Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Kediri 10 Januari 2019

Pemohon

Khunazatul Aprilia Fazira S.Kep,Ns

2019.1075

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah + Transkrip
3. Foto copy Surat Ijin Praktek
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (2 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Kesehatan
8. Surat keterangan kerja bagi staf yang pernah bekerja sebagai perawat
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur

tindakan keperawatan di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Khunazatul Aprilia Fazira S.Kep, Ns
Kualifikasi : Perawat IGD
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS
1 TRIAGE , Penilaian GCS
2 Pengkajian Pasien UGD
3 Resusitasi
4 Asesmen nyeri dan tatalaksananya
5 Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya
6 Asistensi DC Shock
7 Kumbah Lambung
8 Asistensi Menjahit Luka
9 Perawatan Luka Bakar
10 Perawatan Gigitan Binatang
11 Asistensi debridement
12 Asistensi Pemasangan CVP
Perawatan Pasien Kegawatan/Shock
13. Neurogenik
14. Hypovelemik
15. Cardiogenic
16. Septik
17. Kegawatan Keb, Anak, Neonatal
18. Evakuasi
19. Terapi Oksigen
20. Terapi cairan
21. Kasus Kecelakaan
22. Kasus Keracunan
23. Kasus Polisi
24. Asistensi Pemasangan WSD
25. Analisa Hasil Laboratorium
26. Prosedur Pemasangan Bidai
27. Prosedur Pemasangan GIP
28. Pemberian Obat - Obat Live Treatening
29. Prosedur Visum ed Repertum
30. Menjemput Pasien dengan Ambulance
31. Pendampingan pasien GD
32. Observasi Kegawatan Pasien
33. Operasional Bedside Monitor
34. Interpretasi Hasil EKG
35. Operasional Defibrilator
36. Mengkoordinir Kegiatan ambulance
37. Prosedur Penanganan Benda Asing
38. Prosedur Kegawatan THT
39. Prosedur Kegawatan Kebidanan
40. Asistensi INTUBASI
41. Asistensi Cardioversi

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
2. Pengkajian Pasien
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawat Inap
4. Proses Asuhan Keperawatan Pasien
Rawat Inap
5. Pasien Pindah Ruangan
6. Pemulangan Pasien Rawat Inap
7. Pasien Pulang Paksa
8. Pemesanan dan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter , Konsul Dokter
spesialis
10. Lapor ke Dokter Jaga, Lapor ke Dokter
Spesialis
11. Prosedur Persiapan Operasi / Tindakan
12. Perawatan Post Operasi
Petunjuk Teknis Prosedur
13. Menerima Pasien Rawat Inap
14. Memberikan label dan Gelang Identitas
15. Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap
16. Menimbang berat badan dan tinggi
Pasien
17. Observasi Tanda-tanda Vital
18. Mengukur Suhu tubuh melalui aksila
19. Menghitung nadi
20. Menghitung frekuensi pernafasan
21. Mengukur tekanan darah
Pre -Post Operasi
22. Menyiapkan pasien sebelum operasi
23. Prosedur Informed Concent
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
25. Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi
( pre operasi )
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
( Post operasi )
28. Perawatan umum paska operasi
29. Menyiapkan tempat tidur biasa dan
Pasca operasi
Personal Hygiene dan Integumen
30. Memandikan pasien di tempat tidur
31. Membantu pasien mandi dikamar mandi
32. Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur
33. Perawatan Mulut ( membantu menggosok
gigi )
34. Perawatan Mulut ( membersihkan mulut
pasien tidak sadar)
35. Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
36. Perawatan Luka steril
37. Perawatan Luka Bersih
38. Perawatan Colostomy
39. Perawatan Luka gangrene

