ASS-APOTEKER I PRINT 1 Arii

Contoh :
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Wahidin Sudirohusodo
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tamalanrea
Makassar - 90245
Nomor : Kp. 04.04.5.7. 5578 Makassar, 16 Juli 2006.

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit jabatan
fungsional Asisten Apoteker
a.n. Hasanuddin.
Kepada Yth.
Sekretaris Ditjen Bina Kefarmasian
Departemen Kesehatan RI
di
J a k a r t a
Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Asisten Apoteker atas nama :
N a m a : HASANUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 16 Juli 1974
NIP : 140 369 018
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. DP-3 Tahun terakhir
4. FC. NIP/Karpeg
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SMPT )
6. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan ( SPMK )
7. DUPAK
8. Laporan Harian/Bulanan
9. FC. Ijazah
Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Direktur SDM dan Pendidikan
Cap/Ttd.
dr. Nursiah Cengge, M.Si

NIP. 140524085
Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
3. Pertinggal.
Contoh :
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3679
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Departemen Kesehatan untuk tahun
Anggaran 2004 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah ini, menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil dalam masa percobaan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/XII/2004 tanggal 21 Desember 2004.
M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2005 mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 369 018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : D.III Farmasi
Golongan Ruang : II/c
Masa kerja golongan : 00 tahun 00 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp.815.000,- = Rp. 652.000,-
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan perbaikan dan
perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Regional IV BKN di Makassar.
6. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar.
7. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
8. Direktur RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.
9. Pejabat pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 22 Pebruari 2005.
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
Pegawai
ber 2004.
Contoh :

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Membaca : Surat Direktur RSUP Utama dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Nomor Kp.00.03.3.1.3200 tanggal
31 Desember 2005.
Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Keputusan ini, selama masa
percobaan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2005 memenuhi syarat dan dipandang capak untuk
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai Pegawai
Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
YM.02.01.7.1.2793 tanggal 28 Nopember 2005.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Golongan II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2005 tgl. 13 September 2005.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 ahun 2002.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Februari 2006 mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 369 018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : D. III Farmasi.
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Masa kerja golongan : 03 tahun 00 bulan
Gaji pokok : Rp. 937.300,-
Instansi : Departemen Kesehatan RI
KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan perbaikan dan
perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Regional IV BKN di Makassar.
7. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
8. Direktur RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.
Pada tanggal : 25 Januari 2006.
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
a masa
ajabatan
Contoh :
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 - Tamalanrea - Makassar - 90245
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Nomor Kp. 04.04.3.2.2.4279
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. drg. Nurshanty S.A Sapada M.Sc.

NIP : 140 136 598
Pagkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda - IV/c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Menyatakan bahwa :
Nama : HASANUDDIN
NIP : 140 369 018
Pendidikan : D. III Farmasi
Telah melaksanakan tugas Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian pada Instalasi Farmasi

RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, terhitung mulai tanggal 01 April 2005 sampai
dengan sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
diperguanakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 12 April 2005
Direksi
Direktur Utama
Cap/Ttd.
Dr. drg. Nurshanty S. Andi S, M.Sc.

NIP. 140 136 598
LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
BULAN : JANUARI. Tahun 2020
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 2010011 1003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Jabatan : ASISTEN APOTEKER Propinsi : KALIMANTAN BARAT
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III / C
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 7 7 7 6 6 7 6 7 7 6 6 7 6 7 7 6 7 6 7 7 6 131
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 7 7 6 6 7 6 7 7 6 6 7 6 7 7 6 7 6 7 7 6 131

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 5 4 4 4 4 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 4 5 4 4 5 5 91
Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 5 4 4 4 4 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 4 5 4 4 5 5 91
Mengukur Bahan Baku
C. PENGEMBANGAN PROFESI
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Mengetahui : Sukadana
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan
FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
BULAN : FEBRUARI Tahun 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 6 9 7 8 7 9 9 8 6 9 6 8 8 7 7 8 8 124
2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 9 7 8 7 9 9 8 6 9 6 8 8 7 7 8 8 124

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 4 6 5 5 5 6 6 5 5 6 5 6 6 5 5 6 6 88
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 4 6 5 5 5 6 6 5 5 6 5 6 6 5 5 6 6 88
Mengukur Bahan Baku
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
BULAN : MARET Tahun 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 6 6 7 7 6 7 7 6 6 6 7 7 7 6 7 7 6 6 7 6 7 7 138
2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 6 7 7 6 7 7 6 6 6 7 7 7 6 7 7 6 6 7 6 7 7 138

