PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

KELOMPOK BERMAIN AYAH BUNDA

DESA MATA GUAL
KECAMATAN BATIN XXIV
Alamat : Desa Mata Gual Kode Pos : 36656

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : / PAUD/KBAB/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAIPUL ANUAR
Jabatan : Pj. Kepala Desa Mata Gual
Alamat : Muara Bulian
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURYANTI
Unit Kerja : PAUD Ayah Bunda
Jabatan : Kepala dan Tenaga Pendidik
NIK : 1504046901870003
Alamat : RT. 08/00 Desa Mata Gual
Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar-benar kepala sekaligus tenaga
pendidik di PAUD Ayah Bunda yang bersangkutan masih aktif mengajar sampai sekarang di
PAUD Ayah Bunda Desa Mata Gual
Demikianlah surat keterangan aktif mengajar ini dibuat, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : MATA GUAL

PADA TANGGAL : 27 JULI 2022
Pj. KEPALA DESA

SYAIPUL ANUAR
NIP. 196906031989121002
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURYANTI
NIM :
Tempat/tanggal lahir : Muara Jangga, 29 Januari 1987
Alamat : RT. 08/00 Desa Mata Gual
Nomor telepon/HP : 0852 1646 9765
E-mail : yantichaira@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Isian pada formulir Data Pribadi ( DP ) telah sesuai dengan data yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen pendukung yang saya lampirkan untuk memenuhi
persyaratan sebagai mahasiswa di UT adalah asli dan sah menurut hokum.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh
institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan
palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang
maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah
lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan
tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari
pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Batang Hari, 28 Juli 2022

Yang Menyatakan

NURYANTI
 Formulir Penilaian Kinerja Profesional Guru

NIK : 1504046901870003 Perguruan Tinggi Asal : …………………………….

Nama Calon Mahasiswa : NURYANTI Nama Prodi Asal : …………………………….
Nama Ibu Kandung : Erma Jumainun Nomor SK mengajar : …………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Jangga, 29-01-1987 Lama Mengajar : 15 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA Sekolah/Tempat Mengajar : KB. AYAH BUNDA
Nomor Ijazah : DN 10 MA 0288564

Baik Sekali Baik Kurang Tidak Tersedia

No Kinerja Profesi Guru
(3) (2) (1) (0)
1 Beragam diklat bidang pendidikan yang diikuti oleh guru
2 Ketrampilan guru dalam melaksanakan PBM di sekolah
3 Kinerja mengajar guru selama bertugas di sekolah
4 Prestasi akdemik yang diraih guru
5 Karya keguruan yang diraih oleh guru
6 Aktivitas profesi yang diikuti oleh guru
7 Pengalaman organisasi di bidang kependidikan
8 Pengahargaan diraih guru selama bertugas di sekolah
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SYAIPUL ANUAR
NIP : 196906031989121002
Jabatan : Pj. Kepala Desa Mata Gual
Nama Instansi : Pemerintah Desa Mata Gual
Alamat Instansi : Desa Mata Gual Kec. Batin XXIV
Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja professional guru atas nama dalam formulir ini, dan menyatakan bahwa penilaian yang
diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan.
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperikas merupakan hasil manipulasi, maka saya siap bekerjasama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

Batang hari, Juli 2022

Pj. KEPALA DESA

SYAIPUL ANUAR
NIP. 196906031989121002