PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN BUER
KANTOR DESA LABUHAN BURUNG
Jln. Lintas Sumbawa – Tano Km. 60. Kode Pos 84353

Sumbawa, ............................2022

Nomor : 050.12/…....../V/2022
Sifat : Penting Kepada
Lamp : 1 (satu) eksemplar Yth. Bupati Sumbawa
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Di_
Keuangan Yang Bersifat Khusus Sumbawa Besar
Tahun Anggaran 2022

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan permohonan pencairan bantuan keuangan yang

bersifat khusus dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa yang bersumber dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2022, di Desa

Labuhan Burung Kecamatan Buer Kabupaten Sumbawa dalam rangka Kegiatan untuk

Rehabilitasi Fasilitas Sarana Ibadah Masjid Nurul Taqwa Desa Labuhan Burung,

dengan Rincian Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Ketua BPD Desa Mengetahui Camat Kepala Desa Labuhan Burung

ANSAR ALBAR Drs. HASANUDDIN IWAN ISKANDAR PUTRA

NIP. 19740119 199503 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala BKAD Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar;

2. Kepala DPMD Kabupaten Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. Inspektur Inspektorat Kabupaten Sumbawa;
4. Camat Buer
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN BUER
KANTOR DESA LABUHAN BURUNG
Jln. Lintas Sumbawa – Tano Km. 60. Kode Pos 84353

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iwan Iskandar Putra

Alamat : Desa Lab. Burung Kecamatan Buer

Jabatan : Kepala Desa Lab. Burung

No. Telpon/HP : 085 237 722 xxx

Bertindak untuk : Pemerintah Desa Lab. Burung Kecamatan Buer

Dan atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan yang bersumber
dari Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa Tahun
Anggaran 2022;
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa akan selesai dilaksanakan paling lambat tanggal 31
Desember 2022.

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat dan untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.

Sumbawa Besar, 2022

Kepala Desa Lab. Burung

Meterai
10000

Iwan Iskandar Putra

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iwan Iskandar Putra

Alamat : Desa Lab. Burung Kecamatan Buer

Jabatan : Kepala Desa Lab. Burung

No. Telpon/HP : 085 237 722 xxx

Bertindak untuk : Pemerintah Desa Lab. Burung Kecamatan Buer

Dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari bantuan keuangan yang bersifat khusus
dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nipotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, Nipotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan keuangan yang bersifat khusus ini;

3. Akan menggunakan dana bantuan keuangan yang bersifat khusus sesuai dengan usulan
pencairan bantuan keuangan, Rencana Anggaran Biaya (RAB), dan pelaksanaannya akan
mematuhi Peraturan Bupati Sumbawa dan Keputusan Bupati Sumbawa beserta Juknis
yang mengatur tentang pengelolaan keuangan serta akan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan bantuan keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan;

4. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian Negara/Daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermeterai cukup untuk
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sumbawa Besar, 2022

Kepala Desa Lab. Burung
Meterai
Meterai 6000
10000

Iwan Iskandar Putra

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
BANTUAN KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iwan Iskandar Putra

Alamat : Desa Lab. Burung Kecamatan Buer

Jabatan : Kepala Desa Lab. Burung

No. Telpon/HP : 085 237 722 xxx

Bertindak untuk : Pemerintah Desa Lab. Burung Kecamatan Buer

Dan atas nama

Dengan ini menyatakan dana bantuan keuangan yang bersifat khusus yang diterima telah
digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana tercantum dalam
Laporan Penggunaan untuk Kegiatan Rehabilitasi Fasilitas Sarana Ibadah Masjid Nurul
Taqwa Desa Labuhan Burung (Tahap I : 70%) dengan jumlah bantuan sebesar Rp.
17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dari Pemerintah Kabupaten
Sumbawa, dengan ketentuan bahwa:
1. Apabila terjadi penyimpangan dikemudian hari terhadap peruntukan dan penggunaan
bantuan Keuangan Yang Bersifat Khusus sebagaimana tersebut dalam surat
pernyataan ini, saya bersedia bertanggungjawab secara pribadi dan bersedia dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 2022