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 4 4 5 5 5 5 5 4 4 4 5 4 5 5 5 4 4 4 6 4 5 5 97
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 4 4 5 5 5 5 5 4 4 4 5 4 5 5 5 4 4 4 6 4 5 5 97
Mengukur Bahan Baku
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
BULAN : APRIL Tahun 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 4 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 66
Mengukur Bahan Baku
2 3 2 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 3 3 51
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
BULAN : MEI Tahun 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 4 5 4 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 4 84
4
2. Pemilihan : Merapitulasi data 4 5 4 4 5 4 4 4 3 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 4 84
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 3 3 3 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 63
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 3 2 2 3 2 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 3 3 3 50
Mengukur Bahan Baku
3 3 2 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 3 2 2 3 2 3 3 50
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003

BULAN : JUNI Tahun 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 4 4 5 5 6 6 5 6 6 7 7 6 5 6 6 7 7 7 6 6 6 123
Mengukur Bahan Baku
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
BULAN : JULI 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN cuti alasan penting

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan
Obat dan Memberi Etiket 5 3 5 5 3 5 3 5 5 4 3 5 3 5 4 5 3 5 4 5 5 90
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau
Mengukur Bahan Baku 5 3 5 5 3 5 3 5 5 4 3 5 3 5 4 5 3 5 4 5 5 90
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003

BULAN : AGUSTUS 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

Obat dan Memberi Etiket 4 5 5 3 4 5 5 4 5 4 4 4 4 5 4 4 5 5 6 5 90
Mengukur Bahan Baku 4 5 5 3 4 5 5 4 5 4 4 4 4 5 4 4 5 5 6 5 90
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003

BULAN : SEPTEMBER 2020
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 10 12 10 10 12 12 10 12 10 10 12 10 130
2. Pemilihan : Merapitulasi data 10 12 10 10 12 12 10 12 10 10 12 10 130

Obat dan Memberi Etiket 8 7 8 7 7 8 7 8 7 8 7 8 90
Mengukur Bahan Baku 8 7 8 7 7 8 7 8 7 8 7 8 90
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003

BULAN : OKTOBER 2018
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 8 6 7 7 6 7 6 7 8 7 6 8 6 6 7 6 8 7 7 130
2. Pemilihan : Merapitulasi data 8 6 7 7 6 7 6 7 8 7 6 8 6 6 7 6 8 7 7 130

Obat dan Memberi Etiket 5 3 6 5 5 6 5 6 3 5 5 5 3 5 5 3 5 5 5 90
Mengukur Bahan Baku 5 3 6 5 5 6 5 6 3 5 5 5 3 5 5 3 5 5 5 5
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003

BULAN : NOVEMBER 2018
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

Obat dan Memberi Etiket 4 4 5 5 4 5 4 5 4 5 4 4 5 3 4 4 3 5 4 5 4 90
Mengukur Bahan Baku 4 4 5 5 4 5 4 5 4 5 4 4 5 3 4 4 3 5 4 5 4 90
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003

BULAN : DESEMBER 2018
SUB UNSUR /
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
No. BUTIR KEGIATAN JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 7 5 7 5 7 6 7 6 5 5 5 5 4 5 4 5 4 6 5 4 6 6 6 5 130
2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 5 7 5 7 6 7 6 5 5 5 5 4 5 4 5 4 6 5 4 6 6 6 5 130

Obat dan Memberi Etiket 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 3 4 4 3 4 3 4 4 3 4 4 4 4 4 90
Mengukur Bahan Baku 4 0
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
118
98
Personal:
BULAN : JANUARI 2019
N a m a : DANANG SARUTOMO, A.Md Far Unit Organisasi : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1
NIP : 19860320 201001 1 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA/SUKADANA
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk 1/ III B
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 83
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 83
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 3 4 3 3 4 3 4 3 4 3 4 4 3 4 3 4 4 3 4 3 3 4 4 3 3 3 4 3 3 100
Mengemaskan Obat dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 83
Atau Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO,A.Md Far

