REVISIN BIBLIOGRFICA

Luxacin traumtica de la rodilla, diagnstico y tratamiento

Luxation traumatique du genou, diagnostic et traitement

Traumatic luxation of the knee, diagnosis and treatment

Dr. Alejandro lvarez LpezI; Dra.Yenima Garca LorenzoII; Dr. Carlos Casanova MoroteIII; Dr. Arnaldo Muoz InfanteIII
I

Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Instructor. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagey, Cuba. II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagey, Cuba. III Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Instructor. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagey, Cuba.

RESUMEN Se realiz una revisin bibliogrfica sobre la luxacin traumtica de la rodilla. El anlisis de su incidencia, clasificacin, mecanismos de produccin y diagnstico recibi especial importancia, tanto desde el punto de vista clnico como radiogrfico. Se profundiz en el comportamiento de las lesiones asociadas a esta entidad traumtica, las de tipo vascular, neurolgico, fracturas y lesiones ligamentosas. Para culminar se expusieron las modalidades de tratamiento inicial y definitivo. Palabras clave: LTR- luxacin traumtica de rodilla, diagnstico, tratamiento.

SUMMARY

A bibliographic review on the traumatic luxation of the knee was made. Special emphasis was given to the analysis of its incidence, classification, mechanism of production and diagnosis from the clinical and radiographic point of view. The authors went deep into the behaviour of the injuries associated with this traumatic entity, such as the vascular and neurological injuries, fractures and ligamental injuries. To conclude, the modalities of the initial and definitive treatment were exposed. Key words: TKL-traumatic knee luxation, diagnosis, treatment.

RSUM Une rvision bibliographique sur la luxation traumatique du genou a t ralise. Dans cette rvision, on a considr des aspects tels que l'incidence, la classification, les mcanismes de production et le diagnostic, aussi du point de vue clinique que radiographique. Le comportement des lsions associes cette entit traumatique, celles de type vasculaire, neurologique, les fractures et les lsions ligamenteuses, a t examin en profondeur. Pour finir, les modalits de traitement initial et dfinitif sont exposes. Mots-cls: LTG (luxation traumatique du genou), diagnostic, traitement.

INTRODUCCIN La luxacin traumtica de la rodilla (LTR) constituye una entidad causada por traumas de alta energa, aunque su incidencia es muy baja, segn Rihn1 menos de 0,02 % de todas las urgencias ortopdicas. Su presencia necesita de una evaluacin detallada del enfermo donde se conjuga con la habilidad del traumatlogo para detectar lesiones asociadas, algunas de las cuales pueden causar en un momento determinado la muerte del paciente.2,3 Esta entidad traumtica se asocia generalmente a otras lesiones de tipo traumtico por causa de la naturaleza de su mecanismo de produccin. El diagnstico de la LTR es evidente, caracterizado por dolor, deformidad severa e impotencia funcional total de la articulacin. Durante su manejo se debe prestar gran inters al comportamiento de las partes blandas vecinas, propicindole a cada paciente una particularidad del traumatismo muy diferente.4-6 Para el tratamiento de esta afeccin se ha empleado una gran variedad de mtodos, muchos de los cuales comenzaron con el conservador, que constituy el de eleccin durante un gran perodo de tiempo en la antigedad. En la actualidad por los grandes avances en el campo de las ciencias mdicas y el desarrollo cada vez mayor de los medios diagnsticos y el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas, esta variedad se abre paso, mejorando de forma significativa los resultados y por ende mejorando la calidad de vida de estos enfermos.1,7 El objetivo de este trabajo es profundizar en el tema por su importancia para la especialidad y por la repercusin de las lesiones asociadas.

Para hacer ms fcil la presentacin de este trabajo, se dividi en varios acpites que servirn de gua al lector.

INCIDENCIA Como se ha planteado con anterioridad, la incidencia de esta entidad es extremadamente baja y se analizarn algunas estadsticas citadas por Good8 para confirmarlo: Clnica Mayo: durante un perodo de 50 aos se realizaron en este hospital ms de 2 000 000 de ingresos y solo 14 pacientes presentaron esta entidad. Centro Regional para Traumas de Inglaterra: 6 pacientes de 48 000 traumas que afectan huesos y articulaciones. Massachussets General Hospital: en un perodo de 28 aos se reportaron 26 pacientes.

