Ipdip - Sma Muhammadiyah 1 Taman

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : SMA Muhammadiyah 1 Taman
NSS : 304050214013
NPSN : 20501861
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Drs. Zainal Arif Fakhrudi
Alamat Sekolah/Madrasah : Jalan Raya Ketegan no 35 Sepanjang 61257
Sidoarjo Telp/Fax (031)7881550
I. STANDAR ISI
1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

kelengkapan perangkat pembelajaran guru.
Pengembangan Kompetensi
Siswa*
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial
Keterangan (mata
No. Nama guru pelajaran/Kelas yang
diampu)
1 Drs.Zainal Arif Fakhrudi √ √ √ √ Biologi

2 Nur Hendah,S.Pd √ √ √ √ Sejarah Indonesia
3 Drs.Agus Setyobudi √ √ √ √ Matematika
4 Drs.M.Said Amin √ √ √ √ Seni Budaya
5 Drs.Wahyu Cahyono √ √ √ √ Kimia
6 Kholidah,S.Pd √ √ √ √ Fisika
7 Rindyawati,S.Pd BK
8 M.Muad Sahlan,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Inggris
9 Dra.Sijastuti Anti Naro,S.Pd √ √ √ √ Matematika
10 Siti Rahayu,M.Pd √ √ √ √ Sejarah
11 Miftahol Jannah,S.Ag √ √ √ √ Agama Islam
12 Suhandoko,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Inggris
13 M.Khoirul Anwar,S.Ag √ √ √ √ Bahasa Arab
14 Fauzi Asnawi,S.Sos BK
hal. 1/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
15 Tri Wahyuningsih,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Inggris
16 Chusnul Utami,S.Pd √ √ √ √ Agama Islam
17 Widiani Cindarwati,M.Pd √ √ √ √ PPKN
18 Mokhamad Ikhuwan,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Jepang
19 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Indonesia
20 Yudi Nufianto,S.Pd √ √ √ √ Penjaskes
21 Ummu S,S.Pd.I √ √ √ √ Bahasa Arab
22 Nurul Musdholifah,M.Pd √ √ √ √ Kemuhammadiyahan
23 Diana,S.Pd √ √ √ √ Ekonomi
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ √ √ √ Biologi
25 Emil Mukhtar E,S.Kom √ √ √ √ Prakarya
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ √ √ √ Kimia
27 Edwin Yogi L,M.I.Kom √ √ √ √ PPKN
28 Ira Susanti,S.Pd √ √ √ √ BTQ
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd √ √ √ √ Penjaskes
30 M.Nashiiruddin A,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Indonesia
31 Risky Rakhmawan √ √ √ √ Matematika
32 Didin Fitria A,S.Hum √ √ √ √ Bahasa Inggris
33 Alviana Nirmalasari,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Jawa
34 Erna Mufida,S.Pd √ √ √ √ Fisika
35 Wahyu Murti,S.Pd √ √ √ √ Geografi
36 Jakfarrahman,S.Pd √ √ √ √ Prakarya
37 Ika Prehantina,S.Pd √ √ √ √ Ekonomi
38 M. Khoirul Umam,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Arab
39 Ila Fakiha,S.Sos √ √ √ √ Sosiologi
40 Oky Octavia,S.Pd √ √ √ √ Matematika
Jumlah 38 38 38 38
Persentase 95% 95% 95% 95%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
hal. 2/74
5. Perangkat Pembelajaran
Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi.
Kesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang
No Mata Pelajaran Lingkup Materi
Ya Tidak
1 Al Islam √
2 Bahasa Indonesia √
3 PKN √
4 Matematika(wajib) √
5 Sejarah Indonesia √
6 Bahasa Inggris(wajib) √
7 Seni Budaya √
8 Penjaskes √
9 Pendidikan Kewirausahaan √
10 Baca Tulis Al Quran
11 Bahasa Jawa √
12 Sejarah √
13 Geografi √
14 Ekonomi √
15 Sosiologi √
16 Fisika √
17 Kimia √
18 Biologi √
19 Matematika minat √
20 Bahasa dan Sastra Inggris √
21 Bahasa Arab √
22 Bahasa Jepang √
23 Kemuhammadiyahan
Presentase 91%
* Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
hal. 3/74
6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
sekolah/madrasah
Ketersediaan
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang √
2. Daftar hadir unsur yang terlibat √
3. Daftar hadir nara sumber √
4. Berita Acara √
5. Notulen rapat √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai.
7. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan √
2. Muatan kurikuler √
3. Pengaturan beban belajar √
siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan √
5. Silabus mata pelajaran √
6. RPP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban “lengkap ” atau “tidak”.
8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP
N Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan

o KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP √
2. Draf penyusunan KTSP √
3. Penetapan Dokumen Final KTSP √
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti kegiatan analisis,
penyusunan, dan dokumen penetapan serta pengesahan Dokumen KTSP oleh
Dinas Pendidikan/Kankemenag.
hal. 4/74
9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum √
Penugasan terstruktur dan kegiatan √
2. mandiri tidak terstruktur maksimal
60% dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban belajar √
3.
siswa
Mata pelajaran seni budaya dan √
4.
prakarya
Pengembangan diri (layanan √
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti mengikuti ketentuan
sesuai pedoman pelaksanaan kurikulum.
II. STANDAR PROSES
10. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

Komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
B. Indo
2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Al Islam
3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
PKN
4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Matematika
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Sejarah Indonesia
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Bahasa Inggris
7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Seni Budaya
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
PJOK
9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Prakarya
10 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Baca Tulis Alquran
11 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Bahasa jawa
12 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Sejarah
13 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Geografi
14 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Ekonomi
15 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Sosiologi
16 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Fisika
17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Kimia
hal. 5/74
Komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Biologi
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Matematika minat
20 Bhs dan Sastra √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Inggris
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Bahasa Arab
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Bahasa Jepang
23 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Kemuhammadiyaan
Rata-rata Persentase (%) 100 %
* Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%
Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6)
kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
11. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.
Kelas*
No. Mata pelajaran
X XI XII
1 √ √ √
B. Indo
2 √ √ √
Al Islam
3 √ √ √
PKN
4 √ √ √
Matematika
5 √ √ √
Sejarah Indonesia
6 √ √ √
Bahasa Inggris
7 √ √ √
Seni Budaya
8 √ √ √
PJOK
9 √ √ √
Prakarya
10 √ √ √
Baca Tulis Alquran
11 √ √ √
Bahasa jawa
12 √ √ √
Sejarah
13 √ √ √
Geografi
14 √ √ √
Ekonomi
15 √ √ √
Sosiologi
16 √ √ √
Fisika
17 √ √ √
Kimia
18 √ √ √
Biologi
19 √ √ √
Matematika minat
20 √ √ √
Bhs dan Sastra Inggris
hal. 6/74
21 √ √ √
Bahasa Arab
22 √ √ √
Bahasa Jepang
23 √ √ √
Kemuhammadiyaan
Jumlah 23 23 23
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas jika RPP-nya lengkap dan sistematis.
12. Alokasi waktu dan beban belajar.
No. Alokasi waktu dan beban belajar
1 Durasi 1 jam pembelajaran = 45 menit
2 Beban belajar per minggu :
a. kelas X = 42 jam pembelajaran.
b. kelas XI = 44 jam pembelajaran.
c. kelas XII = 44 jam pembelajaran.