NIP. 19840416 201101 2 006 Nip. 19860320 201001 1 003
BULAN : FEBRUARI 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan Obat 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 4 5 4 5 4 5 5 5 5 4 5 100
dan Memberi Etiket
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003
BULAN : MARET 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

dan Memberi Etiket
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya 6
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003
BULAN : APRIL 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 83
2. Pemilihan : Merapitulasi data 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 83

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan Obat 4 5 5 5 4 5 6 4 5 4 5 6 6 6 6 4 6 4 5 5 100
dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 83
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003
BULAN : MEI 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

dan Memberi Etiket
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003

BULAN : JUNI 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 3 3 4 4 5 4 5 5 4 4 5 5 4 5 4 5 4 5 5 83
2. Pemilihan : Merapitulasi data 3 3 4 4 5 4 5 5 4 4 5 5 4 5 4 5 4 5 5 83

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan Obat 5 5 6 5 5 5 5 5 6 5 5 5 6 5 6 5 6 5 5 100
dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 4 5 5 4 4 4 4 4 5 4 4 4 5 4 5 4 5 4 5 83
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003

BULAN : JULI 2019
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

dan Memberi Etiket
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003

BULAN : AGUSTUS 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

dan Memberi Etiket
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan Obat 4 5 4 5 5 4 4 5 5 5 4 5 4 5 4 5 4 4 5 5 5 4 100
dan Memberi Etiket
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003

BULAN : OKTOBER
TAHUN 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 3 3 4 4 4 5 3 5 5 5 4 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4 5 5 100
2. Pemilihan : Merapitulasi data 3 3 4 4 4 5 3 5 5 5 4 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4 5 5 100

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan Obat 5 5 6 5 5 4 4 5 5 5 6 5 5 6 5 5 6 4 5 5 6 5 5 117
dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 4 5 5 4 4 2 3 4 4 4 5 4 4 5 4 4 5 3 3 4 5 4 5 94
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003

BULAN : NOPEMBER
TAHUN 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 3 5 4 3 4 4 5 5 4 5 5 6 53

cuti tahunan
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan Obat 5 5 6 5 6 5 5 5 6 5 5 6 64
dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 4 4 5 5 5 4 4 4 5 4 5 6 55
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003

BULAN : DESEMBER
TAHUN 2019
SUB UNSUR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 5 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 5 4 3 5 5 4 5 4 4 5 4 4 3 4 113
2. Pemilihan : Merapitulasi data 5 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4 4 5 4 3 5 5 4 5 4 4 5 4 4 3 4 113

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan Obat 6 5 4 6 4 5 6 4 5 4 5 5 6 4 6 4 6 4 5 4 6 4 5 5 6 6 130
dan Memberi Etiket
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 5 4 4 5 4 4 5 4 4 4 5 4 4 4 4 4 5 4 5 4 5 4 4 4 5 5 113
Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

NIP. 19840416 201101 2 006 19860320 201001 1 003
Personal:
Personal:
LAPORAN BULANAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
TAHUN 2019
N a m a : ARIANI EKO LISGIYANTI, A,Md Unit Organisasi : PUSKESMAS AMATAN JAYA

Pangkat/Gol.Rua : Penata muda Tk 1 / III B
SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni juli Agst Sep Okt Nov Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 205 119 170 284 215 185 1178
Data
2. Pemilihan : Merapitulasi data 205 119 170 284 215 185 1178
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 116 76 96 151 128 124 691
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan 116 76 96 151 128 124 691
5. Penerimaan(Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi) 58 46 53 69 63 63 352

6. Penyimpanan (Menyimpan perbekalan farmasi) 58 46 53 69 63 63 352
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
BAMBANG TRANOTO, SKM ARIANI EKO LISGIYANTI, A.Md

NIP. 19820422 201001 1 010 NIP. 19890120 201101 2 015
TAHUN 2020


I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - 100 100 117 104 86 93 600
Data

7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
FRANSISKA WARDIANI, SKM ARIANI EKO LISGIYANTI, A.Md

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19890120 201101 2 015
TAHUN 2020


I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN 108 95 103 101 126 128 661
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data -
Data

7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
FRANSISKA WARDIANI, SKM ARIANI EKO LISGIYANTI, A.Md

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19890120 201101 2 015

NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
TAHUN : 2018
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : RSUD Sultan Muhamad Jamaludin 1
NIP : 19860320 2010 011 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda Tk.1 III/b

Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi 130 130 130 130 130 130 780
Data - Data
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril 90 90 90 90 90 90 540
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd.
PARSONO, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far

NIP. 19840126 200902 1 003 NIP. 19860320 201001 1 003

TAHUN : 2016
N a m a : DANANG SARUTOMO. A.Md Far Unit Organisasi : PUSKESMAS SUKADANA

NIP : 19860320 2010 011 003 Kabupaten / Kota : KAYONG UTARA
Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda III/a
gyt
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan 142 125 160 159 95 139 181 184 318 169 269 360 2301
merekapitulasi Data - Data
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 148 153 152 174 118 166 135 128 179 118 146 171 1788
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril 148 153 152 174 118 166 135 128 179 118 146 171 1788
5.
6.
7.
1. ……………………………..
2. ……………………………..
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Ttd. Ttd.
NIP. 19840416 201101 2 006 NIP. 19860320 201001 1 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Bambang Tranoto, SKM

NIP 19820422 201001 1 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata /III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Matan Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Matan Jaya
Menerangkan bahwa :
Nama : Ariani Eko Lisgiyanti, A.Md

NIP : 19890120 201101 2 015
Pangkat : Penata Muda Tk.1 III/B
Jabatan : Asisten apoteker
Unit kerja : Puskesmas Matan Jaya
Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Pekerjaan Kefarmasian Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Juli- Desember Tiap Renc. 1178 7.068 Terlampir
Data - Data 2019 Kegiatan
2. Pemilihan : Merapitulasi data Sda. Tiap paket 1178 8.246 Sda.
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Sda. Tiap kali 691 3.455 Sda.
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Sda. Tiap kali 691 4.146 Sda.
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku produksi
5. Penerimaan (Menerima dan memeriksa perbekalan Sda. Tiap kali 352 0.704 Sda.
farmasi)
6. Penyimpanan (Menyimpan perbekalan farmasi) Sda. Tiap kali 352 0.704 Sda.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukadana,
Atasan Langsung
BAMBANG TRANOTO,SKM
NIP. 19820422 201001 1 010
SURAT PERNYATAAN
N a m a : Fransiska Wardiani, SKM

NIP : 19840416 201101 2 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk 1/III b
Jabatan : Kepala Seksi Penunjang
Unit Kerja : RSUD Sultan Muhamad Jamaludin 1
Menerangkan bahwa :

NIP : 19890120 201101 2 015
Unit kerja : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Jan s/d Juni Tiap Renc. 600 3.6 Terlampir
5. Penerimaan (Menerima dan memeriksa perbekalan sda. Tiap kali 358 0.716 sda.
farmasi)
6. Penyimpanan (Menyimpan perbekalan farmasi) sda. Tiap kali 358 0.716 sda.
Sukadana,
Atasan Langsung
FRANSISKA WARDIANI, SKM

NIP. 19840416 201101 2 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840416 201101 2 006
Menerangkan bahwa :

NIP : 19890120 201101 2 015
Unit kerja : RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Juli s/d Des Tiap Renc. 661 3.966 Terlampir
5. Penerimaan (Menerima dan memeriksa perbekalan sda. Tiap kali 317 0.634 sda.
farmasi)
6. Penyimpanan (Menyimpan perbekalan farmasi) sda. Tiap kali 317 0.634 sda.
Sukadana,
Atasan Langsung
FRANSISKA WARDIANI, SKM

NIP. 19840416 201101 2 006
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19840416 201101 2 006
Menerangkan bahwa :
Nama : Danang sarutomo, A.Md Far

NIP : 19860320 2010 011 003
Pangkat : Penata muda Tk 1 III/B
Unit kerja : Puskesmas Sukadana

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Juni s/d Des. Tiap Renc. 780 4.68 Terlampir
5. Sda. Tiap kali Sda.
6. Sda. Tiap berita Sda.

acara
7. Sda. Tiap berita Sda.