CLASIFICACIN Todo sistema de clasificacin se basa en diferentes variables a considerar como: a) direccin del desplazamiento, b) si la luxacin es completa o no, c) si la lesin es abierta o cerrada y c) si la lesin fue causada por un trauma de alta o baja energa.9,10 La clasificacin ms utilizada en la actualidad es la que se basa en la direccin del desplazamiento de la tibia en relacin con el fmur (fig. 1), la cual puede ser:1,11,12 1. Unidireccional: anterior, posterior, lateral y medial. 2. Rotacional: posterolateral, posteromedial, anterolateral y anteromedial. Las luxaciones anteriores son las ms frecuentes, representan 40 % de las luxaciones de la rodilla y son causadas por un mecanismo de hiperextensin. Las luxaciones posteriores se detectan en 33 % de los enfermos y son causadas por trauma de alta energa como el golpe del tablero de un automvil sobre la rodilla. La incidencia de las luxaciones laterales y mediales son de 18 y 4 %, respectivamente, y son causadas por mecanismos en valgo y varo forzados.1,13 Rihn,1 por su parte, propone un sistema clasificativo basado en el tiempo que ha ocurrido la lesin, aguda menos de 3 semanas o crnicas ms de 3 semanas.

DIAGNSTICO El primer paso lo constituye un interrogatorio minucioso y rpido haciendo hincapi en la cinemtica del traumatismo, su direccin, intensidad, heridas, y otros.1,2 El paciente manifiesta dolor intenso que no se alivia generalmente a la aplicacin de analgsicos, aumento de volumen severo de la articulacin e impotencia funcional total.1

Al examen fsico se observa a la inspeccin deformidad de la articulacin que depende del sentido de esta. Pueden detectarse cambios de coloracin, heridas que comunican la articulacin con el exterior y otros estigmas de traumas directos.2 Sin lugar a dudas el examen vascular es el ms importante de todos y el cirujano debe cerciorarse de la presencia de pulsos pedos y tibiales posteriores, comparndolos con los de la extremidad sana. Adems, es importante identificar la presencia de cianosis, palidez y demora del llene capillar, el cual se considera demorado si ocurre despus de los 3 s.1 La temperatura de la extremidad desempea un papel muy fundamental a la hora de identificar una lesin de tipo vascular. Pero se debe tener presente que la ausencia de los sntomas y signos anteriores no excluyen la presencia de una lesin arterial.1,2 Desde el punto de vista neurolgico se debe precisar la presencia de trastornos sensitivos y motores, los cuales en ocasiones estn enmascarados por el cuadro clnico del enfermo y la presencia de lesiones asociadas como las de tipo vascular.1,2

EXMENES COMPLEMENTARIOS Se deben realizar radiografas en proyecciones anteroposterior y lateral para confirmar el diagnstico y descartar lesiones asociadas (figs. 2 y 3). Desde el punto de vista de los autores de este trabajo, lo ms importante en esta entidad es detectar de manera precisa la existencia o no de una lesin de tipo vascular. Para este fin se cuenta con 2 medios imagenolgicos muy tiles como el Doppler, el cual es fcil de aplicar en el servicio de urgencia y el otro es la realizacin de la arteriografa.14,15 Ya una vez definido el estado del lecho vascular, se deben identificar las lesiones asociadas mediante radiografas, tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear.1,16 Otro aspecto fundamental en el diagnstico lo constituye la presencia de lesiones asociadas, entre las ms importantes se encuentran: a) Dao vascular: el dao de la arteria popltea se reporta de 32 a 45 % de los enfermos que sufren de esta entidad. Esta arteria es vulnerable por su movilidad limitada. Se describen 2 mecanismos responsables del dao de esta arteria, uno de ellos por estiramiento observado en la luxacin de tipo anterior y el otro por contusin directa del borde posterior del platillo tibial, lo cual ocurre en las luxaciones de tipo posterior.1,17 La incidencia de amputacin, segn Rihn,1 si la revascularizacin se demora ms de 8 h es de aproximadamente 86 %. No se debe olvidar que en ocasiones se producen daos en la ntima de la arteria que causa un cuadro clnico insidioso, el cual se hace ms evidente varios das despus del traumatismo.18 b) Dao neurolgico: segn Good8 la incidencia de este dao se presenta en aproximadamente 25 % de los enfermos, la gran mayora de estos daos son en el nervio peroneo, y se observa en las luxaciones de tipo medial, lateral rotatorias.18,19