3 Beban belajar per semester:
a. kelas X = 18 minggu.
b. kelas XI = 20 minggu.
c. kelas XII semester ganjil = 18-20 minggu.
d. kelas XII semester genap = 14-16 minggu.
4 Beban belajar per tahun pelajaran = 36-40 minggu
13. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar
No Kelas Jumlah Siswa
1 X IPA 1 43
2 X IPA 2 39
3 X IPA 3 40
4 X IPS 1 38
5 X IPS 2 42
6 XI IPA 1 44
7 XI IPA 2 45
8 XI IPA 3 46
9 XI IPS 1 38
10 XI IPS 2 35
hal. 7/74
11 XII IPA 1 40
12 XII IPA 2 38
13 XII IPA 3 40
14 XII IPS 1 36
15 XII IPS 2 37
14. Penggunaan buku teks pelajaran.
Kelas*
No. Mata pelajaran Jumlah
X XI XII
1 √ √ √ 601
B. Indo
2 √ √ √ 601
Al Islam
3 √ √ √ 601
PKN
4 √ √ √ 601
Matematika
5 √ √ √ 601
Sejarah Indonesia
6 √ √ √ 601
Bahasa Inggris
7 √ √ √ 601
Seni Budaya
8 √ √ √ 601
PJOK
9 √ √ √ 601
Prakarya
10 √ √ √ 601
Baca Tulis Alquran
11 √ √ √ 601
Bahasa jawa
12 √ √ √ 601
Sejarah
13 √ √ √ 601
Geografi
14 √ √ √ 601
Ekonomi
15 √ √ √ 601
Sosiologi
16 √ √ √ 601
Fisika
17 √ √ √ 601
Kimia
18 √ √ √ 601
Biologi
19 √ √ √ 601
Matematika minat
20 √ √ √ 601
21 √ √ √ 601
Bahasa Arab
22 √ - - 202
Bahasa Jepang
23 √ √ √ 601
Kemuhammadiyaan
Jumlah 13.424
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas untuk mata pelajaran yang buku
teks-nya lengkap.
hal. 8/74
15. Pengelolaan kelas.
Kriteria*
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
Pengaturan
tempat
No. Nama Guru Kelas
1 Drs. Zainal Arif XII IPA 1 √ √ √ √ √ √

2 Drs. Wahyu Cahyono XII IPA 1 √ √ √ √ √ √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd XII IPA 2 √ √ √ √ √ √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd X IPA 1 √ √ √ √ √ √
5 Drs. Agus Setyobudi XII IPA 3 √ √ √ √ √ √
6 Nur Hendah,S.Pd X IPS 1 √ √ √ √ √ √
7 Drs. M. Said X IPA 2 √ √ √ √ √ √
8 Kholidah,S.Pd XI IPA 1 √ √ √ √ √ √
9 Dra. Rindyawati XI IPS 1 √ √ √ √ √ √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro X IPS 2 √ √ √ √ √ √
11 Siti Rahayu XI IPA 2 √ √ √ √ √ √
12 Miftahol Jannah, S.Ag XII IPA 2 √ √ √ √ √ √
13 Suhandoko,S.Pd XII IPS 1 √ √ √ √ √ √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag XI IPS 2 √ √ √ √ √ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos X IPA 1 √ √ √ √ √ √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd XI IPA 3 √ √ √ √ √ √
17 Chusnul Utami,S.Pd X IPA 1 √ √ √ √ √ √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd XII IPS 2 √ √ √ √ √ √
Mokhammad X IPA 3 √ √ √ √ √ √
19 Ikhuwan,S.Pd
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd XI IPS 1 √ √ √ √ √ √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd XI IPA 1 √ √ √ √ √ √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I XI IPA 3 √ √ √ √ √ √
23 Diana,S.Pd X IPS 1 √ √ √ √ √ √
24 Amilia Mahmuda,S.Si X IPA 1 √ √ √ √ √ √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom X IPA 2 √ √ √ √ √ √
26 Irma Rusdiana,S.Pd X IPA 3 √ √ √ √ √ √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom XI IPS 1 √ √ √ √ √ √
28 Ira Susanti,S.Pd.I X IPS 2 √ √ √ √ √ √
Akhmad Ferdiyan X IPA 1 √ √ √ √ √ √
29 Syah,S.Pd
30 M. Nashiruddin A,S.Pd XI IPA 1 √ √ √ √ √ √
31 Risky Rahmawan XI IPA 2 √ √ √ √ √ √
32 Didin Fitria A,S.Hum XI IPA 3 √ √ √ √ √ √
33 Anita Rahmalia X IPS 2 √ √ √ √ √ √
34 Erna Mufidah,S.Pd X IPA 1 √ √ √ √ √ √
35 Wahyu Murti,S.Pd X IPS 1 √ √ √ √ √ √
36 Jakfar,S.Pd XI IPA 1 √ √ √ √ √ √
37 Ika Prehantina,S.Pd X IPS 1 √ √ √ √ √ √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I X IPA 2 √ √ √ √ √ √
hal. 9/74
39 Ila Fakiha,S.Sos XI IPS 2 √ √ √ √ √ √
40 Oky Oktavia,S.Pd X IPA 3 √ √ √ √ √ √
16. s.d 22. Pelaksanaan pembelajaran.

Pelaksanaan Pembelajaran*
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
No. Nama guru
pendekatan
metode
sumber
belajar
media
Model
1 Drs. Zainal Arif √ √ √ √ √ √ √
2 Drs. Wahyu Cahyono √ √ √ √ √ √ √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √ √ √ √ √ √ √
5 Drs. Agus Setyobudi √ √ √ √ √ √ √
6 Nur Hendah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
7 Drs. M. Said √ √ √ √ √ √ √
8 Kholidah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
9 Dra. Rindyawati √ √ √ √ √ √ √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √ √ √ √ √ √
11 Siti Rahayu √ √ √ √ √ √ √
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ √ √ √ √ √ √
13 Suhandoko,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag √ √ √ √ √ √ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos √ √ √ √ √ √ √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
17 Chusnul Utami,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd √ √ √ √ √ √
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd √ √ √ √ √ √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I √ √ √ √ √ √
23 Diana,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ √ √ √ √ √ √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom √ √ √ √ √ √
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom √ √ √ √ √ √
28 Ira Susanti,S.Pd.I √ √ √ √ √ √
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
31 Risky Rahmawan √ √ √ √ √ √ √
32 Didin Fitria A,S.Hum √ √ √ √ √ √ √
33 Anita Rahmalia √ √ √ √ √ √ √
34 Erna Mufidah,S.Pd √ √ √ √ √ √
35 Wahyu Murti,S.Pd √ √ √ √ √
36 Jakfar,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
hal. 10/74
37 Ika Prehantina,S.Pd √ √ √ √ √ √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I √ √ √ √ √ √
39 Ila Fakiha,S.Sos √ √ √ √ √ √
40 Oky Oktavia,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 38 38 38 38 38 38 39
Persentase** 95% 95% 95% 95% 95% 95% 97%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh guru
dikali 100%.
23. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.
Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Drs. Zainal Arif √
2 Drs. Wahyu Cahyono √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √
5 Drs. Agus Setyobudi √
6 Nur Hendah,S.Pd √
7 Drs. M. Said √
8 Kholidah,S.Pd √
9 Dra. Rindyawati √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √
11 Siti Rahayu √
12 Miftahol Jannah, S.Ag √
√
13 Suhandoko,S.Pd
√
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag
√
15 Fauzi Asnawi,S.Sos
√
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd
√
17 Chusnul Utami,S.Pd
√
18 Widiani Cindarwati,S.Pd
√
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd
√
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd
√
21 Yudi Nurfianto,S.Pd
√
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I
√
23 Diana,S.Pd
√
24 Amilia Mahmuda,S.Si
√
25 Emil Mukhtar E, S.Kom
√
26 Irma Rusdiana,S.Pd
√
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom
hal. 11/74
√
28 Ira Susanti,S.Pd.I
√
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd
√
30 M. Nashiruddin A,S.Pd
√
31 Risky Rahmawan
√
32 Didin Fitria A,S.Hum
√
33 Anita Rahmalia
√
34 Erna Mufidah,S.Pd
√
35 Wahyu Murti,S.Pd
√
36 Jakfar,S.Pd
37 √
Ika Prehantina,S.Pd
38 √
M. Khoirul Umam,S.Pd.I
39 √
Ila Fakiha,S.Sos
40 √
Oky Oktavia,S.Pd
Jumlah 40
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom “Ya” jika guru menggunakan penilaian otentik.
24. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 kegiatan.