Prosedur Pemenuhan Kebutuhan

Eliminasi
40. Membantu Pas BAK ditempat
tidur(Pria&Wanita)
41. Mermbantu Pas BAB ditempat
tidur(Pria&Wanita)
42. Pemberian Gliserin atau larutan Enema
43. Melakukan lavement ( Rendah dan
Tinggi )
44. Mengeluaran faeces secara manual
45. Pemasangan Kateter menetap - Pria
46. Pemasangan kateter menetap Wanita
47. Perawatan Kateter menetap ( Pria &
wanita )
48. Pelepasan kateter menetap
Prosedur Pemenuhan Kebutuhan
Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasien Rawat Inap
50. Membantu pasien makan
51. Pemasangan Pipa Lambung
52. Memberikan makan melalui Pipa
lambung
53. Penghisapan Cairan Lambung
54. Penghisapan cairan Lambung secar terus
menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung
56. Bilas Lambung
57. Persiapan Pasien gastroskopi
58. Pemberian makan melalui gastrostomi
Prosedur Pemberian Obat
59. 5 Benar dalam pemberian obat
60. Memberikan obat peroral
61. Memberikan obat sublingual
62. Memberikan obat injeksi intracutan
63. Memberikan obat injeksi subcutan
64. Memberikan obat injeksi intra muskuler
Prosedur Pemberian Obat
65. Memberikan obat injeksi IV melalui
kanula ( bolus )
66. Memberikan obat IV melalui three way/
Extension tube
67. Memberikan obat intravena secara drip
68. Memberikan obat intra vena dengan alat
syringe pump
69. Memberikan obat tetes mata
70. Memberikan obat tetes telinga
71. memberikan obat salep
72. Memberikan obat supositoria
73. Memberikan obat melalui vagina
Prosedur Therapi Intra vena, Infus
dan Transfusi
74. Kanulasi intravena oleh perawat
75. Pemberian cairan infus dan Penggantian
set infus
76. Menghitung kecepatan tetesan infus
77. Perawatan pasien dengan therapi intra
vena
78. Membilas Kanula Intra vena
79. Melepas Kanula Intra vena
80. Pemberian Tranfusi
81. Mengukur Intake out put dan Balance
Cairan
82. Mengkaji status hidrasi
83. Persiapan Pemasangan CVP
84. Perawatan pasien dengan CVP
85. Pengukuran CVP
86. Persiapan pelepasan CVP
Pemberian Oksigen & Inhalasi
87. Pemberian okigen dengan nasal kanul
88. Pemberian oksigen dengan simple mask
89. Pemberian Oksigen dengan non
rebreathing mask
90. Pemberian oksigen dengan rebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser
92. Pemasangan Oropharingel tube
93. Suction
94. Latihan Nafas Dalam
95. Perawatan Tracheostomy
96. Perawatan WSD
97. Claping dan Vibrasi
 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
Tidur& Keamanan
98. Membantu pasien untuk istirahat tidur
99. Menjaga Keselamatan Pasien Ditempat
tidur
100. Memasang Restrain
Memberikan Posisi berbaring pasien :
101. Supine
102. Prone/ Tengkurap
103. SIM
104. Dorsal Recumbent
105. Semifowler
106. Fowler
107. Trendelenberg
108. Antitrendelenberg
109. Knee- Chest
110. Transportasi pasien dengan tempat tidur
111. Transportasi pasien dengan kursi Roda
112. Memindahkan pasien antar temapt tidur
113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda
114. Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur
Pengambilan Spesimen
115. Urine aliran Tengah
116. Urine 24 Jam
117. Feses
118. Sputum
119. Urine dari kateter
120. Kultur Pus
121. Persiapan Punksi Pleura
122. Persiapan Punksi Abdomen
Pemenuhan Kebutuha Psiko Spiritual
123. Memberikan Pemdampingan pada pasien
124. Mendampingi pasien dan keluarga dalam
sakratul maut
125. Merawat Jenazah
Pengendalian Infeksi
126. Kamar Isolasi
127. Mencuci tangan
128. Penangahan sampah medis dan non
medis
129. Penanganan Benda tajam (Penggunaan
Sharp Container)
130. Pemakaian Sarung tangan
131. Pemakaian masker
132. Pemakaian Skort
Penggunaan dan Pemeliharaan
Peralatan Medik:
133. Timbangan Berat Badan
134. Suction Dan Kelengkapannya
135. Infus Pump
136. Syringe pump
137. Tempat Tidur Elektrik & Manual
138. Bedside locker
139. Flow Meter
140. Mesin ECG 12 Lead
141. Troly Emergency
142. Transluminator
143. Defibrilator
144. Kasur Decubitus
145. Troley Ganti Balut
146. Paket Infus
Aspek Psiko Sosial
147. Support psikologis
148. Komunikasi terapeutik
149. Perhatian dan Tanggung jawab
150. terhadap pelanggan
151. Support spiritual
152. Konsep " caring " dalam keperawatan
153. Pelayanan doa
154. Penghargaan klien sebagai manusia
Nyeri
155. Melaksanakan asesmen neri
156. Tatalaksana nyeri
Risiko Jatuh
157. Melaksanakan asesmen risiko jatuh
158. Tatalaksana risiko jatuh

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Kediri 10 Januari 2020
Pemohon

Khunazatul Aprilia Fazira S.Kep,Ns

2019.1075
 KOMITE KEPERAWATAN RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri
Jln. K.H Wachid Hasyim No. 65 Kota Kediri

Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Kepada Yth.
Direktur RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri
di Tempat