c) Fracturas: la incidencia de fracturas asociadas es alta, segn Good8 ms de 60 %. Estas son causadas por la gran intensidad de estos traumatismos. Generalmente son fracturas de tipo avulsivas de la regin proximal de la tibia o distal del fmur. d) Dao de ligamentos: las luxaciones de la rodilla se acompaan de lesin de las estructuras cpsulo-ligamentosas de la articulacin, por lo que resulta esencial el examen fsico mediante las maniobras de estabilidad; este examen debe ser realizado de forma cuidadosa para evitar lesiones iatrognicas. La prueba clnica ms sensible para determinar la deficiencia o ruptura del ligamento cruzado anterior es la de Lachman; para detectar la lesin del ligamento cruzado posterior es el cajn posterior y las pruebas en valgo o varo para los ligamentos mediales o laterales, respectivamente.20,21 e) Rotura del tendn rotuliano: esta complicacin, aunque menos frecuente, se ha reportado en la literatura de forma bilateral.22

MANEJO INICIAL Una vez que se aplica el esquema de evaluacin de todo paciente politraumatizado garantizando su soporte vital, posteriormente el cirujano ortopdico debe definir el estado vascular y nervioso de la extremidad basado en la clnica y los medios mencionados con anterioridad.1,23 Ya definido el estado vascular, se procede a la reduccin de la luxacin realizada con anestesia general y relajantes musculares en el saln de operaciones, desde el punto de vista prctico resulta muy til colocar 2 alambres de Steinmann en forma de cruz con el objetivo de lograr una fijacin transitoria y observar el estado vasculonervioso de la extremidad. En este momento el cirujano ortopdico debe decidir qu paciente es tributario de una reduccin abierta inmediata o de urgencia, la cual est indicada en casos en los cuales la reduccin cerrada no es posible como ocurre cuando est interpuesto el msculo vasto medial, luxaciones abiertas, presencia de sndrome compartimental y la ms importante de todas la presencia de lesin vascular.24-26

MANEJO DEFINITIVO Para el manejo definitivo de estos enfermos se pueden realizar 2 variedades fundamentales: la conservadora, la cual puede ser transitoria o definitiva como en el caso de los pacientes ancianos que realizan una actividad sedentaria, presencia de enfermedades que contraindiquen la operacin. En caso de optar por el tratamiento conservador la inmovilizacin se mantiene en la posicin de extensin de la rodilla por 6 semanas mediante el uso de enyesados, frulas inmovilizadoras, fijadores externos y/o alambres de Steinmann transarticulares.1,4 Por otra parte, una vez decidido el tratamiento quirrgico de forma emergente o electiva, el cirujano debe analizar varios elementos importantes como: tiempo en que se realizar la intervencin y tcnica quirrgica a efectuar, ya sea reparacin y/o reconstruccin; se entiende por reparacin la sutura trmino-terminal de los ligamentos y por reconstruccin la reinsercin de estos o su sustitucin por injertos.27,28