Kegiatan*
Yang
Pengayaan
Perbaikan
Konseling
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan

PBM
4 Kegiatan**
1 Drs. Zainal Arif √ √ √ √ 1

2 Drs. Wahyu Cahyono √ √ √ √ 1
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √ √ √ √ 1
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √ √ √ √ 1
5 Drs. Agus Setyobudi √ √ √ √ 1
6 Nur Hendah,S.Pd √ √ √ √ 1
7 Drs. M. Said √ √ √ √ 1
8 Kholidah,S.Pd √ √ √ √ 1
9 Dra. Rindyawati √ √ √ √ 1
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √ √ √ √ 1
11 Siti Rahayu √ √ √ √ 1
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ √ √ √ 1
13 Suhandoko,S.Pd √ √ √ √ 1
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag √ √ √ √ 1
15 Fauzi Asnawi,S.Sos √ √ √ √ 1
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd √ √ √ √ 1
17 Chusnul Utami,S.Pd √ √ √ √ 1
18 Widiani Cindarwati,S.Pd √ √ √ √ 1
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd √ √ √ √ 1
hal. 12/74
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ √ √ √ 1
21 Yudi Nurfianto,S.Pd √ √ √ √ 1
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I √ √ √ √ 1
23 Diana,S.Pd √ √ √ √ 1
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ √ √ √ 1
25 Emil Mukhtar E, S.Kom √ √ √ √ 1
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ √ √ √ 1
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom √ √ √ √ 1
28 Ira Susanti,S.Pd.I √ √ √ √ 1
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd √ √ √ √ 1
30 M. Nashiruddin A,S.Pd √ √ √ √ 1
31 Risky Rahmawan √ √ √ √ 1
32 Didin Fitria A,S.Hum √ √ √ √ 1
33 Anita Rahmalia √ √ √ √ 1
34 Erna Mufidah,S.Pd √ √ √ √ 1
35 Wahyu Murti,S.Pd √ √ √ √ 1
36 Jakfar,S.Pd √ √ √ √ 1
37 Ika Prehantina,S.Pd √ √ √ √ 1
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I √ √ √ √ 1
39 Ila Fakiha,S.Sos √ √ √ √ 1
40 Oky Oktavia,S.Pd √ √ √ √ 1
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 40
Persentase 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
25. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.
No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif Pelaksanaan pengawasan menggunakan kriteria yang
sama dan dilakukan kepada semua guru
2 Transparan Hasil pelaksanaan pengawasan disampaikan kepada
pihak yang terkait
3 Digunakan untuk Hasil laporan pengawasan digunakan sebagai acuan
peningkatan mutu guru yang bersangkutan untuk melakukan pelatihan
26. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir .
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
√ √ √
1 Drs. Zainal Arif
hal. 13/74
√ √ √
2 Drs. Wahyu Cahyono
√ √ √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd
√ √ √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd
√ √ √
5 Drs. Agus Setyobudi
√ √ √
6 Nur Hendah,S.Pd
√ √ √
7 Drs. M. Said
√ √ √
8 Kholidah,S.Pd
√ √ √
9 Dra. Rindyawati
√ √ √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro
√ √ √
11 Siti Rahayu
√ √ √
12 Miftahol Jannah, S.Ag
√ √ √
13 Suhandoko,S.Pd
√ √ √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag
√ √ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos
√ √ √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd
√ √ √
17 Chusnul Utami,S.Pd
√ √ √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd
√ √ √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd
√ √ √
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd
√ √ √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd
√ √ √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I
√ √ √
23 Diana,S.Pd
√ √ √
24 Amilia Mahmuda,S.Si
√ √ √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom
√ √ √
26 Irma Rusdiana,S.Pd
√ √ √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom
√ √ √
28 Ira Susanti,S.Pd.I
Akhmad Ferdiyan √ √ √
29 Syah,S.Pd
√ √ √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd
√ √ √
31 Risky Rahmawan
√ √ √
32 Didin Fitria A,S.Hum
√ √ √
33 Anita Rahmalia
√ √ √
34 Erna Mufidah,S.Pd
√ √ √
35 Wahyu Murti,S.Pd
√ √ √
36 Jakfar,S.Pd
37 √ √ √
Ika Prehantina,S.Pd
38 √ √ √
M. Khoirul Umam,S.Pd.I
hal. 14/74
39 √ √ √
Ila Fakiha,S.Sos
40 √ √ √
Oky Oktavia,S.Pd
Jumlah 40 40 40
Persentase 100 % 100 % 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
27. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus √
2 Pengamatan √
3 Pencatatan √
4 Perekaman √
5 Wawancara √
6 Pendokumentasian √
Jumlah 6
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.
28. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Tidak
1 Pemberian contoh √
2 Diskusi √
3 Konsultasi √
4 Pelatihan √
Jumlah 4
*Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.
29. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:
Dokumen *
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan √
2 Laporan supervisi √
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran √
4 Program tindak lanjut √
Jumlah 4
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Dokumen
30. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
hal. 15/74
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk tindak lanjut
Ada Tidak
hal. 16/74
1 Drs. Zainal Arif √ Penghargaan
2 Drs. Wahyu Cahyono √ Penghargaan
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √ PKB / Pelatihan
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √ Penghargaan
5 Drs. Agus Setyobudi √ PKB
6 Nur Hendah,S.Pd √ PKB
7 Drs. M. Said √ Penghargaan
8 Kholidah,S.Pd √ PKB / Pelatihan
9 Dra. Rindyawati √ Penghargaan
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √ PKB / Pelatihan
11 Siti Rahayu √ Memberikan contoh model PBM
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ Penghargaan
13 Suhandoko,S.Pd √ Penghargaan
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag √ Penghargaan
15 Fauzi Asnawi,S.Sos √ Penghargaan
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd √ Penghargaan
17 Chusnul Utami,S.Pd √ Penghargaan
18 Widiani Cindarwati,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
Mokhammad √
Penghargaan
19 Ikhuwan,S.Pd
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ PKB / Pelatihan
21 Yudi Nurfianto,S.Pd √ Penghargaan
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I √ Penghargaan
23 Diana,S.Pd √ Penghargaan
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ Penghargaan
25 Emil Mukhtar E, S.Kom √ Penghargaan
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ Penghargaan
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom √ Memberikan contoh model PBM
28 Ira Susanti,S.Pd.I √ Penghargaan
Akhmad Ferdiyan √
Memberikan contoh model PBM
29 Syah,S.Pd
30 M. Nashiruddin A,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
31 Risky Rahmawan √ Memberikan contoh model PBM
32 Didin Fitria A,S.Hum √ Memberikan contoh model PBM
33 Anita Rahmalia √ Memberikan contoh model PBM
34 Erna Mufidah,S.Pd √ PKB / Pelatihan
35 Wahyu Murti,S.Pd √ PKB / Pelatihan
36 Jakfar,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
37 Ika Prehantina,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I √ Penghargaan
39 Ila Fakiha,S.Sos √ Memberikan contoh model PBM
40 Oky Oktavia,S.Pd √ PKB / Pelatihan
Jumlah 40
Persentase** 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Bentuk Tindak Lanjut yang telah
dilaksanakan.
** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.
hal. 17/74
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
31. Mengembangkan sikap orang beriman
Mengembangkan sikap
Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman
No.
pembiasaan
Ya Tidak
1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran 
Berdoa saat memulai dan mengakhiri
2 
kegiatan
3 Santun dalam berbicara dan berperilaku 
4 Berpakaian sopan 
5 Mengucapkan salam saat masuk kelas 
6 Melaksanakan kegiatan ibadah 
7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh 
8 Sikap saling menolong 
9 Menghormati perbedaan 
Antre saat memakai fasilitas
10 
sekolah/madrasah
32. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter:
NO Karakter Bentuk Kegiatan
Fortasi (MOS), LDKS, Up Grading,

Darul Arqam, Study Wisata, Kantin
1 Jujur dan bertanggung jawab
Kejujuran,Tugas Terstruktur suatu
mata pelajaran
2 Peduli Fortasi (MOS), LDKS, Up Grading,
Hizbul Wathan, Darul Arqam, Baksos,
Zakat Fitrah, Pembagian Daging
Kurban, SMAMITA Ta’awun, Jum’at
Bersih, Serdadu Hijau

Hizbul Wathan, Darul Arqam, Baksos,
Zakat Fitrah, Pembagian Daging
3 Gotong royong dan demokratis
Kurban, SMAMITA Ta’awun,
ekstrakurikuler

Hizbul Wathan, Tapak suci, Darul
4 Percaya diri
Arqam, Baksos, ekstrakurikuler
Upacara Bendera, memperingati Hari

Besar Nasional, Mengawali Pelajaran
5 Nasionalisme dengan menyanyikan lagu-lagu
kebangsaan
hal. 18/74
33. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:
Mengembangkan
Kegiatan Gerakan literasi
NO
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program 
Ketersediaan waktu yang cukup untuk
2 
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku 
4 Menyelenggarakan lomba 
5 Memajang karya tulis siswa 
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa 
7 Pelatihan tentang literasi 
Jumlah
34. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan
rohani
Ya Tidak
1 Olah raga 
2 Seni 
3 Kepramukaan 
4 UKS 
5 Keagamaan 
6 Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani dan rohani 
Jumlah
35. Kegiatan yang menunjukkan siswa mampu menganalisis Ipteks dengan menelaah RPP.
Dimensi
Pengetahuan
IPTEKs* RPP Yang
Memuat
Metakogniti
Konseptual
No. Mata Pelajaran 4 Dimensi

