Kepada:
Yth. Ketua Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Medan
Di Medan
Dengan hormat saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa,
Dengan alasan : Faktor Keluarga dan akan melanjutkan kuliah ditempat saudara
Demikian saya sampaikan surat ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.