RM .

02

Nama Pasien : ..................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ......................../.......Thn / Bln / Hari

Poli / Unit : ...................................... Tgl Masuk : .......................................Jam : ...........

............................................................................................................
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
I. Pengkajian Keperawatan
Nama & Tanda tangan
Tanda Vital Antropometri Fungsional
Perawat/Terapis
1. Tekanan darah : _______ 1. Berat badan : 1. Alat bantu
mmHg _________ 2. Prothesa
2. Frekuensi nadi : _______ 2. Tinggi badan : 3. Cacat tubuh
x/menit _________ 4. ADL : Mandiri Dibantu
3. Suhu : _______ C 3. Lingkar kepala* : __________ 5. Riwayat jatuh : +/-
4. Frekuensi nafas : ________ 4. IMT : _________ 6. Skrinning nyeri ada……tdk ….
x/menit *Khusus pediatri
5. Skor Psikologis
Status nyeri : : ________
Depresi Takut Agresif Melukai diri sendiri /
6. Skor jatuh : ________
orang lain
Hambatan Edukasi : Bahasa : __________ Cacat / fisik / Kognitif (gangguan penglihatan / pendengaran lain
____________ ** )
Agama/ Nilai Kepercayaan : ....................... Pendidikan : ...................... Pekerjaan : .............................
Alergi : ____________________
Status Obstetri dan Ginekologi :
(Beri tanda ( √ ) pada kolom sesuai, ( ** ) coret yang tidak perlu). Discharge planning …………..hari
II. Pengkajian Medis Jam periksa:

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O) Rencana dan Terapi (P) :

Kesan Status Gizi : Edukasi :

Gizi Kurang / Buruk
Gizi Cukup
Gizi Lebih

Diagnosis (A) : Kode ICD 10 Dirujuk / Konsul ke :

Nama dan tanda tangan dokter