observaram melhores resultados com relao incidncia do restabelecimento da aderncia epitelial, da preservao da vitalidade do ligamento periodontal, da ocorrncia de anquilose alvolo-dental e reabsoro radicular. Os resultados mostraram tambm que o leite ainda mais efetivo em perodos longos de estocagem, apresentando 62,5% melhor resultado dos dentes estocados em gua. Seguindo o mesmo raciocnio, VELASCO BOHRQUEZ; SAAD NETO; NAGATA, (1995), observaram que os dentes mantidos em leite pasteurizado demonstraram maior vitalidade das clulas do ligamento periodontal aderidas ao cemento, enquanto que a clara e a gema do ovo desencadearam reas de inflamao no ligamento periodontal. SOARES et al., (2004) publicaram um artigo discutindo a utilidade da prpolis na odontologia. Os autores observaram, entre outras utilidades, que tal substancia uma possvel alternativa como agente antimicrobiano intracanal por haver excelente compatibilidade com os fibroblastos da polpa e do ligamento periodontal e, ainda por este motivo, tem sido considerada superior ao leite, soro e soluo salina balanceada de Hank como meio de armazenamento para dentes avulsionados. MARTIN; PILEGI (2004) utilizaram a prpolis como meio de armazenamento de dentes extrados durante o tempo extra-alveolar e observaram maior contagem de clulas do ligamento periodontal viveis quando comparados a dentes armazenados em leite, saliva, soro ou soluo de Hank. Os autores concluem que a prpolis um meio de armazenamento mais adequado em caso de avulso dental.

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Por serem incompletamente formados, os dentes jovens poderiam gerar dvidas quanto ao momento certo para a execuo do tratamento endodntico, porm a associao do pice aberto com uma boa conduta emergencial de atendimento poderia conduzir a um bom resultado sem que o tratamento endodntico fosse necessrio (LAGE-MARQUES, 1998). Estudos clnicos e exames radiogrficos em dentes reimplantados com raiz em formao continuam o seu desenvolvimento aps o procedimento (MARZOLA; CAMPANELLA, 1983) notando-se, geralmente, que a cmara pulpar torna-se parcialmente preenchida por tecido radiopaco, como tambm, se tem verificado em transplantes autgenos de germes dentais (HOLLAND, 1956; THOMA, 1956; WILLIAMSON, 1965; DE DEUS, 1986; MARZOLA, 1988; ALVES, 1997; BARBEIRO; MARCANTONIO; RAMIRO, 1997 e MARZOLA, 2005). Corroborando com o estudo anterior (MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985), observaram por meio de estudos clnicos e radiogrficos realizados periodicamente em 09 anos, em dois dentes permanentes com rizognese incompleta, implantados e fixados por um perodo de trs meses, total restabelecimento das funes fisiolgicas e nenhum sinal de anquilose e reabsoro inflamatria externa. Com relao ao tipo de conteno do dente reimplantado, ANDREASEN (1980) e MARZOLA (1988), sugeriram o uso de resina fotopolimerizvel e ataque cido ou com fio de nilon, utilizando no mnimo, um dente sadio de cada lado para qualquer tipo de conteno. Ainda a este respeito, autores afirmaram que o uso de amarrias do tipo Essig, de Erich, ou por meio de arcos metlicos, podem proporcionar uma estabilizao rgida, assim como irritao gengival, desconforto ao paciente, esttica desfavorvel e, a possvel extruso do dente no momento da toro do fio de ao (MACKO; KASMIERSKI, 1977; NEAVERTH; GOERIG, 1980 e SCHEIN; ISOLAN, 1997). Ao analisar o efeito da esplintagem e fixao do dente reimplantado sobre a polpa e o periodonto, foi verificado que a conteno auxiliar deve ser feita com fio de ao 3-0, fio de nylon ou com resina composta fotopolimerizvel, sendo o tempo necessrio para o reparo sseo parcial do alvolo, uma amarria interdental de aproximadamente 30 dias (KRISTERSON; ANDREASEN, 1983; ALVES, 1997 e MARZOLA, 1997). KRISTERSON; ANDREASEN (1983) avaliaram o efeito da esplintagem na cicatrizao pulpar e periodontal de dentes de macacos autotransplantados com pice completo e incompleto. Os autores observaram reabsoro radicular e necrose pulpar aumentada nos dentes esplintados em relao aos no esplintados. Assim, os autores concluram que a esplintagem no favorece a cicatrizao pulpar e periodontal em auto-transplante. As contenes rgidas quando utilizadas por um tempo prolongado, resultam em fibras paralelas ao longo do eixo do dente e em anquilose, buscandose ento, o esplinte funcional ou fisiolgico. Enquanto que em dentes sujeitos a movimentos fisiolgicos durante o perodo de cicatrizao, as fibras do ligamento periodontal regeneram-se de forma funcional (ANDREASEN, 1993).

