y nat 6 + Sheth BENET EFOANUSA-, * Garett yerg Orin ties * toes * 2hearre No Kartu reat No KU BRB, NamePaden Toute Bock Ushe Terogd SP NoRukan ‘TW. Ruan Faskes Peru Poll Tn me Diagross Ave Caras Abe Neve Dkr ‘Ted cher PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA SLRAT 1AVINANFELAYANAN (SP) RANATIALAN RD) NOSP: 1905R0016722x000002 (xB) sons. 46732 crmtes 2397098 (KELAB I) FDL PRIN OBAGI Lake ap Kee BANLSAANONGE, (OLLADB29- PT PSDP INCESIAFERRY PERERO) s407-aR2 1407-2 1201004 - LINK CENTAMEDICA CPE CENTER. THr-TH ose HE6.3- Ghar chronic a.pptratve cits meta NosP weno No Kat heath © 10015146732 She PEGANAL be SoaPEMERINTAH KOTA BAUBAU_ 7 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL Drs. H. La Ode Manarfa No,- TIp. (0402) 2825356 Fax (0402) 2825357 Email: rsudkotabaubau@mail com BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN PE iERTA BPJS Baubau, 4-0-7. 107, Bagian /UPF Ptr Nama Agnuc ASIN, aa Rx Taun Tindakan TMeas Teena « . Diagnosa i Pose.op.. Moauroiais t Phuntis.. rors Koder ICD-IX/ ICD-X - — or TTD Pasien Paraf Koder TTD, . dr. Jatifah, Sp.7 Ke - ¢ ) apesPEMERINTAH KOTA BAUBAU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 1 Drs. H, La Ose Manas No~ Ip (0402) 2825356 Fax (402) 2825357 BAUBAU SURAT KETERANGAN : 1906RO01/ SKU / dokrts No RM of 350% Diagnosa pester ire Nai arden Of Terapi re Rujukan Belum Dapat dikembalikan k fasilitas kesehatan perujuk dengan alasan 1 was fear Ca Boy Te 2 Rencana tindak lanjut akam dilakukan pada kunjungan selanjutnya 1 a i Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas pada Tanggal No Antrian 4) Baubau, / 2 /20 ra eens jawed dr. Tallyah, Sp.THT, M.Kes es}RINCIAN BIAYA RAWAT JALAN / UNIT GAWAT DARURAT Jenis Pelayanan: «RY 7] RI masuc to. : SA. Whe JAM : No. RM a KELUARTGL = re JAM = NAMA STATUS PASIEN aon [Jone iteattH uMUR E JENIS KEL. :UK[W] Pr DIAGNOSA FO Mis TOA ‘ALAMAT ~ Prins AS YENIS PELAYANAN — | VOL| BIAYA(Rp) | JUMLAHBIAYA(R) || JENIS PELAYANAN |VOL|BIAYA (Rp) | JUMLAH BAYA Rp) 1 Prosedur Non Bedah 11. Akomodasi 5 = BRM, THT 12. Ob = On é (ea 3. Konsul/ VisltPemeriksaan Dokter pe ee ie b_Obat Kronis = & Konsul Wisi Tenaga ARI : Tindakan Keperawatan = TUNG A Ws | ©. Obat Kemoterapi : 13 Alat Kesehatan 7. Radiologi: Taboratorium ——— 14 BMAP. : 15. Alat Medis 9, Pelayanan Darah : = _ 10. Rehabilitasi | TOTAL Be yd] Baubau, — aS