En relacin con el tiempo de realizar la intervencin una vez efectuada la reduccin, si no existe una indicacin quirrgica de urgencia mencionada con anterioridad es prudente esperar aproximadamente de 10 a 15 d, con el objetivo de realizar la monitorizacin vascular de la extremidad y dar tiempo a la resolucin del perodo inflamatorio agudo. El perodo de espera, dentro de lo posible, no debe superar las 3 semanas por la retraccin de las estructuras cpsulo-ligamentosas; y de no poder ser la intervencin antes de este tiempo, es prudente esperar hasta que la articulacin recobre su movimiento articular dentro de los valores normales o lo ms cercanos a la normalidad, para considerar entonces una ciruga de tipo reconstructiva si existiera deformidad residual o inestabilidad.1,4 Los 2 tipos de daos ligamentosos ms comunes son: ruptura del ligamento cruzado anterior, posterior y ligamento colateral medial y la otra variedad lo constituye: ruptura del ligamento cruzado anterior, posterior, lateral y estructuras postero-laterales. Teniendo en cuenta estas variantes, eso ayuda a definir el tipo de incisin a utilizar. Algunos autores proponen las incisiones en la lnea media de la rodilla, pero estas no brindan una adecuada exposicin de los ligamentos, por esa razn, es preferible las incisiones descritas por Hungston y Jacobson10 mediales y laterales con una separacin de al menos 10 cm para minimizar en lo posible el riesgo de necrosis de la piel.1,29,30 A continuacin en la tabla se muestran algunos patrones caractersticos de las lesiones ligamentosas de la rodilla en pacientes con LTR segn plantea Schenk31 y otros autores.32,33 Schenk31 propone en caso de existir lesin completa de ambos ligamentos cruzados, comenzar por la reconstruccin del LCP, porque este proceder permite mantener una posicin tibio-femoral adecuada. La reconstruccin del LCA antes de la del LCP puede causar subluxacin tibio-femoral y dificulta adems la reconstruccin del LCP. La artroscopia ayuda a definir el tipo de dao intraarticular pero este proceder no debe ser realizado antes de las 2 semanas de transcurrido el traumatismo, porque durante este tiempo an no ocurre el cierre del dao capsular y se produce el escape de lquido fuera de la articulacin, adems debe ser realizada a baja presin para evitar lo descrito con anterioridad.1,34 Un aspecto quirrgico muy importante radica en determinar si es mejor reparar o reconstruir, afortunadamente muchas de las lesiones ligamentosas son avulsivas sobre todo en los ligamentos cruzados, porque la reparacin a travs de su sustancia no brinda resultados tan alentadores como el tratamiento de las lesiones avulsivas. Las lesiones del ligamento colateral medial son factibles a reparacin antes de las 3 semanas, no as despus de este tiempo por causa de la retraccin que sufren estas estructuras, donde est indicado un proceder de tipo reconstructivo.1,27,35

CONCLUSIONES La LTR es una afeccin traumtica infrecuente, cuya presencia requiere de un manejo minucioso por parte del cirujano ortopdico, el cual conjuga experiencia y conocimientos. Es de vital importancia en la presencia de esta entidad traumtica tener siempre presente la posibilidad de un dao de tipo vascular o nervioso, para lo cual hay que basarse en el examen clnico y algunos medios diagnsticos. Las variantes de tratamiento estn establecidas especialmente en la particularidad y

caracterstica de la lesin de cada paciente, tanto la variante conservadora como quirrgica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Rihn JA, Cha PS, Groff YJ, Harner CD. The Acutely Dislocated Knee: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(5):334-46. 2. Burger RS, Larson RL. Acute Dislocations. En: Larson RL, Grana WA, editors. The Knee: Form, Function, Pathology and Treatment. Philadelphia:WB Saunders; 1993. p.501-12. 3. Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislocation of the Knee. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(6):706-11. 4. Christian CA. Acute Dislocations. En: Campbell's Operative Orthopaedics. Canale ST editor. 9 ed. St Louis:Mosby; 1998. p.2633-6. 5. Henrichs A. A Review of the Knee Dislocations. J Athl Train. 2004; 39(4):365-9. 6. Heigeson MD, Lehman RA, Murphy KP. Initial Evaluation of the Acute and Chronic Multiple Ligament Injuried Knee. J knee Surg. 2005;18(3):213-9. 7. Wong CH, Tan JL, Chang HC, Khin LW. Knee Dislocations a Retrospective study comparing operative versus closed inmobilization treatment outcomes. Knee Surg Sports Taumatol. 2004;12(6):540-4. 8. Good L, Johnson RJ. The Dislocated Knee. J Am Acad Orthop Surg. 1995;3(5):284-92. 9. Fanelli GC. Treatment of Combined Anterior Cruciate Ligament Posterior Lateral side injuries of the Knee. Clin Sports Med. 2000;19:493-502. 10. Hughston JC, Jacobson KE. Chronic Posterolateral Rotatory Instability of he Knee. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(4):351-9. 11. Shetty RR, Mostofi SB, Housden PL. Knee Dislocation of a Morbidly Obese Patient: a case report. J Orthop Surg. 2005;13(1):76-8. 12. Giannovlias CS, Freedman KB. Knee Dislocations: Management of the Multiligament-injuried Knee. Am J Orthop. 2004;33(11):533-9. 13. Reckling FW, Peltier LF. Acute Knee Dislocations and Their Complications. Clin Orthop Relat Res. 2004;422:135-41. 14. Hollis JD, Delay BJ. 10 years review of knee dislocations: Is Arteriography always necessary? J Trauma. 2005;59(3):672-5. 15. Stannard JP, Sheils TM, Lpez-Benz RR, McGwin JR, Robinson JT. Vascular Injuries in Knee Dislocations: The Role of Physical Examination in determining the need for Arteriography. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(5):910-5.