acara
Sukadana,
Atasan Langsung
dr. FRANSISKA WARDIANI, SKM
NIP. 19840416 201101 2 006
0.006
0.007
0.005
0.006
0.002
0.002
0.006
0.007
0.005
0.002
0.002
0.002
0.006
0.007
0.005
0.002
0.002
0.002
0.006
0.007
0.005
0.006
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPA K )
JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
Masa Penilaian : Juli - Desember 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Ariani Eko Lisgiyanti,A.Md
2. Nomor Induk Pegawai 19890120 201101 2 015
3. Nomor Seri Karpeg. Q.130750
4 Tempat / Tgl. Lahir Ketapang, 20 Januari 1989
5 Pankat / Golongan Ruang ( TMT ) Penata Muda Tk.1 III/b
6. Jenis kelamin Wanita
7. Pendidikan D.III Farmasi
8. Jabatan Asisten Apoteker
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja Puskesmas Matan Jaya
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar 60.000 60.000
2. Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2.000 2.000
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi Data - Data 3.966
2. Pemilihan : Merapitulasi data 4.627

3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril Mengemaskan 2.795
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril Menimbang dan Atau 1.118

Mengukur Bahan Baku
141.541 155.315
5. Penerimaan(Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi) 0.634

6. Penyimpanan ( Menyimpan Perbekalan farmasi) 0.634
7.
C. PENGEMBANGAN PROFESI 1.000 1.000
II 1. …………………………….
2. …………………………………
D. PENGABDIAN MASYARAKAT 10.082 10.082
JUMLAH UNSUR UTAMA 214.623 13.774 228.397
UNSUR PENUNJANG
III 1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 18.855 18.855
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 233.478 13.774 247.252

( DUPA K )
Baru Tahun Bulan
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN


Mengukur Bahan Baku
141.541 158.255
7.
II 1. …………………………….
2. …………………………………

UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

IV DAFTAR LAMPIRAN USUL :
1. SK CPNS SUKADANA
2. SK PNS Kepala Unit Kerja Pengusul
3. FC Karpeg.
4. DUPAK
6. SPMK
7. SPMT FRANSISKA WARDIANI, SKM
8. FC Ijazah NIP. 19840416 201101 2 006
9. DP.2 tahun terakhir
V CATATAN/TANGGAPAN TIM PENILAI :
...............,------------------
Ketua Tim Penilai
……………………
NIP.
VI CATATAN PEJABAT PENILAI :
...............,------------------
Pejabat Penilai
……………………
NIP.
( DUPA K )
Masa Penilaian : Juli 2019 s/d Desember 2019
Baru Tahun Bulan

I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

123.84
Mengukur Bahan Baku
102.281

7.
1. …………………………….
2. …………………………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 198.788 21.559 220.347

( DUPA K )
Masa Penilaian : Januari - Juli 2020
Baru Tahun Bulan
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN


Mengukur Bahan Baku
122.662 137.585
7.
II 1. …………………………….
2. …………………………………

UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi

1. SK CPNS SUKADANA
3. FC Karpeg.
4. DUPAK
6. SPMK
8. FC Ijazah NIP. 19840416 201101 2 006
...............,------------------
Ketua Tim Penilai
……………………
NIP.
...............,------------------
Pejabat Penilai
……………………
NIP.
( DUPA K )
Masa Penilaian : Januari 2018 s/d Juni 2018
1. N a m a Danang Sarutomo, A.Md Far
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tgl. Lahir Pontianak. 20 Maret 1986
6. Jenis kelamin Laki-laki
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUD SULTAN MUHAMAD JAMALUDIN 1
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi 3.786
Data - Data
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 2.065
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril 2.478
Menimbang dan Atau Mengukur Bahan Baku 90.553 105.617
5. Perencanaan : Merekapitulasi data-data kebutuhan 1.240

perbekalan farmasi sesuai perencanaan
6. Pengadaan : Menyiapkan daftar usulan perbekalan 0.686
farmasi untuk proses pengadaan dan termasuk
membuat draf surat pesanan
7. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi steril : 0.392
Menyiapkan ruangan, peralatan, bahan baku, dan
pengemasan untuk kegiatan produksi.
Tulis judul karya ilmiah
1. …………………………….
2. …………………………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
( DUPA K )
1. N a m a Danang Sarutomo, A.Md Far
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / Tgl. Lahir Pontianak. 20 Maret 1986
5 Pankat / Golongan Ruang ( TMT ) Penata Muda III/a
6. Jenis kelamin Laki-laki
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUD SULTAN MUHAMAD JAMALUDIN 1
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

