SYARAT REKOMENDASI

PENGEMBANGAN KOMPETENSI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL MELALUI
JALUR PENDIDIKAN PROGRAM TUGAS BELAJAR

1. PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI SAROLANGUN C.Q

KEPALA BKPSDM KABUPATEN SAROLANGUN
2. SURAT REKOMENDASI DARI UNIT KERJA/KEPALA
PERANGKAT DAERAH
3. SURAT KEBUTUHAN PENDIDIKAN HARUS SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN (TUGAS BELAJAR) DARI
PERANGKAT DAERAH
4. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI
HUKUMAN DISIPLIN SEDANG/BERAT DARI BKPSDM
5. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER
6. POTO COPY SK CPNS
7. POTO COPY SK PNS
8. POTO COPY SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR
9. POTO COPY SK JABATAN (BAGI PEJABAT)
10. IJAZAH/TRANSKRIP NILAI PENDIDIKAN TERAKHIR
11. POTO COPY SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR
12. POTO COPY AKREDITASI PROGRAM STUDI KAMPUS
TUJUAN (TERAKREDITASI MINIMAL “B” BAIK SEKALI)
13. POTO COPY SKP 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR
14. PROFIL KEPEGAWAIAN SIMPEG PNS
15. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS
JABATAN DIKETAHUI OLEH KEPALA OPD (BAGI TUGAS
BELAJAR PENDANAAN APBD, APBN, SUMBER LAIN YANG
SAH DAN PENDANAAN MANDIRI YANG TIDAK
DIBERHENTIKAN DARI JABATAN)
16. MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT/MINIMAL 1
(SATU) TAHUN SEJAK DIANGKAT SEBAGAI PNS
17. BUKAN PENDIDIKAN KELAS JAUH DAN KELAS SABTU-
MINGGU KECUALI TELAH MEMILIKI IZIN/PERSETUJUAN
DARI KEMENTERIAN YANG MENYELENGGARAKAN
URUSAN PEMERINTAHAN DI BIDANG PENDIDIKAN
18. JARAK TEMPUH KE PERGURUAN TINGGI MAKSIMAL 2
(DUA) JAM PERJALANAN/60 KM DARI LOKASI TEMPAT
TUGAS KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA (BAGI PNS
TUGAS BELAJAR PENDANAAN APBD, APBN, SUMBER LAIN
YANG SAH DAN PEMBIAYAAN MANDIRI YANG TIDAK
DIBERHENTIKAN DARI JABATAN)
19. SURAT PENJAMINAN PEMBIAYAAN SUMBER LAIN YANG
SAH (BAGI PEMBIAYAAN SUMBER LAIN YANG SAH).
20. PERSYARATAN DISAMPAIKAN KE BKPSDM PALING
LAMBAT 14 HARI KERJA SEBELUM WAKTU PENDAFTARAN
DI PERGURUAN TINGGI.
 Sarolangun, 30 Agustus 2022

Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Kepada Yth :

Mengikuti Seleksi masuk Program Bapak Bupati Sarolangun
Pendidikan Pascasarjana Ilmu c.q. Kepala BKPSDM
Laboratorium Klinis Kabupaten Sarolangun
Universitas Muhammadiyah Semarang di-
(UNIMUS) Sarolangun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jaka Afrira Nando Davinci, S.ST

NIP : 19890401 201504 1 002
Tempat / Tgl Lahir : Pesisir Selatan / 01 april 1989
Pangkat/Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Sarolangun
No. HP : 081367299206
Alamat : Jl. A. manap Komplek Puskesmas RT.12 Kel. Aur Gading Kec.
Sarolangun Kab. Sarolangun Prov. Jambi
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi mengikuti
seleksi masuk program pendidikan pascasarjana Ilmu Laboratorium Klinis di Universitas
Muhammadiyah Semarang ( UNIMUS ) melalui sumber pendanaan PPSDMK, bersama ini saya
lampirkan :

1. Permohonan kepada Bapak Bupati Sarolangun c.q. Kepala BKPSDM Kabupaten Sarolangun
2. Surat rekomendasi dari unit kerja / Kepala OPD
3. Surat kebutuhan pendidikan harus sesuai dengan kebutuhan ( tugas belajar ) dari OPD
4. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang / berat dari BKPSDM
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Foto kopi SK CPNS
7. Foto kopi SK PNS
8. Foto kopi SK pangkat terakhir
9. Ijazah / Transkrip nilai pendidikan terakhir
10. Foto kopi akreditasi program studi kampus tujuan
11. Foto kopi SKP 2 ( dua ) tahun terakhir
12. Profil kepegawaian simpeg PNS
13. Surat pernyataan tidak meninggalkan tugas jabatan diketahui kepala OPD

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Jaka Afrira Nando Davinci, S.ST

NIP.19890401 201504 1 002
 KOPS OPD

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Adam Syahdira

NIP : 19770316 200701 1 013
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sarolangun
Unit Kerja : Puskesmas Sarolangun
Kabupaten/Kota : Sarolangun

Meyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

: Nama : Jaka Afrira Nando Davinci, S.ST

NIP : 19890401 201504 1 002
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja : Puskesmas Sarolangun
Kabupaten/Kota : Sarolangun

Bersama ini kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti Seleksi masuk Program Pendidikan Pascasarjana Ilmu
Laboratorium Klinisdi Universitas Muhammadiyah Semarang
(UNIMUS)

Demikian Rekomendasi dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sarolangun, 30 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Sarolangun

dr.Adam Syahdira
NIP. 19770316 200701 1 013
 USULAN KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI MELALUI JALUR PENDIDIKAN TUGAS BELAJAR
DINAS/BADAN/KANTOR UPT PUSKESMAS SAROLANGUN KABUPATEN SAROLANGUN JAMBI
TAHUN 2022
PENDIDIKAN JENJANG
TGL MASA INSTITUSI RENCANA
AKHIR UNIT PENDIDIKAN PROGRA SUMBER NO.
NO NAMA NIP JABATAN LAHIR KERJ PENDIDIKAN PEMINATAN PENEMPATA EMAIL
PROFESI DAN KERJA YANG M STUDI BIAYA HP/TELP
(USIA) A PNS YANG DI TUJU N KEMBALI
TAHUN LULUS DITUJU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15
1 Jaka 198904 Penata 01 April 7 tahun DIV Analis Puskesmas S2 UNIMUS Ilmu 1 (satu ) PPSDMK Dinas davimcijak 0813672992
Afrira 01 1989 (33 Kesehatan & Sarolangun Laboratoriu Kesehatan a@gmail.c 06
Nando 201504 tahun 4 2012 m Klinis sarolangun om
Davinci, 1 002 bulan)
S.ST

Kepala Puskesmas Sarolangun

dr. Adam syahdira

NIP. 19770316 200701 1 013
DASAR HUKUM TUGAS BELAJAR BELAJAR :
1. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan AparaturNegara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 28 Tahun 2021 tanggal 29 Desember 2021 Tentang
Pengembangan Kompetensi Bagi Pegawai Negeri Sipil Melalui Jalur
Pendidikan.
2. Surat Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Nomor 595/D5.1/T/2007
Tentang Larangan Pendidikan “Kelas Jauh” dan Kelas Sabtu-Minggu.