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No reimplante de dentes avulsionados, o correto uso de tcnicas de estabilizao do dente imprescindvel, pois previne maiores danos polpa e ao ligamento periodontal (SCHEIN; ISOLAN, 1997). CAMP (1983) juntamente a um comit formado por professores, pesquisadores e clnicos, todos com autoridade reconhecida no campo de trauma dental, sugere um guia para o tratamento de avulso dental. Sendo assim, a orientao clnica, segundo SENES (2001), para um reimplante imediato, ou seja, dente com perodo extra-alveolar inferior a 02 horas a seguinte: 1. verificar se a pessoas leigas j realizou o reimplante e, se este est correto. 2. colocar o dente mergulhado em soro fisiolgico, caso o reimplante no tenha sido realizado (ANDREASEN, 1994). 3. realizar exame clnico e radiogrfico da regio a fim de detectar objetos estranhos. Quando necessrio, utilizar anestesia. 4. limpar o alvolo, de preferncia por meio de irrigao com soro fisiolgico, no sendo fator importante a remoo ou no do cogulo. No utilizar ar comprimido (ANDREASEN, 1980 e MARZOLA, 1988). 5. retirar o dente do soro fisiolgico, segurando-o pela coroa com gaze e, irrig-lo com soro fisiolgico profusamente. No se deve rasp-lo. 6. reimplantar o dente em seu alvolo firmemente, porm de forma suave (ANDREASEN, 1994). 7. conferir a ocluso dental. 8. comprimir as tbuas sseas de maneira cuidadosa e suave, no caso destas terem sido afastadas ou fraturadas pela expulso do dente. 9. fixar o dente com resina composta fotopolimerizvel e condicionamento cido, de preferncia, utilizando no mnimo, um dente sadio de cada lado para a conteno (ANDREASEN, 1980 e MARZOLA, 1988). 10. deixar livres para higienizao a gengiva, as papilas e as superfcies prximas. 11. conferir novamente a ocluso, realizar uma tomada radiogrfica e planejar controles futuros. 12. orientar o paciente no que diz respeito a higiene, com controle de placa bacteriana e, a importncia da mastigao cautelosa de alimentos pastosos. 13. prescrever antibioticoterapia sistmica, mediao antitetnica e analgsica, e eventualmente fazer uso de antiinflamatrios (HAMMARSTRN, 1986). O tratamento endodntico realizados em dentes com rizognese completa, dias aps a reimplantao e remoo da conteno, deve obedecer a tais orientaes (SENES, 2001): 1. realizar o tratamento endodntico dentro da segunda semana ps-reimplante, dentro do prazo de 7 a 14 dias, com aplicao de hidrxido de clcio em veculo hidrossolvel aquoso (HAMMARSTRN, 1986). 2. remover a conteno e realizar radiografia controle nesta mesma sesso. Porm em casos de fratura do osso alveolar, manter a conteno por um ms.

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3. Aps uma semana da primeira aplicao de pasta aquosa de hidrxido de clcio, renov-lo com veculo hidrossolvel viscoso de liberao inica mais lenta, como o propilenoglicol (BRAMANTE et al., 1986). 4. repetir as trocas do medicamento a cada trs meses e realizao de radiografias por um perodo de um ano. A AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS (1983) recomendou que o acompanhamento do caso fosse realizado por 24 meses. 5. o caso poder ser considerado bem sucedido, se a reabsoro estiver retida ou no existir em um ano. Ento, a obturao com guta-percha dever ser realizada. 6. controlar anualmente o caso por meio de exames clnicos e radiografias. Nos casos de dentes com rizognese incompleta, se o reimplante for realizado na primeira hora aps a avulso e a armazenagem for adequada, deve-se aguardar a revascularizao pulpar. Nas primeiras semanas a resposta ao teste de vitalidade pulpar inexistente, ocorrendo uma resposta positiva aps seis ou sete meses do reimplante. O canal deve ser tratado com hidrxido de clcio quando observado sinal de sintomatologia periapical (SHARMA; DUGGAL, 1994). Caso o dente tenha permanecido desidratado por mais de duas horas, ou acondicionado em ambientes no fisiolgicos, as orientaes a se seguir so (SENES, 2001): 1. preparar o canal convencionalmente fora do alvolo (ANDREASEN, 1981). 2. remover completamente o ligamento periodontal com bisturi. 3. mergulhar o dente por 20 minutos em soluo de fluoreto de sdio a 2,4%, pH 5,5 (AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1983). 4. retirar o dente da soluo, sec-lo e obturar o canal com pasta de hidrxido de clcio, a fim de prevenir a reabsoro inflamatria passvel de ocorrer neste tipo de manobra. Porm, se diagnosticada uma anquilose, deve-se proceder obturao convencional com guta-percha e cemento (ANDREASEN, 1981 e 1994). 5. remover o cogulo do alvolo com curetas, devendo o alvolo ser lavado com soro fisiolgico, e o paciente anestesiado. 6. reimplantar o dente, realizar conteno e radiografias, de acordo com o descrito para implantes imediatos. 7. remover a conteno em seis semanas. Em casos de grande contaminao, de dente com polpa necrtica e elemento que j possua canal radicular obturado, deve-se esterilizar o dente a ser reimplantado em autoclave (DE DEUS, 1986). Vacina antitetnica recomendada nos casos de dente contaminado pelo solo e/ou quando a ltima vacina foi administrada a mais de 05 anos (INGLE, 1989).

MATERIAL E MTODOS
Este estudo consistiu da realizao de uma pesquisa de campo dirigida a cirurgies-dentistas, com escola de formao em Odontologia, tempo de

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graduao e de especializao e gnero variados. A amostra foi formada aleatoriamente por odontlogos formados. A pesquisa com os cirurgies-dentistas procedeu-se atravs de contatos pessoais, momento em que foi questionado, por meio de testes de mltipla escolha, os conhecimentos de socorro imediato ao trauma decorrente de avulso dental, alm do atendimento tcnico odontolgico posterior ao mesmo (Figs 1 e 2). A amostra entrevistada consistiu de moradores da regio de Bauru e de cidades dos estados de So Paulo. Cabe ressaltar que tal questionrio foi respondido sem consulta cientfica, sendo assegurado aos entrevistados o sigilo das respostas obtidas, e que foi obtido o consentimento prvio de todos os participantes. Durante o preenchimento da pesquisa no foram fornecidas mais informaes a respeito da maneira de procedimento que pudesse alterar os dados obtidos, entretanto depois de finalizada a pesquisa, foram explicadas as respostas corretas aos entrevistados, promovendo a educao sobre o reimplante. Os resultados dos questionrios foram expressos pela freqncia de distribuies e computados em porcentagens, demonstrados em tabelas e grficos e foi realizada a anlise estatstica em porcentagem das respostas corretas, para generalizar os resultados obtidos na amostra.