1. Memilah - milah , mengelompokan dan merekapitulasi 4.680
Data - Data
3. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Non Steril 2.700
4. Pengadaan : Produksi Sediaan Farmasi Steril 105.617 3.240 121.697

1. …………………………….
2. …………………………………
II UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
1. SK CPNS SUKADANA
3. FC Karpeg.
4. DUPAK
6. SPMK
8. FC Ijazah NIP. 19840416 201101 2 006
...............,------------------
Ketua Tim Penilai
……………………
NIP.
...............,------------------
Pejabat Penilai
……………………
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
DINAS KESEHATAN PROV.KALIMANTAN BARAT
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : JULI - DESEMBER 2019
N a m a : Ariani Eko Lisgiyanti, A.Md

Nomor Induk Pegawai/ Karpeg. : 19890120 201101 2 015
Tempat / Tanggal lahir : Ketapang, 20 Januari 1989
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda Tk.1 III/b
Jenis kelamin : Wanita
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit kerja : Puskesmas Matan Jaya
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah 60.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh STTPL 2
Jumlah ............................................................................................................................…… 62.000
B. PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN 102.281
1. Memilah - milah, mengelompokan dan 1178 X 0.006 = 7.068
Merekapitulasi Data - data
2. Pemilihan : Merekapitulasi data 1178 X 0.007 = 8.246
3. Pengadaan : Produksi sediaan farmasi non steril 691 X 0.005 = 3.455

Mengemaskan obat dan memberi etiket
4. Pengadaan : produksi sediaan farmasi steril 691 X 0.002 = 1.382

menimbang dan atau mengukur bahan baku
5. Penerimaan (Menerima dan memeriksa perbekalan 352 X 0.002 = 0.704
farmasi )
6. Penyimpanan ( Menyimpan perbekalan farmasi) 352 X 0.002 = 0.704
Jumlah ..............................................................................................................................…… 21.559

1. …………………………………
Jumlah ............................................................................................................................. 5.570
D. PENGABDIAN MASYARAKAT 10.082
JUMLAH UNSUR UTAMA 201.492
II. UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat seminar/lokakarya
2. Anggota profesi
Jumlah ......................................................................................................................... 18.855
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 220.347
Mengetahui Sukadana,
Sekretaris Tim Penilai Pelaksana :
…………………… Ariani Eko Lisgiyanti, A.Md

NIP. NIP. 19890120 201101 2 015
LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : Januari - Juni 2020

Unit kerja : RSUD SULTAN MUHAMAD JAMALUDIN 1
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Jumlah ............................................................................................................................…… 62.000


farmasi )
Jumlah ..............................................................................................................................…… 14.923


1. …………………………………
Jumlah ............................................................................................................................. 1.000
II. UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Jumlah ......................................................................................................................... 18.855

NIP. NIP. 19890120 201101 2 015

LAPORAN BULANAN

Unit kerja : RSUD SULTAN MUHAMAD JAMALUDIN 1
I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
Jumlah ............................................................................................................................…… 62.000

farmasi )
Jumlah ..............................................................................................................................…… 13.774

1. …………………………………
Jumlah ............................................................................................................................. 1.000
II. UNSUR PENUNJANG
2. Anggota profesi
Jumlah ......................................................................................................................... 18.855

NIP. NIP. 19890120 201101 2 015
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT
PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

1. N a m a Ariani Eko Lisgiyanti, A.Md
2. NIP/ Kartu Pegawai 19890120 201101 2 015
3. Tempat/Tanggal lahir Ketapang, 20 Januari 1989
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) Penata Muda Tk.1 III/b
5. Jenis Kelamin Wanita
6. Pendidikan D. III Farmasi
8. Unit Kerja Puskesmas Matan Jaya
II PENI LAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh 60.000 60.000 Setuju/Tidak setuju
Ijazah/Gelar.
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat STTPL. 2.000 2.000 Setuju/Tidak setuju
b. Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian 123.840 123.840 Setuju/Tidak setuju
c. Pengembangan Profesi 5.570 5.570 Setuju/Tidak setuju
D. Pengabdian Masyarakat 10.082 10.082

