KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Lembar ke:………………………….. User:
(DITJEN PP & PL) Kode No. :………………………….. Wajib d
JAKARTA Nomor : 094/ / IX /2022 untuk P

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang Pejabat Pembuat Komitmen

yang memberi perintah

2 Nama pegawai yang Sri Umiati, A.Md.Keb

diperintahkan

a. Pangkat dan golongan a. Pengatur TK I / II d

menurut PGPS-1968
3 b. Jabatan b. Staf Puskesmas
c. Gaji pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan d.
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas

Mengikuti Pertemuan Refresment Penggunaan Aplikasi SITB
dan Sosialisasi SITB Mobile di Kabupaten Buleleng

5 Alat Angkut Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Banjar 1

b. Tempat tujuan b. Banyualit Spa 'n Resort Lovina

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 5 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 5 September 2022

Pengikut: Nama Umur

1
8 2

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b. Mata anggaran b. Dana GF ATM Komponen TB Provinsi Bali

10 Keterangan lain

Di Keluarkan : Di Buleleng
Pada Tgl : 5 September 2022

An. Ka. Dinas Kesehatan Prov. Bali

Pejabat Pembuat Komitmen

Tembusan disampaikan kepada:

1. ……………………………………… I Wayan Widia, SKM, M. Kes
2………………………………………. NIP. 19651231 198803 1 359
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN Lembar ke:………………………….. User:
(DITJEN PP & PL) Kode No. :………………………….. Wajib d
JAKARTA Nomor : 094/ / IX /2022 untuk P

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang Pejabat Pembuat Komitmen

yang memberi perintah

2 Nama pegawai yang

diperintahkan

a. Pangkat dan golongan a.

menurut PGPS-1968
3 b. Jabatan b.
c. Gaji pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan d.
perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas

Mengikuti Pertemuan Refresment Penggunaan Aplikasi SITB
dan Sosialisasi SITB Mobile di Kabupaten Buleleng

5 Alat Angkut Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b. Banyualit Spa 'n Resort Lovina

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

7 b. Tanggal berangkat b. 5 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 5 September 2022

Pengikut: Nama Umur

1
8 2

Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b. Mata anggaran b. Dana GF ATM Komponen TB Provinsi Bali

10 Keterangan lain

Di Keluarkan : Di Buleleng
Pada Tgl : 5 September 2022

An. Ka. Dinas Kesehatan Prov. Bali

Pejabat Pembuat Komitmen

Tembusan disampaikan kepada:

1. ……………………………………… I Wayan Widia, SKM, M. Kes
2………………………………………. NIP. 19651231 198803 1 359
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar 1
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 5 September 2022
ke : Banyualit Spa 'n Resort Lovina
Kepala Puskesmas Banjar 1

dr. Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001

II. Tiba di : Banyualit Spa 'n Resort Lovina Berangkat dari : Banyualit Spa 'n Resort Lovina
pada tanggal : 5 September 2022 ke : Puskesmas Banjar 1
Kepala pada tanggal : 5 September 2022
Kepala

Nyoman Sweca Nyoman Sweca

Manager Manager

III Tiba di :……………………………… Berangkat dari :………………………………..

pada tanggal :……………………………… ke :………………………………..
Kepala :……………………………… pada tanggal :………………………………..
Kepala :………………………………..

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar 1 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah:
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

I Wayan Widia, SKM, M. Kes I Wayan Widia, SKM, M. Kes

NIP. 19651231 198803 1 359 NIP. 19651231 198803 1 359

V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasrkan peraturan-peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, ( angka 8, Lampiran
surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974 ).
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 5 September 2022
ke : Banyualit Spa 'n Resort Lovina
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng

dr. Sucipto, S.Ked.,M.A.P

NIP. 19700116 200312 1 005

II. Tiba di : Banyualit Spa 'n Resort Lovina Berangkat dari : Banyualit Spa 'n Resort Lovina
pada tanggal : 5 September 2022 ke : 0
Kepala pada tanggal : 5 September 2022
Kepala

Nyoman Sweca Nyoman Sweca

Manager Manager

III Tiba di :……………………………… Berangkat dari :………………………………..

pada tanggal :……………………………… ke :………………………………..
Kepala :……………………………… pada tanggal :………………………………..
Kepala :………………………………..

IV Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah:
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

I Wayan Widia, SKM, M. Kes I Wayan Widia, SKM, M. Kes

NIP. 19651231 198803 1 359 NIP. 19651231 198803 1 359

V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasrkan peraturan-peraturan
keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan, ( angka 8, Lampiran
surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. N.296/MK/I/4/1974 ).
Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan Provinsi Bali
Nama : I Wayan Widia, SKM, M. Kes
NIP : 19651231 198803 1 359
PangkatGol : Pembina Tk. I, IV/b