RESULTADOS

Os dados obtidos atravs dos questionrios empregados nesta pesquisa de campo foram apurados e apresentados em tabelas e grficos. O questionrio foi respondido por 196 cirurgies-dentistas de ambos os gneros, com graduao em diferentes escolas de formao odontolgicas, com diferentes especialidades odontolgicas, como se v na tabela de caractersticas demogrficas (Tabelas 1, 2, 3, 4).

Tabela 1 Informaes demogrficas dos participantes quanto ao gnero e tempo de formado.

Informaes demogrficas Gnero Masculino Feminino No responderam Total Tempo de formado At 05 anos De 05 a 10 anos Mais de 10 anos No responderam Total

N 96 98 02 196 125 30 40 1 196

% 49,48 50,52 01,04 100 64,10 15,38 20,51 00,51 100

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Pesquisa de Campo Gnero: ( )masculino

Ficha n: ____________ ( )feminino

Escola de formao em Odontologia: Tempo de formado: ) mais de 10 anos ( ) at 05 anos ( ) de 05 a 10 anos (

Especialidade: ( )sim ( ) no Qual? quanto tempo?

Supondo que um paciente sofra uma queda acidental na rua, em casa ou na escola e ocorra a avulso do ICS direito permanente e voc estiver no local do acidente, responda as seguintes questes: 1) No caso de o dente ainda estar na boca da criana, embora fora do seu alvolo, qual a sua atitude? a) ( )tiraria o dente de dentro da boca b) ( )deixaria o dente dentro da boca c) ( )colocaria o dente de volta ao seu lugar 2) Supondo que o dente tenha cado no cho, o que voc faria? a) ( )pegaria o dente b) ( )no pegaria o dente 3) Caso voc pegue o dente, como voc o seguraria? a) ( )pela raiz b) ( )pela coroa c) ( )em qualquer posio 4) Caso voc pegue o dente, o que voc faria? a) ( )no limparia b) ( )limparia com gua ou algum lquido c) ( )limparia com um pano ou papel 5) Como voc levaria o dente? a) ( )embrulhado em algum material seco b) ( )embrulhado e embebido em algum lquido c) ( )imerso em algum lquido d) ( )acondicionado em gelo e) ( )outros. f) Especifique 6) Caso voc coloque em algum lquido qual seria a soluo? a) ( )gua d) ( )saliva b) ( )leite e) ( )lcool c) ( )soro fisiolgico f) ( ) d) outros._______

Fig. 1 Ficha de pesquisa Parte A.

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Supondo agora que este paciente fosse levado ao consultrio para o atendimento odontolgico de urgncia, responda as questes: 1) Quanto ao alvolo do dente avulsionado, voc: a ( )no limparia b ( )limparia e irrigaria com soro fisiolgico c ( )limparia e secaria com ar comprimido da seringa d ( )faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato e ( )outros. Especifique 2) O que voc faria com o dente avulsionado, tendo menos de 02 horas de trauma: a ( )recolocaria o dente no alvolo sem tratamento endodntico prvio ao reimplante b ( )no recolocaria o dente em seu alvolo c ( )trataria endodnticamente antes de reimplantar d ( )outros. Especifique 3) Caso voc fizesse o reimplante, antes voc: a ( )irrigaria o dente com soro fisiolgico em forte jato b ( )irrigaria o dente suavemente com soro fisiolgico c ( )rasparia a raiz e irrigaria com soro d ( )somente rasparia a raiz para remover o ligamento periodontal e impurezas e ( )outros. Especifique 4) Caso voc fizesse o reimplante antes voc irrigaria o dente com qual ou quais solues abaixo: a ( )leite d ( ) gua oxigenada b ( )soro fisiolgico e ( ) sol.de fluoreto de sdio c ( )lcool f ( ) outros. Especifique 5) No caso de reimplantar voc: a ( )no faria conteno b ( )faria conteno com resina fotopolimerizvel c ( )faria conteno com com fio de ao rgido d ( )faria conteno com fios maleveis e ( )outros. Especifique 6) O que voc faria com o dente avulsionado, tendo mais de 02 horas de trauma: a ( )outros. Especifique b ( )recolocaria o dente no alvolo sem tratamento endodntico prvio ao reimplante c ( )no recolocaria o dente em seu alvolo d ( )trataria endodnticamente antes de reimplantar 7) Caso faa o tratamento endodntico prvio ao reimplante, qual material voc usaria: a ( )pasta de Hidrxio de Clcio b ( )cones de prata c ( )cones de guta percha Endomethasone d ( )outros. Especifique

Fig. 2 Ficha de pesquisa Parte B.

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Tabela 2 Informaes demogrficas dos participantes quanto escola de formao odontolgica.

Escola de formao USP-Bauru USC UNIP-Bauru UNESP-Araraquara UNIMEP-Lins USP-Ribeiro Preto UNESP-Araatuba USO-So Paulo UNIVALE UMC Universidade Braz Cuba USP-So Paulo UMINAR Universidade de Uberaba EFOA - Minas Gerais Universidade de Taubat UNISANTA UNIP-So Paulo Metodista UNICID UNIVAP UNIC-Cuiab FOP-Piracicaba Faculdade de Odontologia de Barretos UNIFENAS Universidade Federal do Amazonas UNIMEP PUC UNIOESTE-Paran Universidade Federal de Pernambuco Universidade Federal do Piau UNIMES UFCICE Santa Ceclia dos Bandeirantes-Santos FOTM UNAERP Faculdade de odontologia de Friburgo UNISA UEM UFAM UNACRP UNOESTE-Presidente Prudente UFRJ UNICAMP OSEC UFG PUCC-CPS UNESP-So Jos dos Campos UNICASTELO UMC UNIPAR UFBA Universidade So Francisco

N 36 24 11 08 08 07 07 04 03 03 03 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01

% 18,37 12,24 5,61 4,08 4,08 3,57 3,57 2,04 1,53 1,53 1,53 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 1,02 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51

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UFES CESUPA Faculdades Integradas de Uberaba PUC-Paran UFMG UFBP UFP Universidade Autnoma Del Paraguai Universidade Estadual de Ponta Grossa Faculdade Odontolgica do Tringulo Mineiro UNOESTE No respondeu Total

01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 08 196

0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 0,51 4,08 100

Tabela 3 Informaes demogrficas dos participantes quanto especializao odontolgica.

