CHECKLIST PERSIAPAN TRANSFER PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

Nama :

No. RM : Tgl. Lahir : ............................ Umur : L P

Ruang : .......................................... Tanggal Masuk : ..........................................

Diagnosa : .......................................... Tgl. & Jam transfer : ..........................................
Nama DPJP : .......................................... Unit/RS yang dituju : ..........................................
Dokter Konsulen : .......................................... Alasan transfer : ..........................................
Diagnosa terakhir : ..........................................

 Kelayakan Transfer
 Keadaan umum
 Kesadaran
 Pemeriksaan tanda-tanda vital, T : ..................mmHg, S : ..................x/mnt, P : .................. x/mnt
 Keluhan
 Kesiapan dan kemampuan petugas pendamping transfer sesuai level kondisi pasien
 Dokter
 Perawat
 TPK / petugas keamanan
 Kesiapan dan kelengkapan peralatan
 Tabung oksigen (isi penuh), canul O2
 Tiang infus
 Monitor EKG, Oksimetri (bila perlu)
 Mesin section dan Canul (bila perlu)
 Alat resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscopy) bila perlu
 Tensi meter, stetoskop
 Kereta dorong, kursi roda
 Lain-lain ..................................................
 Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
 Hasil laboratorium
 Hasil radiologi
 Hasil lainnya (USG, EKG, EEG, Endoscopi, dll)
 Lain-lain ..................................................
 Obat-obatan yang disertakan
 Obat-obatan emergency
 Analgetik dan anatipiretik
 Lain-lain ..................................................
 Kesiapan alat transportasi (ambulance dan fasilitas)
 Komunikasi dengan unit / rumah sakit yang dituju saat akan transfer (kesiapan penerimaan unit atau RS yang dituju)
 Surat rujukan / surat pengantar pemeriksaan untuk unit atau RS yang dituju
 Penyelesaian administrasi
 Level .......................
 Lain-lain ..................................................

Mengetahui petugas

(.................................................) (.................................................)
PPJP DPJP