16. Twaddle BC, Hunter JC, Chapman JR, Simonian PT, Escobedo EM. MRI in acute knee dislocations a prospective study of clinical, MRI and surgical findings. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(4):573-9. 17. Papadopoulos AX, Panagopoulos A, Kouzelis A, Gliatts I. Delay Diagnosis of a popliteal artery rupture after a posteromedial tibial plateau fracture dislocation. J Knee Surg. 2006;19(2):125-7. 18. Gruber H, Peer S, Meirer R, Bodner C. Peroneal Nerve Palsy associated with Knee Dislocations: Evaluation by Sonograhy initial experiences. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(5):1119-25. 19. Niall DM, Nutton RW, Keating JF. Palsy of the common peroneal nerve after traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(5):664-7. 20. Richter M, Bosch U, Wippermann B, Hofmann A, Kretter C. Comparision of Surgical Repair or Reconstruction of the Cruciate Ligament versus Nonsurgical Treatment in patients with knee Dslocations. Am J Sports Med. 2004;30:718-27. 21. Liow RY, McNicholas MJ, Keating JF, Nutton RW. Ligament Repair and Reconstruction in traumatic Dislocation of the Knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(6):845-51. 22. Ozkan C, Kalaci A, Tan I, Sarpel Y. Bilateral Dislocation of the Knee with rupture of both patellar tendons: a case report. Knee. 2006;13(4):333-6. 23. Heightman AJ. Dislocated care re-emphasizing the basics. JEMS. 2003;28(11):16-21. 24. Harner CD, Waltrip RL, Bennett CH, Francis KA. Surgical Management of the Dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(2):262-73. 25. Silverberg DA, Acul R. Irreducible Posterolateral Knee Dislocation associated with interposition of the vastus mediales. Am J Sports Med. 2004;32(5):1313-6. 26. Kilicoglu O, Demirhan M. Irreducible Posterolateral Knee Dislocation associated with interposition of the vastus mediales. Am J Sports Med. 2005;33(12):146-52. 27. Chuang TY, Ho WP, Hsieh PH, Yu SW, Chen YJ. One stage posterior cruciate ligament inlay reconstruction combining anterior cruciate reconstruction following knee dislocations. Arthroscopy. 2006;22(3):339. 28. Scheid DK. Treatment of the Multiple Ligament Injuried Knee and Knee Dislocations: a trauma perspective. Inst Course Lect. 2003;52:409-11. 29. Tzurbakis M, Dramantopoulos A, Xenatis T, Georgoulis A. Surgical Treatment of Multiple Knee Injuries in 44 patients: 2-8 years follow up results. Knee Surg Sports Traumatol. 2006;14(8):739-49. 30. Rios A, Villa A, Fahandezh H, de Jos C, Vaquero J. Results after Treatment of Traumatic Knee Dislocations: a report of 26 cases. J Trauma. 2003;55(3):489-94. 31. Schenk RC. Injuries of the Knee. En: Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green's Fractures in Adults 5 ed. Philadelphia:Lippincott William Wilkins; 2001. p.1914-28.

32. Ibrahim SA. Primary repair of the cruciate and collateral ligaments after traumatic dislocations of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(6):987-90. 33. Covey DC. Current concepts review: Injuries of the posterolateral corner of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(1):106-18. 34. Chhabra A, Cha PS, Rihn JA, Cole B, Bennett CH. Sugical Management of the Knee Dislocations. Surgical Technique. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):1-21. 35. Montgomery JB. Dislocation of the Knee. Orthop Clin North Am. 1987;18:14956.

Recibido: 12 de octubre de 2007. Aprobado: 11 de noviembre de 2007.

Dr. Alejandro lvarez Lpez. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente "Manuel Ascunce Domenech". Calle 2da. No. 2. Esq. Lanceros. Reparto La Norma. Camagey Ciudad 1. Cuba. Correo electrnico: yenima@finlay.cmw.sld.cu