Especialidade Sim No No responderam Total

N 26 67 102 563

% 13,33 34,36 52,31 100

Tabela 4 Informaes demogrficas dos participantes quanto especialidades.

Especialidade CTBMF Ondontopediatria Prtese Dentria Endodontia Periodontia Ortodontia Estomatologia Dentstica Patologia Radiologia Implante Materiais Dentrios Sade Pblica No responderam ou no possuem especializao Total

N 24 20 15 11 09 06 04 03 03 02 01 01 01 96 196

% 12,24 10,20 7,65 5,61 4,59 306 2,04 1,53 1,53 1,02 0,51 0,51 0,51 48,97 100

Para a primeira parte da pesquisa com o grupo, relatou-se um caso de avulso dental do incisivo central superior e a hiptese do cirurgio-dentista estar presente no local do acidente, para que este respondesse as questes referentes a possveis atitudes a serem tomadas frente ao trauma.

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Na questo 01, ocorreu a avulso, porm o dente permanecia dentro da boca da criana. Levantou-se que 79,08% realizariam o reimplante imediato, 18,88% deixariam o dente dentro da boca e 2,04% tirariam o dente de dentro da boca (Tabela 5 e Grfico 1). Na questo 02, encontrou-se que 98,98% dos cirurgies-dentistas pegariam o dente avulsionado caso este casse no cho, 0,51% no o pegaria o dente, e a mesma porcentagem, 0,51%, no respondeu questo (Tabela 6 e Grfico 2). Na questo 03, referente a qual maneira correta de segurar o dente, encontrou-se que 98,47% dos cirurgies-dentistas segurariam o dente avulsionado pela coroa, 1,02% pela raiz e, 0,51% em qualquer posio (Tabela 7 e Grfico 3).

Tabela 5 Distribuio das respostas da questo um:

No caso de o dente estar na boca da criana, embora fora de seu alvolo, qual a sua atitude?

Respostas Tiraria o dente de dentro da boca Deixaria o dente dentro da boca Colocaria o dente de volta ao seu lugar No responderam Total

N 4 37 155 0 196

% 2,04 18,88 79,08 00,00 100,00

Grfico 1 - Distribuio das respostas da questo um:

2,04%

18,88%

tiraria o dente de dentro da boca

79,08%

deixaria o dente dentro da boca colocaria o dente de volta a seu lugar

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Tabela 6 Distribuio das respostas da questo dois:

Supondo que o dente tenha cado no cho, o que voc faria?

Respostas Pegaria o dente No pegaria o dente No responderam Total Grfico 2 - Distribuio das respostas da questo dois:
0,51% 0,51% pegaria o dente no pegaria o dente no responderam 98,98%

N 194 1 1 196

% 98,98 0,51 0,51 100,00

Tabela 7 - Distribuio das respostas da questo trs:

Caso voc pegue o dente, como voc o seguraria?

Respostas Pela raiz Pela coroa Em qualquer posio Total Grfico 3 - Distribuio das respostas da questo trs: N 2 193 1 196 % 1,02 98,47 0,51 100,00

0,51%

1,02%

pela raiz pela coroa em qualquer posio

98,47%

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Na questo 04, que questiona o que o cirurgio-dentista faria caso pegasse o dente, observa-se que 76,53% dos cirurgies-dentistas limpariam o dente com gua ou algum lquido, 21,94% no limpariam o dente, 1,02% limpariam com um pano ou papel e, 0,51% no responderam (Tabela 8, Grfico 4).
Tabela 8 - Distribuio das respostas da questo quatro:

Caso voc pegue o dente, o que voc faria?

Respostas No limparia Limparia com gua ou algum lquido Limparia com um pano ou papel No responderam Total Grfico 4 - Distribuio das respostas da questo quatro: N 43 150 2 1 196 % 21,94 76,53 1,02 0,51 100,00

0,51% 1,02%

21,94%

no limparia limparia com gua ou algum lquido limparia com um pano ou papel no responderam

76,53%

Na questo 05, perguntou-se o meio de transporte do dente avulsionado, encontrando-se que 76,02% o colocariam em algum recipiente imerso em lquidos, 13,27% o acondicionariam em gelo, 6,63% embrulhariam e levariam o dente embebido em algum lquido, enquanto que 1,02% embrulhariam em algum material seco. Sendo assim, 82,65% dos entrevistados fariam o transporte talvez adequado imerso em algum lquido (Tabela 9 e Grfico 5).

Tabela 9 - Distribuio das respostas da questo cinco:

Como voc levaria o dente?

Respostas Embrulhado em algum material seco Embrulhado e embebido em algum lquido Dentro de um recipiente e imerso em algum lquido Acondicionado em gelo No responderam Total N 2 13 149 26 6 196 % 1,02 6,63 76,02 13,27 3,06 100,00

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Grfico 5 - Distribuio das respostas da questo cinco:

13,27%

3,06% 1,02%

6,63%

embrulhado em algum material seco embrulhado e embebido em algum lquido dentro de um recipiente e imerso em algum lquido acondicionado em gelo

76,02%

no responderam

No item 06, foi questionada a soluo usada como meio de transporte, encontrando-se que 40,31% utilizariam o leite, 30,10% o soro fisiolgico, 18,37% a saliva, 5,61% utilizariam gua, 4,59% outros, e 1,02% o lcool. Sendo assim, 88,78% utilizariam meio lquido adequado para o transporte do dente avulsionado (Tabela 10 e Grfico 6).
Tabela 10 - Distribuio das respostas da questo seis:

Caso voc coloque em algum lquido qual seria a soluo?