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Pelaksanaan Tugas 18.855 18.855 Setuju/Tidak setuju
Asisten Apoteker
III JUMLAH KESELURUHAN 220.347 220.347 Setuju/Tidak setuju
Keterangan : Pontianak,
1. Jumlah angka kredit TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
Masa Penilaian Juli 2019 s/d Des 2019 220.347 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
………………………………………
NIP.
2. Jumlah angka kredit minimal untuk 200.000

pengangkatan pertama menjadi
Penata III/C
Masa Penilaian : Januari - Juni 2020
8. Unit Kerja RSUD Sultan Muhamad Jamaludin 1
PERTIMBANGAN
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
Ijazah/Gelar.
c. Pengabdian Masyarakat 10.082 10.082 Setuju/Tidak Setuju

2 UNSUR PENUNJANG
Asisten Apoteker
Masa Penilaian Jan 2020 s/d Jun 2020 229.522 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
………………………………………
NIP.

Penata - Gol. Ruang III/c

8. Unit Kerja RSUD Sultan Muhamad Jamaludin 1
PERTIMBANGAN
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
Ijazah/Gelar.
c. Pengabdian Masyarakat 10.082 10.082 Setuju/Tidak Setuju

2 UNSUR PENUNJANG
Asisten Apoteker
Masa Penilaian Jul 2020 s/d Des 2020 247.252 Ketua / Wakil Ketua/ Anggota
………………………………………
NIP.

Penata - Gol. Ruang III/c
LAMPIRAN VII : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 7139/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 53 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 Desember 2003
PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAYONG UTARA
Nomor : 800/ /TU-B/2011
Masa Penilaian : Pebruari 2010 s/d Desember 2010
1. N a m a SHAFWATUN'NISA A,Md,Far
3. Nomor Seri Karpeg. -
4. Tempat / Tanggal lahir Pontianak, 29 April 1988
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2010 )
6. Jenis Kelamin Perempuan
8. Jabatan -
9. Masa kerja Lama 03 Tahun 00 Bulan
Baru 03 Tahun 11 Bulan
10. Unit kerja Puskesmas Teluk Batang
Kabupaten Kayong Utara
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 60.000 60.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan 2.000 2.000
dan Latihan ( STTPL )
b. Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian 5.375 5.375
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 0.000 0.000
d. Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 67.375 67.375

2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Asisten Apoteker 4.000 4.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 71.375 71.375
Jumlah angka kredit memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker
III sebagai : Pengatur - Gol. Ruang II/c - Asisten Apoteker Pelaksana.
Ditetapkan di : Sukadana
Pada tanggal : Januari 2011
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kayong Utara
H.Rama Sebayang SKM.MPPM

Pembina Tingkat I
Nip, 19551008 197810 1 001
Asli disampaiakan dengan hormat kepada:
Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
Tembusan disampaiakan Kepata Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Kayong Utara di Sukadana
2. Kepala Puskesmas Teluk Batang di Teluk Batang
3. Sekretariat Tim yang bersangkutan
4. Pegawai Yang bersangkutan
...............................................
Contoh :
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DEPKES

NOMOR : KP. 04. 04. 3. 2. 4557
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
Masa Penilaian : April 2005 s/d Juni 2006
1. N a m a HASANUDDIN
2. Nomor Induk Pegawai 140 369 018
3. Nomor Seri Karpeg. E. 009708
4. Tempat / Tanggal lahir Ujung Pandang, 16 Juli 1974
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Pengatur - II/c ( 1 Januari 2005 )
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
8. Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
b. Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian
c. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Asisten Apoteker
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Jumlah angka kredit memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker
III sebagai : …………………………….. Gol. Ruang …………………………… Asisten Apoteker …………………………………….
Kepada Yth. Ditetapkan di : J a k a r t a

Sdr. Hasanuddin Pada tanggal : 09 Juli 2006.
RSUp dr. Wahidin Sudirohusodo a.n. DIREJEN BINA KEFARMASIAN
di Pejabat Ybw.
Makassar
Cap/ttd.
………………………………….
NIP.