Prosedural
Faktual
Pengetahuan
**
f
Kelompok A (Wajib)
1 Al-Islam dan Budi Pekerti     1
hal. 19/74
Dimensi
Pengetahuan
IPTEKs* RPP Yang
Memuat
Metakogniti
Konseptual
No. Mata Pelajaran 4 Dimensi
Prosedural
Faktual
Pengetahuan
**
f
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan     1
3 Bahasa Indonesia  
4 Matematika  
5 Sejarah Indonesia 
6 Bahasa Inggris  
Kelompok B (Wajib)
7 Seni Budaya     1
8 Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan Kesehatan     1
9 Prakarya dan Kewirausahaan     1
10 Kemuhammadiyahan     1
11 Bahasa Arab  
12 Baca Tulis Al-Qur’an   
Kelompok C (Peminatan)
13 Matemaatika  
14 Biologi     1
16 Fisika     1
17 Kimia     1
18 Bahasa dan Sastra Inggris   
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan
Persentase
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
36. Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Foto/ Daftar
Program Video hadir
1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas   
2 Praktik laboratorium   
3 Penelitian sederhana   
4 Studi wisata   
5 Seminar atau workshop   
6 Peragaan/pameran hasil karya inovasi siswa.   
7 Pementasan karya seni   
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
37. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri/kolaboratif dan

komunikatif.
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Foto/ Daftar
Program Video hadir
hal. 20/74
1 Penugasan individu   
2 Penugasan kelompok   
3 Laporan tugas/kegiatan   
4 Presentasi hasil penugasan   
5 Keterlibatan dalam kepanitiaan   
6 Keterlibatan dalam berbagai lomba karya ilmiah   
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
38 dan 39. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: 42 orang.
Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

Kualifikasi Pendidikan Nomor
No. Nama SMA D1 D2 D3 S1/ S2 S3 Sertifikat
/MA D4 Pendidik
1 Drs. Zainal Arif F. √ 140919001270

2 Nur Hendah, S.Pd √ 140920409176
3 Drs. Abd Rochim √
4 Drs. Agus Setyobudi √ 141018001314
5 Drs. M. Said Amin √ 1141121702251
6 Drs. Wahyu Cahyono √ 140918701215
7 Kholidah, S.Pd √ 1141218403435
8 Rindyawati, S.Pd √ 1141181002510
9 M. Muad Sahlan, S.Pd √ 1141115702054
10 Dra. Sijastuti Anti Naro √ 141018009110
11 Siti Rahayu, M.Pd √ √
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ 051112702373
13 Suhandoko S.Pd √
14 M. Khoirul Anwar, S. Ag √ 050802701564
15 Umi Salamah, SP √
16 Fauzi Asnawi, S.Sos.I √
17 Tri Wahyuningsih, S.Pd √
18 Chusnul Utami, S.Pd.I √
19 Widiani Cindarwati, M.Pd √ √
20 Mokhamad Ikhuwan, S.Pd √ 140917005072
21 Aminatus Sya'adah, S.Pd √
22 Yudi Nurfianto, S.Pd √
23 Ummu Syarifah, S.Pd.I √
24 Nurul Musdholifah M.Pd.I √ √
25 Diana, S.Pd √
26 Amilia Mahmuda, S.Si √
27 Emil Mukhtar Effendi, S. √
Kom
hal. 21/74
28 Irma Rusdiana, S.Pd. √
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. √ √
30 Ira Susanti, S.Pd.I √
31 Akhmad Ferdiyan Syah, √
S.Pd.
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, √
S.Pd
33 Risky Rakhmawan √
34 Didin Fitria A., S.Hum √
35 Alviana Nirmalasari, S.pd √
36 Erna Mufidah, S.Pd √
37 Wahyu Murti, S.Pd √
38 Jakfar, S.Pd √
39 Ika Prehantina, S.Pd √
40 M. Khoirul Umam, S.Pd.I √
41 Ila Fakiha, S.Sos √
42 Oky Oktavia, S.Pd √
Jumlah 42 4 14
Persentase 100,00 10,00 33
* Persentase untuk butir 38 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 39 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
40. Latar belakang pendidikan dan mata pelajaran yang diampu.
Latar belakang Mata pelajaran Kesesuaian

No. Nama Guru pendidikan/bidang keahlian yang diampu Ya Tidak
1 Drs. Zainal Arif F. Pendidikan Biologi Biologi √
2 Nur Hendah, S.Pd Pendidikan Sejarah Sejarah √
3 Drs. Abd Rochim Pend. Moral Pancasila dan Pkn √
Kewarganegaraan
4 Drs. Agus Setyobudi Pendidikan Matematika Matematika √
5 Drs. M. Said Amin Pendidikan Seni Rupa Seni √
6 Drs. Wahyu Cahyono Pendidikan Kimia Kimia √
7 Kholidah, S.Pd Pendidikan Fisika Fisika √
8 Rindyawati, S.Pd Psikologi Pendidikan dan BK √
Bimbingan
9 M. Muad Sahlan, S.Pd Pendidikan Bahasa Inggris Bahasa Inggris √
10 Dra. Sijastuti Anti Naro Pendidikan Matematika Matematika √
11 Siti Rahayu, M.Pd Pendidikan Sejarah Sejarah √
12 Miftahol Jannah, S.Ag Pendidikan Agama Islam PAI √
13 Suhandoko S.Pd Pendidikan Bahasa Inggris Bahasa Inggris √
14 M. Khoirul Anwar, S. Ag Pendidikan Agama Islam BTQ √
15 Umi Salamah, SP Budidaya Pertanian Staff Lab √
16 Fauzi Asnawi, S.Sos.I Bimbingan dan Penyuluhan BK √
Islam
hal. 22/74
17 Tri Wahyuningsih, S.Pd Pendidikan Bahasa Inggris Bahasa Inggris √
18 Chusnul Utami, S.Pd.I Pendidikan Agama Islam PAI √
19 Widiani Cindarwati, Pend. Moral Pancasila dan Pkn √
M.Pd Kewarganegaraan
20 Mokhamad Ikhuwan, Pendidikan Bahasa Jepang Bahasa Jepang √
S.Pd
21 Aminatus Sya'adah, Pendidikan Bahasa dan Bahasa √
S.Pd Sastra Indonesia Indonesia
22 Yudi Nurfianto, S.Pd Pendidikan Jasmani dan Olah Raga √
Kesehatan
23 Ummu Syarifah, S.Pd.I Pendidikan Agama Islam Bahasa Arab √
24 Nurul Musdholifah Pendidikan Islam KMD √
M.Pd.I
25 Diana, S.Pd Pendidikan Ekonomi- Ekonomi √
Akuntansi
26 Amilia Mahmuda, S.Si Biologi (Akta 4) Biologi √
27 Emil Mukhtar Effendi, Teknik Informatika Kewirausahaan √
S.Kom
28 Irma Rusdiana, S.Pd. Pendidikan Kimia Kimia √
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. Ilmu Komunikasi Pkn √
30 Ira Susanti, S.Pd.I Pendidikan Bahasa Arab BTQ √
31 Akhmad Ferdiyan Syah, Pendidikan Kepelatihan Olah Raga √
S.Pd. Olahraga
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, Pendidikan Bahasa dan Bahasa √
S.Pd Sastra Indonesia Indonesia
33 Risky Rakhmawan Matematika Matematika √
34 Didin Fitria A., S.Hum Sastra Inggris Bahasa Inggris √
35 Alviana Nirmalasari, Pendidikan Bahasa Jawa Bahasa Jawa √
S.Pd
36 Erna Mufidah, S.Pd Pendidikan Fisika Fisika √
37 Wahyu Murti, S.Pd Pendidikan Geografi Geografi √
38 Jakfar, S.Pd Pendidikan Seni Rupa Kewirausahaan √
39 Ika Prehantina, S.Pd Pendidikan Ekonomi- Ekonomi √
Akuntansi
40 M. Khoirul Umam, Pendidikan Bahasa Arab Bahasa Arab √
S.Pd.I
41 Ila Fakiha, S.Sos Sosiologi Sosiologi √
42 Oky Oktavia, S.Pd Pendidikan Matematika Matematika √
Jumlah 40 2
Persentase 95 5
*Persentase = jumlah guru yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
41. Kompetensi Pedagogik Guru

Persentase
Kompetensi Pedagogik*
No Nama Guru **
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
1
Drs. Zainal Arif F. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
2
Nur Hendah, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
hal. 23/74
3
Drs. Abd Rochim √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
4 Drs. Agus
Setyobudi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
5 Drs. M. Said Amin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
6 Drs. Wahyu
Cahyono √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
7
Kholidah, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
8 Rindyawati, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

M. Muad Sahlan,
9 S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Dra. Sijastuti Anti
10 Naro √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
11 Siti Rahayu, M.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