Respostas gua Leite Soro fisiolgico Saliva lcool lcool Total Grfico 6 - Distribuio das respostas da questo seis: N 11 79 59 36 2 2 196 % 5,61 40,31 30,10 18,37 1,02 1,02 100,00

18,37%

1,02%

4,59%

5,61%

gua leite soro fisiolgico

30,10%

saliva lcool
40,31%

outros

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A segunda parte da pesquisa questionou o conhecimento cientfico sobre o reimplante dentrio dos cirurgies-dentistas entrevistados, supondo a esses que a criana traumatizada fosse levada ao consultrio para o atendimento odontolgico de urgncia da avulso dentria, sendo obtidos os resultados demonstrados a seguir. Quanto ao cuidado do alvolo do dente avulsionado (questo 01) 78,06% irrigariam com soro fisiolgico, 10,71% no limparia, 3,57% limparia e secaria com ar comprimido da seringa, 6,12% faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato, e 1,53% responderam outros mtodos (Tabela 11, Grfico 7).
Tabela 11 - Distribuio das respostas da questo um:

Quanto ao alvolo do dente avulsionado o que voc faria?

Respostas No limparia Limparia e irrigaria com soro fisiolgico Limparia e secaria com ar comprimido da seringa Faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato Outros Total Grfico 7 - Distribuio das respostas da questo um: N 21 153 7 12 3 196 % 10,71 78,06 3,57 6,12 1,53 100,00

no limparia

3,57%

6,12% 1,53%

10,71%
limparia e irrigaria com soro fisiolgico limparia e secaria com ar comprimido da seringa faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato outros

78,06%

Com relao ao que fariam com o dente avulsionado tendo menos de duas horas de trauma (questo 02), 92,35% recolocariam o dente avulsionado em seu alvolo sem tratamento endodntico prvio ao reimplante, 6,12% tratariam endodnticamente antes de reimplantar, 0,51% no recolocariam o dente em seu alvolo, e 1,02% ou responderam outros, ou no responderam (Tabela 12, Grfico 8). Para a execuo do reimplante, questionada no item 03, 88,78% irrigaria o dente suavemente com soro fisiolgico, 5,10% o irrigariam com soro fisiolgico com forte jato, 3,57% raspariam a raiz e irrigariam com soro, 0,51% somente raspariam a raiz para removerem o ligamento periodontal e suas impurezas e, 2,04% ou responderam outros ou no responderam (Tabela 13, Grfico 9).

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Tabela 12 - Distribuio das respostas da questo dois:

O que voc faria com o dente avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma?

Respostas N % Recolocaria o dente em seu alvolo sem tratamento endodntico prvio ao reimplante 181 92,35 No recolocaria o dente em seu alvolo 1 0,51 Trataria endodnticamente antes de reimplantar 12 6,12 Outros 1 0,51 No responderam 1 0,51 _______________________________________________________________________ Total 196 100,00

Grfico 8 - Distribuio das respostas da questo dois:

0,51% 6,12% 0,51%

0,51%

Recolocaria o dente sem tratam ento prvio

No recolocaria o dente em seu alvolo
Trataria endodnticam ente antes de reim plantar
Outros

92,35%
No responderam

Tabela 13 - Distribuio das respostas da questo trs:

Caso voc fizesse o reimplante, antes voc?

Respostas N % Irrigaria o dente com soro fisiolgico com forte jato 10 5,10 Irrigaria o dente suavemente como soro fisiolgico 174 88,78 Rasparia a raiz e irrigaria com soro 7 3,57 Somente rasparia a raiz para remover o ligamento periodontal e suas impurezas 1 0,51 Outros 2 1,02 No responderam 2 1,02 _______________________________________________________________________________ Total 196 100,00

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Grfico 9 - Distribuio das respostas da questo trs:

3,57%

0,51%

1,02%

irrifaria com soro fisiolgico em forte jato

1,02%

5,10%

irrigaria suavemente com soro fisiolgico rasparia a raiz e irrigaria com soro somente rasparia a raiz outros

88,78%

no responderam

Com relao a qual soluo o cirurgio-dentista irrigaria o reimplante, caso o fizesse (questo 04), observou-se que 7,14% utilizaria leite, 85,71% soro fisiolgico, 1,02% lcool, 2,04% gua oxigenada, 1,02% soluo de fluoreto de sdio, e 3,06% no responderam (Tabela 14, Grfico 10). Na questo 05, observou-se que no caso do reimplante, 47,45% fariam a conteno com fios maleveis, 26,02% realizariam a conteno com resina fotopolomerizvel, 17,86% fariam a conteno com ao rgido, 1,02% no fariam a conteno, 5,10% responderam outros, e 2,55% no responderam (Tabela 15, Grfico 11).

Tabela 14 - Distribuio das respostas da questo quatro:

Caso voc fizesse o reimplante antes voc irrigaria com qual ou quais solues abaixo?

Respostas Leite Soro fisiolgico lcool gua oxigenada Soluo de fluoreto de sdio No responderam Total

N 14 168 2 4 2 6 196

% 7,14 85,71 1,02 2,04 1,02 3,06 100,00

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Grfico 10 - Distribuio das respostas da questo quatro:

1,02%

2,04%

1,02% 3,06% 7,14%

leite
soro fisiolgico

lcool gua oxigenada sol. Fluoreto de sdio no responderam

85,71%

Tabela 15 - Distribuio das respostas da questo cinco:

No caso de reimplante voc?