2. Direktur Jenderal Bina Yanmedik Depkes di Jakarta.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
4. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.
6. Sekretariat Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta.
DEPARTEMEN KESEHATAN RI Contoh
SET DITJEN BINA KEFARMASIAN
Agenda :
Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : ……………. Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : …………… Dikirim
Penunjuk
Nomor : Kp. 04.04.3.2. ……………… Jakarta, ………………..
Terlebih dahulu :
Tim Penilai Jafung Ass.Apoteker
1. Iwan Purwanto, AMF : ……….
2. Ridho Sulaeman, AMF : ……….
3. Dinarto Utomo, AMF : ……….
Ditetapkan : a.n. DIRJEN BINA KEFARMASIAN

Pejabat Ybw.
Cap/Ttd
………………………………….
NIP.
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Ass. Apoteker

a.n. HASANUDDIN
NIP. 140 369 018
pada RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Contoh

NOMOR : Kp. 04.04.3.2. 07756
TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
Per/08/M.Pan/4/2008 tanggal 15 April 2008 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri Sipil yang
namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini ke dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker;
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini, dipandang
cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker;

5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2006.
7. Keputusan Menpan Nomor 07/Kep/M.Pan//12/1999;
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN Nomor 413/Menkes/SKB/III/2000 dan
Nomor 14 Tahun 2000 tanggal 10 Maret 2000.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan No.SE-82/PB/2006 Tgl. 10 Agustus 2006.
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2006 mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
NIP : 140 369 018
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Ke dalam jabatan fungsional Asisten Apoteker sebagai Asisten Apoteker Pelaksana.
dengan angka kredit 68.198.
KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional Asisten
Apoteker sebesar Rp. 197.000,- ( seratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan
kembali sebagaimana mestinya.

1. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
6. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar;
7. Sekretaris Tim Penilai Pusat di Jakarta.
Pada tanggal : 09 Agustus 2006
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai
Cap/Ttd.
drg. A s t u t y, MARS
NIP. 130 810 198
ara Nomor
eri Sipil yang
ten Apoteker;
, dipandang
Agustus 2006.

ASS-APOTEKER I PRINT 1 Arii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASS-APOTEKER I PRINT 1 Arii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh :

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : Kp. 04.04.5.7. 5578 Makassar, 16 Juli 2006.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

Direktur SDM dan Pendidikan

dr. Nursiah Cengge, M.Si

Tembusan disampaikan kepada :

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

Tembusan disampaikan kepada :

drg. Marliana Poerba

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

drg. Marliana Poerba

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 - Tamalanrea - Makassar - 90245

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. drg. Nurshanty S.A Sapada M.Sc.

Telah melaksanakan tugas Penyiapan Pekerjaan Kefarmasian pada Instalasi Farmasi

Makassar, 12 April 2005

Dr. drg. Nurshanty S. Andi S, M.Sc.

2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 7 7 6 6 7 6 7 7 6 6 7 6 7 7 6 7 6 7 7 6 131

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 9 7 8 7 9 9 8 6 9 6 8 8 7 7 8 8 124

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 6 7 7 6 7 7 6 6 6 7 7 7 6 7 7 6 6 7 6 7 7 138

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 5 5 7 7 5 6 7 7 5 6 5 7 5 7 5 5 5 7 6 5 5 7 124

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 3 3 4 4 5 5 4 5 5 6 6 5 4 5 5 6 6 6 5 5 5 102

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 5 6 7 6 6 7 7 6 7 6 7 6 6 7 6 4 6 7 6 6 6 130

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 6 7 5 7 6 7 6 7 5 6 6 7 6 7 5 6 6 6 6 6 7 130

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 10 12 10 10 12 12 10 12 10 10 12 10 130

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 8 6 7 7 6 7 6 7 8 7 6 8 6 6 7 6 8 7 7 130

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 6 5 7 7 6 7 7 6 5 7 5 6 7 5 7 6 6 7 6 5 130

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 7 5 7 5 7 6 7 6 5 5 5 5 4 5 4 5 4 6 5 4 6 6 6 5 130

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO A.Md Far

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO,A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 3 4 4 4 83

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 4 4 3 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 3 4 5 4 4 4 4 3 83

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 83

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far

2. Pemilihan : Merapitulasi data 4 4 3 4 3 3 4 5 4 5 4 5 4 3 4 4 4 5 3 4 4 83

FRANSISKA WARDIANI, SKM DANANG SARUTOMO, A.Md Far

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 3 3 4 4 5 4 5 5 4 4 5 5 4 5 4 5 4 5 5 83

LAPORAN HARIAN PEKERJAAN KEFARMASIAN JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER

2. Pemilihan : Merapitulasi data 3 5 3 4 4 5 4 4 5 5 4 4 5 4 5 4 4 5 4 5 5 91