Dengan rincian kewenangan klinik

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RSUD Pameungpeuk, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
klinik atas;
Nama : Khunazatul Aprilia Fazira S.Kep, Ns
Keahlian : Perawat IGD
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri

Vany Putra Dwi Raharjo S.Kep,Ns

2015.0684
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur
tindakan keperawatan di RSGM IIK Bhakti Wiyata Kediri diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan
kepada:
Nama : Khunazatul Aprilia Fazira S.Kep, Ns
Kualifikasi : Perawat IGD
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut;
DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS
1 TRIAGE , Penilaian GCS
2 Pengkajian Pasien UGD
3 Resusitasi
4 Asesmen nyeri dan tatalaksananya
5 Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya
6 Asistensi DC Shock
7 Kumbah Lambung
8 Asistensi Menjahit Luka
9 Perawatan Luka Bakar
10 Perawatan Gigitan Binatang
11 Asistensi debridement
12 Asistensi Pemasangan CVP
Perawatan Pasien Kegawatan/Shock
13. Neurogenik
14. Hypovelemik
15. Cardiogenic
16. Septik
17. Kegawatan Keb, Anak, Neonatal
18. Evakuasi
19. Terapi Oksigen
20. Terapi cairan
21. Kasus Kecelakaan
22. Kasus Keracunan
23. Kasus Polisi
24. Asistensi Pemasangan WSD
25. Analisa Hasil Laboratorium
26. Prosedur Pemasangan Bidai
27. Prosedur Pemasangan GIP
28. Pemberian Obat - Obat Live Treatening
29. Prosedur Visum ed Repertum
30. Menjemput Pasien dengan Ambulance
31. Pendampingan pasien GD
32. Observasi Kegawatan Pasien
33. Operasional Bedside Monitor
34. Interpretasi Hasil EKG
35. Operasional Defibrilator
36. Mengkoordinir Kegiatan ambulance
37. Prosedur Penanganan Benda Asing
38. Prosedur Kegawatan THT
39. Prosedur Kegawatan Kebidanan
40. Asistensi INTUBASI
41. Asistensi Cardioversi