Respostas No faria a conteno Faria a conteno com resina fotopolomerizvel Faria a conteno com ao rgido Faria a conteno com fios maleveis Outros No responderam Total N 2 51 35 93 10 5 196 % 1,02 26,02 17,86 47,45 5,10 2,55 100,00

Grfico 11 - Distribuio das respostas da questo cinco:

5,10%

2,55%

1,02%

26,02%

no faria conteno faria conteno com resina fotopolimerizvel faria conteno com fio de ao rgido faraia conteno com fios maleveis outros

47,45%

17,86%

no responderam

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Na questo 06, quando perguntado o que faria com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma, 58,67% tratariam endodnticamente antes de reimplantar, 32,14% dos entrevistados recolocariam o dente no alvolo, 7,65% no o recolocariam em seu alvolo, 1,02% responderam outros e 0,51% no responderam (Tabela 16, Grfico 12). Quando questionado qual matria utilizaria caso o tratamento endodntico fosse realizado (questo 07), 62,24% responderam pasta de Hidrxio de Clcio, 25,51% cones de guta-percha e Endomethasone, 7,65% outros, 3,57% no responderam e, 1,02% cones de prata (Tabela 17, Grfico 13).

Tabela 16 - Distribuio das respostas da questo seis:

O que voc faria com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma?

Respostas Recolocaria o dente no alvolo sem tratamento endodntico prvio ao reimplante No recolocaria o dente em seu alvolo Trataria endodnticamente antes de reimplantar Outros No responderam Total

N 63 15 115 2 1 196

% 32,14 7,65 58,67 1,02 0,51 100,00

Grfico 12 - Distribuio das respostas da questo seis:

1,02%

0,51%

32,14%

recolocaria no alvolo sem tratamento endodntico prvio ao reimplante no recolocaria em seu alvolo trataria endodnticamente antes de reimplantar outros

58,67%

7,65%
no responderam

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Tabela 17 - Distribuio das respostas da questo sete:

Caso faa o tratamento endodntico prvio ao reimplante, qual matria voc usaria?

Respostas Pasta de Hidrxio de Clcio Cones de prata Cones de guta-percha e Endomethasone Outros No responderam Total

N 122 2 50 15 7 196

% 62,24 1,02 25,51 7,65 3,57 100,00

Grfico 13 - Distribuio das respostas da questo sete:

25,51% 7,65%

3,57%

pasta de hidrxio de clcio cones de prata cones de guta percha e endomethasone outros no responderam

1,02%

62,24%

Para a avaliao das respostas corretas obtidas nesta pesquisa, foi efetuada anlise estatstica com porcentagem das respostas corretas, proporcionando um panorama do conhecimento cientfico do cirurgio-dentista sobre o reimplante dentrio (Tabela 18, Grfico 14).

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Tabela 18 Porcentagem das respostas corretas para o grupo de cirurgies-dentistas estudados. Questes 1A. Atitude frente avulso dental 2A. Ato de pegar o dente cado no cho 3A. Como segurar o dente? 4A. O que fazer com o dente? 5A. Como levar o dente? 6A. Qual a soluo adequada de transporte? 1B. O que fazer com o dente? 2B. O que fazer com o dente avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma? 3B. O que fazer antes do reimplante? 4B. Qual soluo seria usada para irrigar o dente antes do reimplante? 5B. Qual o tipo de conteno a ser realizada? 6B. O que fazer com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma? 7B. Qual material usado para o tratamento endodntico prvio ao reimplante? Respostas Corretas Reimplantar o dente. Pegar o dente. Pela coroa. Limpar com gua ou algum lquido. Imerso em algum lquido. Leite, soro ou saliva. Limpar e irrigar com soro fisiolgico Recolocaria o dente no alvolo sem tratamento endodntico prvio ao implante. Irrigar o dente suavemente com soro fisiolgico. Soro fisiolgico e sol. de fluoreto de sdio. Conteno com resina fotopolomerizvel. Tratar endodnticamente reimplantar. Pasta de hidrxio de clcio. antes de No 155 194 193 150 149 147 153 181 174 172 51 115 % 79,08 98,98 98,47 76,53 76,02 88,78 78,06 92,35 88,78 87,74 26,02 58,67

122

62,24

Grfico 14 - Distribuio das respostas das respostas corretas:

100 80 60 40 20 0 1A 2A 3A 4A 5A 6A 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B

1A. Atitude frente avulso dental 2A. Ato de pegar o dente cado no no 3A. Como segurar o dente? 4A. O que fazer com o dente? 5A. Como levar o dente? 6A. Qual a soluo adequada de transporte? 1B. O que fazer com o dente? 2B. O que fazer com o dente avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma? 3B. O que fazer antes do reimplante? 4B. Qual soluo seria usada para irrigar o dente antes do reimplante? 5B. Qual o tipo de conteno a ser realizada? 6B. O que fazer com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma? 7B. Qual material usado para o tratamento endodntico prvio ao reimplante?