Miftahol Jannah,
12 S.Ag √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
13 Suhandoko S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

M. Khoirul Anwar,
14 S. Ag √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
15 Umi Salamah, SP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

Fauzi Asnawi,
16 S.Sos.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Tri Wahyuningsih,
17 S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Chusnul Utami,
18 S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Widiani
19 Cindarwati, M.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Mokhamad
20 Ikhuwan, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Aminatus
21 Sya'adah, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Yudi Nurfianto,
22 S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Ummu Syarifah,
23 S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Nurul Musdholifah
24 M.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
25 Diana, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

Amilia Mahmuda,
26 S.Si √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Emil Mukhtar
27 Effendi, S.Kom √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Irma Rusdiana,
28 S.Pd. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Edwin Yogi
29 L.,S.I.Kom. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
30 Ira Susanti, S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

31 Akhmad Ferdiyan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
hal. 24/74
Syah, S.Pd. 100
M. Nashiiruddin
32 Addaa'i, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
33 Risky Rakhmawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

Didin Fitria A.,
34 S.Hum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Alviana
35 Nirmalasari, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
36 Erna Mufidah,
S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
37
Wahyu Murti, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
38
Jakfar, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
39 Ika Prehantina,
S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
40 M. Khoirul Umam,
S.Pd.I √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
41
Ila Fakiha, S.Sos √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
42
Oky Oktavia, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
Rata-rata
100
* Isilah dengan tanda(√) pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
42. Kompetensi Profesional Guru

Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Drs. Zainal Arif F. √ √ √ √ √ 100
2 Nur Hendah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
3 Drs. Abd Rochim √ √ √ √ √ 100
4 Drs. Agus Setyobudi √ √ √ √ √ 100
5 Drs. M. Said Amin √ √ √ √ √ 100
6 Drs. Wahyu Cahyono √ √ √ √ √ 100
7 Kholidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
8 Rindyawati, S.Pd √ √ √ √ √ 100
9 M. Muad Sahlan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
10 Dra. Sijastuti Anti Naro √ √ √ √ √ 100
11 Miftahol Jannah, S.Ag √ √ √ √ √ 100
12 M. Khoirul Anwar, S. Ag √ √ √ √ √ 100
13 Mokhamad Ikhuwan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
14 Siti Rahayu, M.Pd √ √ √ √ √ 100
15 Suhandoko S.Pd √ √ √ √ √ 100
Rata-rata 100
* Isilah dengan tanda(√) pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
43. Kompetensi Kepribadian Guru
hal. 25/74
Kompetensi Kepribadian*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
2 Nur Hendah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
3 Drs. Abd Rochim √ √ √ √ √ 100
5 Drs. M. Said Amin √ √ √ √ √ 100
7 Kholidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
9 M. Muad Sahlan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
11 Siti Rahayu, M.Pd √ √ √ √ √ 100
13 Suhandoko S.Pd √ √ √ √ √ 100
15 Umi Salamah, SP √ √ √ √ √ 100
16 Fauzi Asnawi, S.Sos.I √ √ √ √ √ 100
17 Tri Wahyuningsih, S.Pd √ √ √ √ √ 100
18 Chusnul Utami, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
19 Widiani Cindarwati, M.Pd √ √ √ √ √ 100
21 Aminatus Sya'adah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
22 Yudi Nurfianto, S.Pd √ √ √ √ √ 100
23 Ummu Syarifah, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
24 Nurul Musdholifah M.Pd.I √ √ √ √ √ 100
25 Diana, S.Pd √ √ √ √ √ 100
26 Amilia Mahmuda, S.Si √ √ √ √ √ 100
27 Emil Mukhtar Effendi, S.Kom √ √ √ √ √ 100
28 Irma Rusdiana, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. √ √ √ √ √ 100
30 Ira Susanti, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
31 Akhmad Ferdiyan Syah, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, S.Pd √ √ √ √ √ 100
33 Risky Rakhmawan √ √ √ √ √ 100
34 Didin Fitria A., S.Hum √ √ √ √ √ 100
35 Alviana Nirmalasari, S.pd √ √ √ √ √ 100
36 Erna Mufidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
37 Wahyu Murti, S.Pd √ √ √ √ √ 100
38 Jakfar, S.Pd √ √ √ √ √ 100
39 Ika Prehantina, S.Pd √ √ √ √ √ 100
40 M. Khoirul Umam, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
41 Ila Fakiha, S.Sos √ √ √ √ √ 100
42 Oky Oktavia, S.Pd √ √ √ √ √ 100
dst
Rata-rata 100
* Isilah dengan tanda(√) pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
44. Kompetensi Sosial Guru

No. Nama Keterampilan Berkomunikasi dengan* Perse
n-
1. 2. 3. 4. 5. tase*
hal. 26/74
Sesama Tenaga Sisw Orangtua Masya- *
guru kepend a siswa rakat
idikan
2 Nur Hendah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
3 Drs. Abd Rochim √ √ √ √ √ 100
5 Drs. M. Said Amin √ √ √ √ √ 100
7 Kholidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
9 M. Muad Sahlan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
11 Siti Rahayu, M.Pd √ √ √ √ √ 100
13 Suhandoko S.Pd √ √ √ √ √ 100
15 Umi Salamah, SP √ √ √ √ √ 100
16 Fauzi Asnawi, S.Sos.I √ √ √ √ √ 100
17 Tri Wahyuningsih, S.Pd √ √ √ √ √ 100
18 Chusnul Utami, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
19 Widiani Cindarwati, M.Pd √ √ √ √ √ 100
21 Aminatus Sya'adah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
22 Yudi Nurfianto, S.Pd √ √ √ √ √ 100
23 Ummu Syarifah, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
24 Nurul Musdholifah M.Pd.I √ √ √ √ √ 100
25 Diana, S.Pd √ √ √ √ √ 100
26 Amilia Mahmuda, S.Si √ √ √ √ √ 100
27 Emil Mukhtar Effendi, S.Kom √ √ √ √ √ 100
28 Irma Rusdiana, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. √ √ √ √ √ 100
30 Ira Susanti, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
31 Akhmad Ferdiyan Syah, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, S.Pd √ √ √ √ √ 100
33 Risky Rakhmawan √ √ √ √ √ 100
34 Didin Fitria A., S.Hum √ √ √ √ √ 100
35 Alviana Nirmalasari, S.pd √ √ √ √ √ 100
36 Erna Mufidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
37 Wahyu Murti, S.Pd √ √ √ √ √ 100
38 Jakfar, S.Pd √ √ √ √ √ 100
39 Ika Prehantina, S.Pd √ √ √ √ √ 100
40 M. Khoirul Umam, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
41 Ila Fakiha, S.Sos √ √ √ √ √ 100
42 Oky Oktavia, S.Pd √ √ √ √ √ 100
Rata-rata 100
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
45. Kompetensi Guru Bimbingan dan Konseling

Kompetensi Profesional*
No Nama Guru Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
1 Rindyawati, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ 100
hal. 27/74
2 Fauzi Asnawi, S.Sos.I √ √ √ √ √ √ √ 100
Moch. Haris Setiawan,
3 S.Pdi √ √ √ √ √ √ √ 100
Vicky Dwi Oktavianto, S.
4 Pd √ √ √ √ √ √ √ 100
Rata-rata 100
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
46. Rasio Guru BK dan jumlah siswa

Jumlah Guru BK Jumlah Siswa Rasio
4 Orang 600 150
47. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.
No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak

1 Kualifikasi akademik S1/D4 √
2 Usia maksimal 56 tahun √
3 Sehat jasmani dan rohani √
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin √
5 Memiliki sertifikat pendidik √
6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah √
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun √
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan √
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir v
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
48. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.
No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak

1 Menyusun perencanaan √
2 Mengembangkan organisasi √
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah √
4 Mengelola perubahan dan pengembangan √
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif √
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi √
7 Mengelola sarana dan prasarana √
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat √
9 Mengelola seleksi siswa √
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran √
11 Mengelola keuangan √
12 Mengelola ketatausahaan √
13 Mengelola unit layanan khusus √
14 Mengelola sistem informasi √
15 Memanfaatkan TIK √
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan √
Jumlah 16
hal. 28/74
49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.
Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi √ Pembangunan gedung
2 Bekerja keras √
3 Memiliki motivasi √
4 Pantang menyerah √
5 Memiliki naluri kewirausahaan Kantin Sehat SMAMITA,
Koperasi, Praktik
√ Kewirausahaan
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan
50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Supervisi Akademik.
No. Kemampuan Supervisi Akademik Ya Tidak

