KARTU DIAGNOSIS KULIT WAJAH

NAMA OPERATOR :
NAMA MODEL :
UMUR/USIA :
ALAMAT :

Berilah tanda (v) pada salah satu pilihan dibawah ini sesuai dengan hasil analisa:

1. Jenis kulit :
a. Kering
b. Normal
c. Berminyak
d. Kombinasi
e. Sensitif

2. Tonus turgor
a. Kuat
b. Kendur

3. Pori-pori kulit wajah

a. Kelihatan terbuka
b. Tidak kelihatan

4. Kerut wajah :
a. Di dahi
b. Antar alis
c. Sekitar Mata
d. Sekitar Mulut
e. Di leher

5. Kelainan kulit wajah :

a. Flek hitam
b. Flek merah
 c. Flek biru
d. Flek putih
e. Komedo
f. Couperose
g. Acne
h. Bekas luka
i. Bayangan gelap
j. Kutil
k. Bekas cacar
l. Kantong mata
m. Tahi lalat
n. Millium
o. Pigmentasi

Rencana Perawatan
1. Pembersihan :
a. ……………………………
b. ……………………………

2. Penyegaran :
a. ……………………………
b. ……………………………

3. Pengurutan :
a. ……………………………
b. ……………………………

4. Masker dengan :
a. ……………………………
b. ……………………………
5. Kosmetika khusus :
a. ……………………………
b. ……………………………