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DISCUSSO
Neste estudo levantou-se a hiptese do cirurgio-dentista estar presente no local do acidente, sendo ento questionado a tais profissionais atitudes primrias de socorro aos pacientes vtimas de avulso dental (parte A), bem como os conhecimentos cientficos a respeito do reimplante dentrio, caso a criana traumatizada fosse levada ao consultrio para atendimento odontolgico de urgncia da avulso dental (parte B). Os cirurgies dentistas devem orientar a populao leiga sobre a maneira de salvar um dente aps o paciente sofrer uma avulso dental num acidente, por meio de cartilhas, cartazes ou palestras que aborde a correta maneira de segurar o dente, a importncia de o dente ficar o menor tempo possvel fora de seu alvolo, o meio lquido adequado para seu transporte e limpeza (ANDREASEN; BORUM; JACOBSEN, 1995; HAMILTOM; HILL; MACKIE, 1997; MARZOLA, 1997 e SAE-LIM; CHULALUC; LIM, 1999), visando o melhor prognstico para o reimplante dental imediato. Este trabalho se justifica pelo fato do cirurgio-dentista ser o agente formador da educao e conscincia da populao leiga com respeito a esse assunto. Dessa forma, este profissional deve possuir os conhecimentos cientficos adequados e necessrios de modo a possibilitar um atendimento rpido e eficiente, uma vez que o tempo que o dente permanece fora da boca um fator preponderante para a ocorrncia de reabsores externas. Porm encontrou-se que, quando possvel, 79,08% dos entrevistados fariam o reimplante imediato, j 98,98% pegaria o dente caso este casse no cho aps a avulso dental. Com relao maneira de segurar o dente, 98,47% o faria pela coroa, 76,53% o limpariam com gua ou algum lquido e 76,02 transportariam o dente imerso em leito, soro fisiolgico ou saliva. Estes resultados esto em consonncia aos observados em estudo realizado no Reino Unido (HAMILTON; HILL; HOLLOWAY, 1997), no qual 94% dos entrevistados sabiam que a melhor forma de armazenagem do dente avulsionado imerso no leite, apenas 46% afirmaram que a melhor conduta era lav-lo com soro fisiolgico, e 19% no sabiam por quanto tempo o dente avulsionado poderia ficar fora da boca. Sendo assim, os autores concluram que os profissionais dentistas no possuem conhecimento tcnico adequado para o tratamento do trauma dental, fato tambm observado no presente estudo. Com resultados semelhantes, SENES (2001) observou que apenas 67% dos entrevistados fariam o reimplante imediato quando possvel, 97% pegariam o dentes caso este fossem encontrado no cho, 79% o segurariam pela coroa e, 79% o limpariam com gua ou outro lquido. intrigante o fato de apenas 79,08% dos entrevistados ter afirmado fazer o reimplante imediato, quando na literatura encontramos diversos estudos mostrando bons resultados desta teraputica (ANDREASEN; HJORTINGHANSEN, 1966; BARRY. 1983 e HEIMDAHL et al., 1983). O transporte adequado em soluo foi relatado por apenas 76,02% dos cirurgies-dentistas, tendo 40,31% optado pelo leite, 30,10% pelo soro fisiolgico e 18,37% pela saliva como meio lquido de manuteno do dente avulsionado. SENES (2001) encontrou resultados semelhantes, ao observar que 46% dos entrevistados utilizariam o leite como meio lquido de manuteno do

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dente, 31% o soro fisiolgico e 18% a saliva. Ao comparar o estudo de HAMILTON; HILL; HOLLOWAY (1997) no qual 94% dos entrevistados optaram pelo leite como soluo de imerso do dente avulsionado, fica ressaltada a falta de conhecimento tcnico adequado dos indivduos entrevistados no presente estudo. Com relao ao alvolo do dente avulsionado, observou-se que 78,06% limpariam e irrigariam o alvolo com soro fisiolgico, enquanto que 10,71% no o limpariam, 6,12% fariam a curetagem e o lavariam com soro fisiolgico sob forte jato e, 3,57% o limpariam e o secariam com ar comprimido da seringa tendo-se afirmado que a remoo do cogulo no fator importante para o sucesso do reimplante dental (ANDREASEN, 1980 e MARZOLA, 1988, 1997 e 2005). Tendo a avulso dental ocorrido em um perodo inferior a 2 horas, encontrou-se que 92,35% fariam o reimplante sem tratamento endodntico prvio, porm 6,12% tratariam o conduto radicular antes de reimplantar e 0,51% no recolocariam o dente em seu alvolo, contrariando algumas orientaes (HAMMARSTRM, 1986 e MARZOLA, 1997 e 2005), para que se fizesse o reimplante imediato sem tratamento endodntico prvio, devendo este ser realizado em 07 a 14 dias aps reimplante. ANDREASEN (1994) recomenda deixar o dente mergulhado em soro fisiolgico enquanto o exame clnico e radiogrfico da regio realizado para detectar corpos estranhos. Em seguida, o dente deve ser retirado do soro fisiolgico, sendo apreendido com gaze pela coroa e, irrigado profusamente pelo soro, devendo em hiptese alguma ser raspado. Neste estudo encontrou-se que 88,78% dos cirurgies-dentistas irrigariam o dente suavemente com soro fisiolgico, 5,10% o irrigariam com soro em forte jato. Porm, 3,57% irrigariam e raspariam a raiz, 1,02% no responderam questo e, 0,51% somente raspariam a raiz para remover o ligamento periodontal e as impurezas, mostrando a falta de conhecimento cientfico. O fato de uma pequena porcentagem dos entrevistados afirmarem que somente raspariam a raiz contraria a maioria dos trabalhos bsicos citados (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966; AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1983; BRAMANTE et al., 1986; MARZOLA, 1988, 1997 e 2005). Os resultados aqui encontrados relacionados ao alvolo do dente avulsionado, o que fazer com o dente avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma e, o que se fazer antes de reimplantar, so semelhantes aos encontrados por SENES (2001). Com relao a qual soluo seria usada para irrigar o dente antes do reimplante, encontrou-se que 85,71% o irrigariam com soro fisiolgico, estando de acordo com MARZOLA (1997) e HAMILTON; HILL; HOLLOWAY (1997). Usando uma tcnica contrria, encontrou-se 1,02% dos entrevistados optando por utilizar soluo de fluoreto de sdio para irrigar a raiz antes do reimplante, estando em consonncia com o relato de SONODA (1997) que com tal uso objetivou reduzir a reabsoro radicular e anquilose. Para prevenir maiores danos polpa e ao ligamento periodontal, devem ser utilizadas tcnicas de estabilizao do dente reimplantado (SCHEIN; ISOLAN, 1997). Sendo assim, ANDREASEN (1980) e MARZOLA (1988), sugeriram o uso de resina fotopolimerizvel e condicionamento cido ou com fio