1 Merencanakan program supervisi √
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru √
3 Mengevaluasi hasil supervisi √
4 Menindaklanjuti hasil supervisi √
51. Kepala Tenaga Administrasi
No. Persyaratan Keterangan

1 Pendidikan terakhir SMA
2 Pengalaman (Tahun) 4 tahun
3 Sertifikat Kepala Tenaga Administrasi
52. Tenaga Administrasi
No. Nama Pendidikan Terakhir
1 Fitria Laylatul Rohmah SMA

2 Rizka Agustina SMA
3 Yosa Putra Daruliansyah SMA
4 Yudha Pratama SSP SMA
53. Kepala Perpustakaan

Jalur: Pendidik/Tenaga Kependidikan*
No. Persyaratan Keterangan

S1 Ilmu Informasi dan
1 Pendidikan terakhir Perpustakaan
2 Pengalaman (Tahun) 3 tahun
Sertifikat Kompetensi Pengelolaan
3 Perpustakaan
(*coret yang tidak perlu)
54. Tenaga Perpustakaan
hal. 29/74
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 Pendidikan Bahasa
Miftahush Sholihah Inggris
2
3
55. Tenaga Laboran
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 S1 Budidaya
Umi Salamah Pertanian
2
3
56. Petugas Layanan Khusus
No. Petugas Layanan Khusus Ya Tidak
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah √
2 Tukang Kebun √
3 Tenaga Kebersihan √
4 Pesuruh √
5 Pengemudi √
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
57. Jumlah rombongan belajar = 15
Luas lahan sekolah/madrasah = 2.326 m2
58. Kondisi lahan sekolah/madrasah
No. Unsur-unsur Ya Tidak

1 Terhindar dari potensi bahaya 
2 Ketersediaan akses keselamatan 
hal. 30/74
3 Terhindar dari pencemaran air 
4 Terhindar dari kebisingan 
5 Terhindar dari pencemaran udara 
59. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = 1.448 m2
60. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.
Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil 
2 Konstruksi yang kukuh 
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran 
4 Fasilitas ramah anak 
5 Penangkal petir 
* Isilah dengan tanda () pada kolom ketersediaan “Ya” atau “Tidak”.
61. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara 
2 Pencahayaan 
3 Sanitasi 
4 Tempat sampah 
5 Bahan bangunan yang aman 
* Isilah dengan tanda () pada kolom ketersediaan “Ya” atau “Tidak” .
62. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = 66.000 watt
hal. 31/74
63. Pemeliharaan berkala
Waktu
No Jenis Pemeliharaan Jumlah biaya
Pelaksanaan
1. Pemotongan pohon 23/03/2016 Rp 1,350,000
2. Perbaikan lapangan basket 24/03/2016 Rp 5,671,700
3. Pengecatan pagar sekolah 07/05/2016 Rp 5,062,000
4. Pasang batu bata (tutup tempat wudhu) 18/05/2016 Rp 1,276,000
5. Pengecatan masjid 21/05/2016 Rp 6,019,000
6. Pengecatan ruang kelas, kantor,
04/06/2016 Rp 30,433,000
laboratorium dan perpustakaan
7. Perbaikan taman sekolah 28/05/2016 Rp 12,041,500
8. Pemangkasan pohon 13/10/2016 Rp 1,840,000
9. Perawatan taman sekolah 17/12/2016 Rp 1,639,000
10 Perbaikan tempat wudhu 01/10/2016 Rp 520,000
11 Pemasangan tempat wudhu 06/10/2016 Rp 2,516,000
12 Pemasangan saluran air toilet wanita dan
03/12/2016 Rp 300,000
saluran air kantin
13 Perbaikan dinding belakang sekolah 15/10/2016 Rp 31,779,500
Jumlah Rp 100,447,700
64. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
Ketersediaan* Pemanfaatan*
Ada Ada
NO Jenis prasarana
dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas  
2 Ruang perpustakaan  
3 Ruang laboratorium Biologi  
4 Ruang laboratorium Fisika  
5 Ruang laboratorium Kimia  
6 Ruang laboratorium Komputer  
7 Ruang laboratorium Bahasa  
8 Ruang pimpinan  
9 Ruang guru  
10 Ruang tata usaha  
11 Tempat beribadah  
12 Ruang konseling  
13 Ruang UKS/M  
14 Ruang organisasi kesiswaan  
hal. 32/74
Ketersediaan* Pemanfaatan*
Ada Ada
NO Jenis prasarana
dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
15 Jamban  
16 Gudang  
17 Ruang sirkulasi  
18 Tempat bermain/berolahraga  
19 Kantin  
20 Tempat parkir  
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan.
65. Ruang Kelas

- Jumlah Rombel : 15
- Jumlah Ruang Kelas : 15
- Rata-rata ukuran kelas : 56 m2
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 
2 Meja siswa 
3 Kursi guru 
4 Meja guru 
5 Lemari 
6 Papan pajang 
7 Papan tulis 
8 Tempat sampah 
9 Tempat cuci tangan 
10 Jam dinding 
11 Kotak kontak 
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan.
66. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak

1 Luas sesuai ketentuan 
2 Sarana sesuai ketentuan 
3 Ketersediaan data pengunjung 
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman 
hal. 33/74
67. Ruang laboratorium biologi:
a. luas laboratorium biologi : 56 m2,
b. sarana laboratorium biologi:
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 47

buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 8 
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1 
4 Meja persiapan 1 buah/lab 1 
5 Lemari alat 1 buah/lab 4 
6 Lemari bahan 1 buah/lab 1 
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 2 
1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab 2 
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 5 
10 Preparat mitosis 6 buah/lab 6 
11 Preparat meiosis 6 buah/lab 6 
12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab 10 
13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab 6 
14 Gambar kromosom 1 set/lab 1 
15 Gambar DNA 1 set/lab 1 
16 Gambar RNA 1 set/lab 1 
17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab 1 
18 Gambar contoh-contoh 1 set/lab 1

tumbuhan dari berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh hewan 1 set/lab 1 
dari berbagai filum
20 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1

pencernaan manusia
21 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1 
pernapasan manusia
22 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1

peredaran darah manusia
pengeluaran manusia
reproduksi manusia
25 Gambar/model sistem syaraf 1 buah/lab 1 
hal. 34/74
Kondisi (*)
Baik Rusak
manusia
26 Gambar sistem pencernaan 1 set/lab 1 
burung, reptil, amfibi, ikan,
dan cacing tanah
27 Gambar sistem pernapasan 1 set/lab 1
burung, reptil, amfibi, ikan, 
dan cacing tanah
28 Gambar sistem peredaran 1 set/lab 1 
darah burung, reptil, amfibi,
ikan, dan cacing tanah
29 Gambar sistem pengeluaran 1 set/lab 1
burung, reptil, amfibi, ikan, 
dan cacing tanah
30 Gambar sistem reproduksi 1 set/lab 1 
burung, reptil, amfibi, ikan,
dan cacing tanah
31 Gambar sistem syaraf burung, 1 set/lab 1
reptil, amfibi, ikan, dan cacing 
tanah
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab 1 
33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab 21 
34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab 6 
35 Perangkat pemeliharaan 2 set/lab 2

mikroskop
36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72) 6 
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50) 6 
38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10) 5 
39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10) 2 
40 Gelas kimia 10 buah/lab 10 
41 Corong 10 buah /lab 10 
42 Pipet ukur 6 buah/lab 6 
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 6 
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab 10 
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 10 
46 Erlenmeyer 10 buah /lab 10 
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100) 6 
48 Lumpang dan alu 6 buah/lab 8 
49 Gelas ukur 6 buah/lab 6 
50 Stop watch 6 buah/lab 6 
51 Kaki tiga 6 buah/lab 8 
52 Perangkat batang statif 6 set/lab 8 
(panjang dan pendek)
53 Klem universal 10 buah/lab 10 
hal. 35/74
Kondisi (*)
Baik Rusak
54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 10 
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab 6 
56 Kasa 6 buah/lab 8 
57 Aquarium 1 buah/lab 1 
58 Neraca 1 buah/lab 2 
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 40 
60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab 10 
61 Termometer 10 buah/lab 14 
62 Potometer 6 buah/lab 6 
63 Respirometer 6 buah/lab 24 
64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab 11 
65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab 6 
66 Higrometer putar 2 buah/lab 2 
67 Kuadrat 6 buah/lab 6 
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 6 
Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab 1 
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
Bahan Habis Pakai Ketersedian (*)

