PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Nomor : 08 Juni 2022

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Belanja di Luar Kepada
RBA TA 2022 Yth Direktur RSUD Matraman
Selaku KPA
di
Jakarta

Sehubungan dengan kebutuhan unit Poliklinik di RSUD Matraman, Maka dengan ini
saya mengajukan permohonan untuk :

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0079 / RSUD Matraman

Program : A.X.XX.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Kegiatan : A.X.XX.01.1.10 Peningkatan Pelayanan BLUD

Uraian Belanja : 5.2.02.99.99.9999 Belanja Modal BLUD

Paket Pekerjaan : Belanja Modal Umum

Sumber Anggaran : BLUD

Tahun Anggaran : 2022

Maka dengan ini kami mohon agar dapat disetujui permohonan pengadaan belanja modal
umum (terlampir) untuk kegiatan diatas sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima
kasih.

Diketahui Oleh Dibuat Oleh

Kepala Ins IGD dan Rajal PJ Unit

(Drg. Sirly Cut., MARS) ( Arini Raydian)

Disetujui Oleh
Pengurus Barang

Bambang Mulyono
NIP. 196702221987031001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Lampiran
Nomor :
Tanggal : 08 Juni 2022

No Nama Barang Satuan Jumlah Pajak 11% Total

Printer (Epson Printer
1 L121) pcs 1 Rp. 247.357 Rp. 2.150.000
Kipas Angin Dinding
2 (Sekai IWF 2038) pcs 1 Rp. 64.834 Rp. 1.000.291

Diketahui Oleh
Ka.satpel Keuangan dan Perencanaan Perencanaan BLUD TA 2022

Maria Setiawati, A.md.Fam Bobi Kristian Putra

NIP.19911006201432001

Disetujui Oleh
Direktur RSU Matraman

Dr. Dience Meidiana, MD. MPH

NIP. 196505102002122001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATRAMAN
Jl. Kebon Kelapa Raya No. 29 Telp/Fax. 021-85909055
E-mail : rsukmatraman@gmail.com
JAKARTA TIMUR
Kode Pos : 13120

Alasan Pengajuan Kebutuhan Barang :

1.Kipas : kondisi rusak dan tidak bisa dibetulkan oleh iprs
2. Printer : (Peruntukan Poli Paru dan belum ada printer disana. Akan digunakan untuk
pemberkasan Tim TB

Catatan Pengurus Barang :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………