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de nilon, para a conteno do dente reimplantado, devendo ser usado, no mnimo, um dente sadio de cada lado para qualquer conteno. Encontrou-se que apenas 26,02% dos entrevistados fariam a conteno com resina fotopolimerizvel, sendo que 47,45% usariam fios maleveis, 17,86% fios de ao rgido, 1,02% no fariam a conteno. Pode-se observar uma pequena porcentagem de acerto (26,02%) entre os entrevistados, mostrando que tais profissionais no possuem conhecimento tcnico adequado para o tratamento do trauma dental, o que est de acordo com os dados de HAMILTON; HILL; HOLLOWAY (1997) e SENES (2001). No caso do dente avulsionado com tempo extra-alveolar de mais de 2 horas, recomenda-se o tratamento endodntico prvio ao reimplante (ANDREASEN, 1981; AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1983; DE DEUS, 1986 e MARZOLA, 1997), sendo observado que 58,67% dos cirurgies dentistas participantes deste estudo fariam tal procedimento, porm 32,14% colocariam o dente no alvolo sem tratamento endodntico prvio, e 7,65% no recolocariam o dente em seu alvolo. Os resultados obtidos se assemelham queles encontrados por SENES (2001). Para a obturao do conduto radicular, previamente ao reimplante, preconizou-se o uso da pasta de hidrxido de clcio, pois este previne a reabsoro inflamatria passvel de ocorrer neste tipo de manobra. Nesta pesquisa, encontrou-se que 62,24% realizariam a obturao correta ao utilizar a pasta de hidrxido de clcio, porm, 25,51% utilizariam cones de guta-percha e endomethasone e, 1,02% cones de prata. Tais resultados esto em consonncia aos de SENES (2001). Os resultados aqui demonstrados relatam a necessidade de divulgao para a classe odontolgica, das tcnicas apropriadas ao tratamento da avulso dental (MARZOLA; BRAMANTE; FERLINI FILHO et al., 1997 e MARZOLA, 1997). Com o objetivo de transmitir conhecimentos, ALVES (1997) publicou uma breve reviso de literatura juntamente com uma conduta para tratamento e manuteno de um elemento dental reimplantado. Com intenes preventivas relacionadas ao trauma dental FERREIRA (1998), publicou um artigo alertando sobre os riscos de traumas dentais durante a prtica de esportes e a importncia da especialidade da Odontologia Desportiva. O autor sugeriu a utilizao de protetores bucais na prtica esportiva e salientou que a populao desconhece as condutas a serem tomadas frente a um trauma dental. Significantemente, a criana passa parte de seu dia em ambiente escolar, e sendo relatado que 30,5% dos traumatismos dentais ocorrem neste ambiente (STOCKWELL, 1988), de grande importncia que os educadores infantis sejam informados quanto aos procedimentos adequados, uma vez que estes podem realizar o implante imediato e salvar o elemento dental avulsionado. J que o sucesso do reimplante est intimamente relacionado ao tempo que este permanece fora de seu alvolo, a maneira pela qual transportado e, a mnima agresso superfcie radicular (ANDREASEN et al, 1995; HAMILTON; HILL; HOLLOWAY, 1997; MARZOLA, 1997 e SAE-LIM; CHULALUK; LIM, 1999), verificou-se que de fundamental importncia que todos saibam o que fazer em caso de traumatismo dentrio.

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Porm, observou-se em estudo recente que 86% da populao leiga, incluindo profissionais da sade e educadores, desconhecem a importncia das primeiras atitudes corretas para salvar um dente em casos de traumatismos dentais ocorridos em crianas, tendo encontrado que somente 14% dos entrevistados realizariam o reimplante. (SENES, 2001). Pode-se observar ento, a afirmao de muitos estudos j citados, de que tanto a populao leiga como os profissionais odontlogos desconhecem os procedimentos adequados a se realizar em casos de avulso dental. Dessa forma, este trabalho concorda que se faz urgente uma divulgao tcnica dirigida comunidade e ao cirurgio-dentista, o qual deve exercer seu papel na sociedade, bem como ter atitudes voluntrias para ensino nas escolas, pois somente a divulgao do conhecimento poder atrair o desejo de buscar mais conhecimento (SENES, 2001). Este estudo concorda ainda com a fundamental importncia de toda a classe odontolgica se envolver e apoiar a incluso da disciplina de Educao em Sade Bucal - Projeto de Lei 218/99, no currculo do ensino fundamental, e ainda, aps a aprovao no Congresso, unir-se s secretarias de sade para a capacitao de professores e a fiscalizao da implementao da disciplina (STOKES; ANDERSON; COWAN, 1992; MACKIE; WORTINGTON, 1993; HAMILTON, 1994; HAMILTON; HILL; MACKIE, 1997; SAE-LIM; CHULALUK; LIM, 1999; POI et al., 1999 e SEMES, 2001).

CONCLUSES
Sendo o reimplante dental a nica teraputica imediata para casos de avulso dental, pode-se concluir que os cirurgies-dentistas entrevistados desconhecem as tcnicas adequadas, necessrias para tal procedimento, visto que apenas 79,08% realizariam o reimplante imediato estando presentes na situao do trauma dental. Conclui-se ainda pela necessidade da busca destes profissionais por conhecimento tcnico e cientfico a este respeito, visando promover um melhor atendimento ao seu paciente, bem como exercer adequadamente seu papel de agente educador responsvel por divulgar tal conhecimento comunidade.

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