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
2. Pengkajian Pasien
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawat Inap
4. Proses Asuhan Keperawatan Pasien
Rawat Inap
5. Pasien Pindah Ruangan
6. Pemulangan Pasien Rawat Inap
7. Pasien Pulang Paksa
8. Pemesanan dan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter , Konsul Dokter
spesialis
10. Lapor ke Dokter Jaga, Lapor ke Dokter
Spesialis
11. Prosedur Persiapan Operasi / Tindakan
12. Perawatan Post Operasi
 Petunjuk Teknis Prosedur
13. Menerima Pasien Rawat Inap
14. Memberikan label dan Gelang Identitas
15. Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap
16. Menimbang berat badan dan tinggi
Pasien
17. Observasi Tanda-tanda Vital
18. Mengukur Suhu tubuh melalui aksila
19. Menghitung nadi
20. Menghitung frekuensi pernafasan
21. Mengukur tekanan darah
Pre -Post Operasi
22. Menyiapkan pasien sebelum operasi
23. Prosedur Informed Concent
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
25. Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi
( pre operasi )
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
( Post operasi )
28. Perawatan umum paska operasi
29. Menyiapkan tempat tidur biasa dan
Pasca operasi
Personal Hygiene dan Integumen
30. Memandikan pasien di tempat tidur
31. Membantu pasien mandi dikamar mandi
32. Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur
33. Perawatan Mulut ( membantu menggosok
gigi )
34. Perawatan Mulut ( membersihkan mulut
pasien tidak sadar)
35. Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
36. Perawatan Luka steril
37. Perawatan Luka Bersih
38. Perawatan Colostomy
39. Perawatan Luka gangren
Prosedur Pemenuhan Kebutuhan
 Eliminasi
40. Membantu Pas BAK ditempat
tidur(Pria&Wanita)
41. Mermbantu Pas BAB ditempat
tidur(Pria&Wanita)
42. Pemberian Gliserin atau larutan Enema
43. Melakukan lavement ( Rendah dan
Tinggi )
44. Mengeluaran faeces secara manual
45. Pemasangan Kateter menetap - Pria
46. Pemasangan kateter menetap Wanita
47. Perawatan Kateter menetap ( Pria &
wanita )
48. Pelepasan kateter menetap
Prosedur Pemenuhan Kebutuhan
Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasien Rawat Inap
50. Membantu pasien makan
51. Pemasangan Pipa Lambung
52. Memberikan makan melalui Pipa
lambung
53. Penghisapan Cairan Lambung
54. Penghisapan cairan Lambung secar terus
menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung
56. Bilas Lambung
57. Persiapan Pasien gastroskopi
58. Pemberian makan melalui gastrostomi
Prosedur Pemberian Obat
59. 5 Benar dalam pemberian obat
60. Memberikan obat peroral
61. Memberikan obat sublingual
62. Memberikan obat injeksi intracutan
63. Memberikan obat injeksi subcutan
64. Memberikan obat injeksi intra muskuler
Prosedur Pemberian Obat
65. Memberikan obat injeksi IV melalui
kanula ( bolus )
66. Memberikan obat IV melalui three way/
Extension tube
67. Memberikan obat intravena secara drip
68. Memberikan obat intra vena dengan alat
syringe pump
69. Memberikan obat tetes mata
70. Memberikan obat tetes telinga
71. memberikan obat salep
72. Memberikan obat supositoria
73. Memberikan obat melalui vagina
Prosedur Therapi Intra vena, Infus
dan Transfusi
74. Kanulasi intravena oleh perawat
75. Pemberian cairan infus dan Penggantian
set infus
76. Menghitung kecepatan tetesan infus
77. Perawatan pasien dengan therapi intra
vena
78. Membilas Kanula Intra vena
79. Melepas Kanula Intra vena
80. Pemberian Tranfusi
81. Mengukur Intake out put dan Balance
Cairan
82. Mengkaji status hidrasi
83. Persiapan Pemasangan CVP
84. Perawatan pasien dengan CVP
85. Pengukuran CVP
86. Persiapan pelepasan CVP
Pemberian Oksigen & Inhalasi
87. Pemberian okigen dengan nasal kanul
88. Pemberian oksigen dengan simple mask
89. Pemberian Oksigen dengan non
rebreathing mask
90. Pemberian oksigen dengan rebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser
92. Pemasangan Oropharingel tube
93. Suction
94. Latihan Nafas Dalam
95. Perawatan Tracheostomy
96. Perawatan WSD
97. Claping dan Vibrasi
Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
Tidur& Keamanan
98. Membantu pasien untuk istirahat tidur
99. Menjaga Keselamatan Pasien Ditempat
tidur
100. Memasang Restrain
Memberikan Posisi berbaring pasien :
101. Supine
102. Prone/ Tengkurap
103. SIM
104. Dorsal Recumbent
105. Semifowler
106. Fowler
107. Trendelenberg
108. Antitrendelenberg
109. Knee- Chest
110. Transportasi pasien dengan tempat tidur
111. Transportasi pasien dengan kursi Roda
112. Memindahkan pasien antar temapt tidur
113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda
114. Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur
Pengambilan Spesimen
115. Urine aliran Tengah
116. Urine 24 Jam
117. Feses
118. Sputum
119. Urine dari kateter
120. Kultur Pus
121. Persiapan Punksi Pleura
122. Persiapan Punksi Abdomen
Pemenuhan Kebutuha Psiko Spiritual
123. Memberikan Pemdampingan pada pasien
124. Mendampingi pasien dan keluarga dalam
sakratul maut
125. Merawat Jenazah
Pengendalian Infeksi
126. Kamar Isolasi
127. Mencuci tangan
128. Penangahan sampah medis dan non
medis
129. Penanganan Benda tajam (Penggunaan
Sharp Container)
130. Pemakaian Sarung tangan
131. Pemakaian masker
132. Pemakaian Skort
Penggunaan dan Pemeliharaan
Peralatan Medik:
133. Timbangan Berat Badan
134. Suction Dan Kelengkapannya
135. Infus Pump
136. Syringe pump
137. Tempat Tidur Elektrik & Manual
138. Bedside locker
139. Flow Meter
140. Mesin ECG 12 Lead
141. Troly Emergency
142. Transluminator
143. Defibrilator
144. Kasur Decubitus
145. Troley Ganti Balut
146. Paket Infus
Aspek Psiko Sosial
147. Support psikologis
148. Komunikasi terapeutik
149. Perhatian dan Tanggung jawab
150. terhadap pelanggan
151. Support spiritual
152. Konsep " caring " dalam keperawatan
153. Pelayanan doa
154. Penghargaan klien sebagai manusia
Nyeri
155. Melaksanakan asesmen neri
156. Tatalaksana nyeri
Risiko Jatuh
 157. Melaksanakan asesmen risiko jatuh
158. Tatalaksana risiko jatuh

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui Kediri, 10 Januari 2020

Ketua Komite Perawat Ketua Sub Komite Kredensial

Vany Putra Dwi Raharjo S.Kep,Ns Khunazatul Aprilia Fazira S.Kep,Ns

2015.0684
2019.1075