Kepala Desa Lab. Burung
Meterai
Meterai 6000
10000

Iwan Iskandar Putra

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN BUER
KANTOR DESA LABUHAN BURUNG
Jln. Lintas Sumbawa – Tano Km. 60. Kode Pos 84353

VISUALISASI/DOKUMENTASI KEGIATAN 0%

1 2
(Tampak Dari Depan) (Tampak Dari Belakang)

3
(Tampak Dari Samping Kanan)

4
(Tampak Dari Samping Kiri)
 KELENGKAPAN UNTUK PENCAIRAN :
I. PENCAIRAN TAHAP I (70%)
1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN DANA
(telampir diatas : asli)
2. PAKTA INTEGRITAS (telampir diatas : asli)
3. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN (telampir diatas : asli)
4. RAB - asli (wajib Mengetahui Ketua BPD, Pelaksana
Teknis Kegiatan, Kepala Desa dan Camat)
5. FOTO KOPI RAB APBDES (yang menggangarkan
bantuan BKBK tsb)
6. Visualisasi/dokumentasi kegiatan 0% (warna)
7. Foto kopi KTP Kades & Bendahara
8. Foto kopi Rekening Desa

II. PENCAIRAN TAHAP II (30%)

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN DANA
(telampir diatas : asli)
2. PAKTA INTEGRITAS (telampir diatas : asli)
3. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PEKERJAAN (telampir diatas : asli)
4. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BANTUAN
KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS : asli
5. BERITA ACARA SERAHTERIMA ATAS PEKERJAAN
TAHAP I (70%)
6. REALISASI LAPORAN FISIK KEUANGAN TAHAP I (70%)
7. RAB (wajib Mengetahui Ketua BPD, Pelaksana Teknis
Kegiatan, Kepala Desa dan Camat) : foto kopi
8. Visualisasi/dokumentasi kegiatan 70% (warna)
9. Foto kopi KTP Kades & Bendahara
10. Foto kopi Rekening Desa
REALISASI
 LAPORAN FISIK DAN KEUANGAN

TAHUN ANGGARAN : 2022 PROGRAM : BKBK

PROVINSI : NTB KEPALA DESA : HASANUDDIN
KABUPATEN : SUMBAWA BENDAHARA DESA : ROHANA
KECAMATAN : ALAS BULAN LAPORAN : AGUSTUS 2022
DESA : JURANALAS

% SISA
SALDO
JUMLAH DOKUMEN KEUANGAN FISIK PROGRES KEUANGAN KAS
KODE BLN s.d BLN
URAIAN BLN LALU
REK BANTUAN (SPP s/d BULAN INI) s/d INI INI
BLN
(Rp) TGL NOMOR JUMLAH INI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bidang
2. Pelaksanaan                    
Pembangunan
Kegiatan
Pemeliharaan
Pemeliharaaan
2..05 Prasarana Jalan                    
Desa (Gorong-
Gorong, Selokan,
Parit, Drainase Dll)
Belanja Modal
5.3.7.03 Irigasi, Embung,                    
Drainase
Pemasangan
Besi Penutup
  Drainase (Grill) 12 0059/SPP/05.2005/202 21,000,0 21,000,00 21,000,00
30,000,000 Juli 2 00 70% 0 - 0 9,000,000 -
2022

 
                 
-
                 
JUMLAH 30,000,000 - 21,000,000 70% 21,000,000 21,000,000 9,000,000
- - -

Kepala Desa
Juranalas Pelaksana Teknis Juranalas, 2022
Pengelola Keuangan Desa Bendahara Desa

HASANUDDIN MUHAMMAD SHAUMI A ROHANA

Mengetahui
Camat Alas Ketua BPD,

HIZBULLAH, S.Sos IBRAHIM

NIP. 19710921 200003 1 005