PENERIMAAN

MAHASISWA
BARU
2022-2023
FORMULIR PENDAFTARAN S-1

Pilihan Program Studi : PAI PIAUD PGMI KPI MHU E-Sy

PILIHAN KELAS
REGULER / KARYAWAN
1. DATA DIRI
Nama Mahasiswa : ________________________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Agama : __________________________
Nomor KTP/NIK : ________________________________________________________________
Nomor HP : ______________________________ Email : ___________________________
NPWP (apabila ada) : ________________________________________________________________
Jenis Tempat Tinggal : Rumah Orang tua / Kos / Asrama / Wali / Lainnya
Alat Transportasi : Jalan Kaki / Sepeda Motor / ojek / Angkutan Umum / Mobil Pribadi
Alamat Lengkap : Jl. _______________________Kp.___________________ No ____________
RT.___ RW.___ Desa ___________________ Kec. _______________________
Kota/Kab ____________________________ Kode Pos ____________________
2. STATUS MAHASISWA
Tanggal Mendaftar : ________________________________________________________________
Asal Jenjang Sekolah : MA / SMA / SMK / Paket C / Lainya
Nama Sekolah : ___________________________ Jurusan_______________________________
Lulus Tahun : ___________________________ NISN _________________________________
3. ORANG TUA
Nama Ayah : ___________________________ Nama Ibu : ____________________________
Alamat Orang Tua : Jl. _______________________Kp.___________________ No ____________
RT.___ RW.___ Desa ___________________ Kec. _______________________
Kota/Kab ____________________________ Kode Pos ____________________
Pendidikan Ayah : ___________________________Pendidikan Ibu : ________________________
Pekerjaan Ayah : ___________________________Pekerjaan Ibu : _________________________
Penghasilan Ayah : Rp. ________________________Penghasilan Ibu : Rp. ____________________
Nama Wali : ________________________________________________________________
Pekerjaan Wali : ________________________________________________________________
Penghasilan Wali : ________________________________________________________________
No Hp Orang Tua/Wali : ________________________________________________________________
4. LAIN-LAIN
Pekerjaan Mahasiswa : ________________________________________________________________
Tempat Bekerja : ________________________________________________________________
Sukabumi, ____________________________
Pendaftar,

_____________________________