FORM PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIAL PERAWAT & BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT/BIDAN
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telepon :
Email :
STR :
SIPP/SIPB :
B. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja Sekarang :
Jabatan Sekarang :
Peminatan Tempat Kerja :
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN
□ Kredensial
□ Re Kredensial
□ Pemulihan Kewenangan
D. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
□ Ya, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Tidak
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika
ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
□ Ya, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Tidak
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah, jika ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
 Dikurangi □ Ya, ……………………………………………………………… □ Tidak
 Dibekukan □ Ya, ……………………………………………………………… □ Tidak
 Dicabut □ Ya, ……………………………………………………………… □ Tidak
E. RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA

No Tempat kerja sebelumnya Dari tahun- tahun Unit kerja

(Mis : 2010-2015)

F. RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA

No Institusi pendidikan Jurusan/Program Tahun lulus

G. RIWAYAT PELATIHAN/ SEMINAR SEBELUMNYA

No Nama Pelatihan/ Seminar Tahun