No. Rasio Jumlah
(kebutuhan per tahun) Cukup Tidak
70 Asam sulfat 500 ml/lab 500 
71 HCL 500 cc/lab 500 
72 Acetokarmin 10 gram/lab 10 
73 Eosin 25 gram/lab 25 
74 Etanol 2500 ml/lab 4500 
75 Glukosa 500 gram/lab 500 
76 Indikator universal 4 rol/lab 5 
77 Iodium 500 gram/lab 500 
78 KOH 500 gram/lab 500 
79 MnSO4 500 gram/lab 500 
80 NaOH 500 gram/lab 500 
81 Vaseline 500 gram/lab 500 
82 Kertas saring 6 pak/lab 6 
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium.
hal. 36/74
Kondisi (*)
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Baik Rusak
83 Kotak kontak 9 buah/lab 12 
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1 
85 Peralatan P3K 1 buah/lab 1 
86 Tempat sampah 1 buah/lab 1 
87 Jam dinding 1 buah/lab 1 
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di Laboratorium.
68. Ruang laboratorium fisika:

a. luas laboratorium fisika 56 m2,
b. sarana laboratorium fisika:
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 47 
1 buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 1 
7 Bak cuci 1 buah/2 1 
kelompok, dan 1
buah di ruang
persiapan.
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab 12 
9 Rolmeter 6 buah/lab 6 
10 Jangka sorong 6 buah/lab 6 
11 Mikrometer 6 buah/lab 8 
12 Kubus massa sama 6 set/lab 6 
13 Silinder massa sama 6 set/lab 6 
14 Plat 6 set/lab 6 
15 Beban bercelah 10 buah/lab 10 
16 Neraca 1 buah/lab 2 
17 Pegas 6 buah/lab 6 
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab 6 
19 Gelas ukur 6 buah/lab 6 
20 Stopwatch 6 buah/lab 8 
hal. 37/74
Kondisi (*)
Baik Rusak
22 Gelas Beaker 6 buah/lab 7 
23 Garputala 6 buah/lab 6 
24 Multimeter AC/DC 10 kilo 6 buah/lab 6 
ohm/volt
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab 6 
26 Osiloskop 1 set/lab 1 
27 Generator frekuensi 6 buah/lab 6 
28 Pengeras suara 6 buah/lab 6 
29 Kabel penghubung 1 set/lab 1 
30 Komponen elektronika 1 set/lab 1 
31 Catu daya 6 buah/lab 6 
32 Transformator 6 buah/lab 6 
33 Magnet U 6 buah/lab 6 
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau 6 set/lab 6 
Percobaan Kereta dan
Pewaktu ketik
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab 6 
36 Percobaan Ayunan 6 set/lab 9 
Sederhana atau Percobaan
Getaran pada Pegas
37 Percobaan Hooke 6 set/lab 6 
38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab 8 
39 Percobaan Bejana 6 set/lab 6

Berhubungan
40 Percobaan Optik 6 set/lab 6 
41 Percobaan Resonansi Bunyi 6 set/lab 6

atau Percobaan Sonometer
42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab 6 
Media Pendidikan
Perlengkapan Lain 
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium.
hal. 38/74
69. Ruang laboratorium kimia:
a. luas laboratorium kimia 56 m2,
b. sarana laboratorium kimia:
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 47 
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa 1 
7 Lemari asam 1 buah/lab 
8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, 2
dan 1 buah di ruang 
persiapan.
9 Botol zat 24 buah/lab 24 
10 Pipet tetes 100 buah/lab 150 
11 Batang pengaduk diameter 5 mm masing-masing 25 9/13 
dan 10 mm buah/lab
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml masing-masing 12 12/12/

buah/lab 13
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 masing-masing 3 7/3/3 
ml buah/lab
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab 32 
15 Labu takar volume 50 ml, 100 ml, masing-masing 50, 50/50/ 
dan 100 ml 50, dan 3 buah/lab 3
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30 30/30

buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml masing-masing 30 30/30/
dan 50 ml buah/lab 30
18 Corong diameter 5 cm dan 10 cm masing-masing 30 30/30

dan 3 buah/lab
19 Mortar diameter 7 cm dan 15 cm masing-masing 6 8/6 
dan 1 buah/lab
20 Botol semprot 15 buah/lab 15 
21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, 100 masing-masing 15/15/ 
ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3 15/3/3
buah/ lab
22 Buret + klem 10 buah/lab 10 
23 Statif dan klem 10 buah/lab 10 
hal. 39/74
Kondisi (*)
Baik Rusak
24 Kaca arloji 10 buah/lab 10 
25 Corong pisah 10 buah/lab 10 
26 Alat destilasi 2 set/lab 2 
27 Neraca 2 set/lab 2 
28 pH meter 2 set/lab 3 
29 Centrifuge 1 buah/lab 1 
30 Barometer 1 buah/lab 1 
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab 7 
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab 10 
34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab 17+28 
35 Stopwatch 6 buah/lab 8 
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab 6 
37 Tabung reaksi 100 buah/lab 173 
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab 14 
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab 10 
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab 8 
41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab 1 
42 Model molekul 6 set/lab 10 
Media Pendidikan 
Perlengkapan Lain 
47 Pengaman kecelakaan kimiawi 1 set/lab 1 
(seperti shower, masker khusus)
* Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
Ketersediaan (*)
No. Bahan habis pakai: Jumlah
Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 1 
x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-
zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
hal. 40/74
70. Ruang laboratorium komputer:
a. luas laboratorium komputer 63 m2,
b. sarana laboratorium komputer:
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 40 
2 Meja 1 buah/2 siswa 40 
3 Kursi guru 1 buah/guru 1 
4 Meja guru 1 buah/guru 1 
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1 unit 40 
untuk guru
6 Printer 1 unit/lab 1 
7 Scanner 1 unit/lab 1 
8 Titik akses internet 1 titik/lab 1 
9 LAN Sesuai banyak komputer 40 
10 Stabilizer Sesuai banyak komputer 40 
11 Modul praktik 1 set/komputer 1 
13 Kotak kontak Sesuai banyak komputer 40 
* Isi dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
71. Ruang laboratorium bahasa:

a. luas laboratorium bahasa 56 m2,
b. sarana laboratorium bahasa:
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 40 
2 Meja siswa 1 buah/siswa 40 
3 Kursi guru 1 buah/guru 1 
4 Meja guru 1 buah/guru 1 
5 Lemari 1 buah/lab 1 
6 Perangkat multimedia 1 set/lab 1 
9 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 
* Isi dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
hal. 41/74
72. Luas ruang pimpinan adalah: 63 m2
Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1 
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1 
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1 
4 Lemari 1 buah/ruang 1 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1 
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang pimpinan
73. Ruang guru:
Jumlah Guru : 23
Luas ruang guru : 56 x 2 m2
Sarana ruang guru

Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 1 1 
buah/satu wakil kepala
sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 1 
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 buah 1 
yang digunakan bersama
semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 1 
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 1 
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
jenis sarana dalam ruang guru
hal. 42/74
74. Ruang Tenaga Administrasi
Jumlah Tenaga Administrasi : 5

Luas ruang tenaga administrasi : 40 m2
Sarana ruang tenaga administrasi.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/petugas 1 
2 Meja kerja 1 buah/petugas 1 
5 Mesin ketik/komputer 1 buah/ruang 1 
6 Filing kabinet 1 buah/sekolah 1 
7 Brankas 1 buah/sekolah 1 
8 Telepon 1 buah/sekolah 1 
9 Jam dinding 1 buah/sekolah 1 
10 Soket listrik 1 buah/ruang 1 
11 Penanda waktu 1 buah/ruang 1 
12 Tempat sampah 1 buah/sekolah 1 
jenis sarana dalam ruang tata usaha
75. Tempat Ibadah
Luas tempat beribadah: 252 m2
Sarana tempat beribadah.

Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari/rak 1 
2 Perlengkapan ibadah 1 
3 Jam dinding 1 
4 Air dan tempat berwudu 1 
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.
hal. 43/74
76. Ruang konseling:
Luas ruang konseling: 24 m2
Sarana ruang konseling.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Meja kerja 1 buah/ruang 1 
2 Kursi kerja 1 buah/ruang 1 
3 Kursi tamu 2 buah/ruang 2 
5 Papan kegiatan 1 buah/ruang 1 
6 Instrumen konseling 1 set/ruang 1 
7 Buku sumber 1 set/ruang 1 
8 Media pengembangan 1 set/ruang 1

kepribadian
jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
77. Luas ruang UKS adalah: 16 m2
Sarana ruang UKS.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 2 
3 Meja 1 buah/ruang 1 
4 Kursi 2 buah/ruang 2 
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1 
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1 
7 Tandu 1 buah/ruang 1 
8 Selimut 1 buah/ruang 1 
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1 
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1 
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1 
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1 
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1 
jenis sarana dalam ruang UKS/M
hal. 44/74
78. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: 9 m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.

Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Meja 1 
2 Kursi 1 
3 Papan tulis 1 
4 Lemari 1 
5 Jam dinding 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak”
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan
79. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per

Orang Jamban jamban
1 Siswa Pria 259 5 3 m2
2 Siswa Wanita 343 6 3 m2
3 Guru/Karyawan 53 3
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 1 
2 Tempat air 1 
3 Gayung 1 
4 Gantungan pakaian 1 
5 Tempat sampah 1 
6 Air bersih 
* Isilah dengan tanda () pada kolom ketersediaan.
80. Luas gudang adalah: 56 m2

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 1 
2 Rak 1 
3 Kunci pintu 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom kondisi
hal. 45/74
81. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : 4.000 m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera 
2 Peralatan olahraga 
3 Peralatan seni budaya** 
4 Peralatan keterampilan** 
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah
82. Luas seluruh ruangan : 546 m2
Luas ruang sirkulasi : 896 m2
83. Luas kantin : 77 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan 
3 Sanitasi 
4 Makanan sehat 

84. Luas tempat parkir : 1.000 m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Bangunan sesuai standar 
3 Memiliki sistem keamanan 
4 Dilengkapi rambu-rambu 

hal. 46/74
VI. STANDAR PENGELOLAAN
85. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

1. Visi
SHALEH DALAM PERILAKU, UNGGUL DALAM MUTU
2. Misi
1. Mengelola dan mengembangakan pendidikan yang berakhlakul karimah

2. Mengembangkan potensi akademik dengan menyediakan fasilitas belajar
mengajar teknologi informasi
3. Menumbuhkan kesadaran seluruh warga untuk melaksanakan perintah
Allah dan menjauhi laranganNya.
4. Mewujudkan generasi Islam yang santun dalam berperilaku dan gemar
beribadah.
3. Tujuan
1. Mewujudkan peserta didik berkarakter jujur dan berkompeten dalam

ilmu pengetahuan dan teknologi
2. Mempersiapkan peserta didik sebagai kader penerus bangsa.
Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.
No. Aspek Ada Tidak
1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 

2 Surat Keputusan 
3 Surat Penetapan 
4 Peninjauan Kembali secara periodik 
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
86. Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja
Tahunan (RKT).
No RKJM RKT
Aspek
. Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi  
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik  
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag  
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis  
87. Kepemilikan dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
hal. 47/74
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 
4 Pembagian tugas guru 
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 
6 Peraturan akademik 
7 Tata tertib sekolah/madrasah 
8 Kode etik sekolah/madrasah 
9 Biaya operasional sekolah/madrasah 
88. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah.

1 Notulen rapat terkait struktur organisasi 
sekolah/madrasah
2 Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah 
3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah, 

foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi
4 Bukti pengesahan struktur organisasi 
sekolah/madrasah
5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur 
organisasi
89. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).

No Kegiatan RKT Realis Persentase*
. asi
1 Libur semester genap Tapel 2015- 2016-2017 
2016
2 Hari pertama masuk sekolah 
3 Fortasi Tapel 2016-2017 
4 LDKS Kelas X 
5 Memperingati HUT RI ke 71 
6 Upacara HUT RI ke 71 
7 Hari Raya Idul Adha 1437 H 
8 Libur hari raya Idl Adha dan hari 
Tasyrik
9 Libur tahun baru Hijriyah 1438 H 
10 Ulangan Tengah Semester (UTS) 
ganjil Tapel 2016-2017
hal. 48/74
11 Pembagian LHB/Raport Sisipan 
Semester Ganjil
12 Pelaksanaan BBS Kelas XII 
13 Ujian Akhir Semester (UAS) Ganjil 
Tapel 2016-2017
14 Studi wisata kelas XI 
15 Libur Maulid Nabi Muhammad SAW 
16 Libur Hari Natal 
17 Libur Semester Ganjil Tapel 2016- 
2017
18 Libur Tahun Baru Masehi 2017 
19 Hari Pertama Semester Genap 
20 Pembagian Rapor Semester Ganjil 
21 Libur Tahun Baru Imlek 2568 
22 Ujian Praktek Kelas XII 
23 Libur Hari Raya Nyepi 
24 UTS Genap Kelas X, Xi, dan UAS 
Genap Kelas XII
25 Pembagian LHB/Rapor Sisipan 
Semester Genap
26 Ujian Sekolah Kelas XII 
27 Ujian Nasional 
28 Libur Hari Wafat Isa Almasih 
29 Libur Isra’ Mi’raj 1438 H 
30 Libur Hari Buruh Internasional 
31 Libur Hari Raya Waisak 2570 
32 Ujian Kenaikan Kelas (UKK) Kelas X 
dan XI
33 Libur Hari Kenaikan Isa Almasih 
34 Kegiatan Akhir Tahun (KAT) 2016- 
2017
35 Rapat Kenaikan Kelas 
36 Pembagian Rapor, Ijaah, dll 
37 Libur Hari Raya Idul Fitri 1438 H 
38 Libur Semester Genap Tapel 2016- 
2017
39 Hari Pertama Tapel 2017-2018 
Jumlah 39 38 97,4 %
* Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%
hal. 49/74
90. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Ada Tidak

1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 
2 Layanan konseling 
3 Ekstrakurikuler 
4 Pembinaan prestasi 
5 Penelusuran alumni 
91. Pelaksanaan proses peminatan yang dilakukan sekolah/madrasah.
1 Penyelenggaraan kelompok peminatan 

2 Pemilihan kelompok peminatan 
3 Lintas minat 
4 Pendalaman minat 
5 Pindah kelompok peminatan 
92. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik 
93. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No
Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak
.
1 Pemenuhan kebutuhan 
2 Pemberdayaan 
3 Pengembangan dan promosi 
4 Pemberian Penghargaan 
hal. 50/74
94. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No
Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak
.
1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian 
2 Keseimbangan beban kerja 
3 Keaktifan 
4 Pencapaian prestasi 
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain: 
a. Lomba Apresiasi Guru PAI Berprestasi
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
95. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional

pendidikan.
No
Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak
.
1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan 
Mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran 

2
dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggung 
4
jawab kepala sekolah/madrasah
5 Mengatur tentang pembukuan 
96. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
No. Lembaga Ada Tidak
1 Pendidikan 
2 Kesehatan 
3 Kepolisian 
4 Keagamaan dan kemasyarakatan 
5 Dunia usaha 
6 Pengembangan minat dan bakat 
hal. 51/74
97. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.
Nilai Evaluasi Diri*

No. Komponen Tahun Tahun Tahun
2013-2014 2014-2015 2015-2016
1 Standar Isi 1,74 1,76 1,80
2 Standar Proses 1,27 1,52 1,64
3 Standar Kompetensi Lulusan 1,17 1,75 1,82
4 Standar Pendidik dan Tenaga 1,98 1,87 2,00
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana 1,67 1,88 2,00
6 Standar Pengelolaan 1,37 1,55 1,67
7 Standar Pembiayaan 1,75 2,00 2,20
8 Standar Penilaian 1,51 1,72 1,82
*Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.
98. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.
No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak
1 Menjabarkan visi ke dalam misi 

2 Merumuskan tujuan dan target mutu 
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan 
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja 
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite 
6 Meningkatkan motivasi kerja 
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 
8 Meningkatkan mutu 
9 Memberi teladan 
99. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah.
No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak
1 Membangun tujuan bersama 

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 
2
pengembangan kurikulum
3 Mengembangkan motivasi guru 
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 
5 Mengembangkan sistem penilaian 
6 Mengambil keputusan berbasis data 
hal. 52/74
100. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).
No. Komponen SIM Ada Tidak

1 Pengelolaan SIM 
2 Penyediaan fasilitas SIM 
3 Penugasan pengelola SIM 
4 Pelaporan data dan informasi 
VII.STANDAR PEMBIAYAAN
101. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)
.No. Investasi Tahun Tahun Tahun
2014/2015 2015/2016 2016/2017
Pengembangan 464.830.000 173.400.362 1.178.209.600

1 Sarana dan
Prasarana
Pengembangan 25.000.000 40.000.000 80.100.000
2 Pendidik
Pengembangan 5.000.000 10.000.000
3 Tenaga 3.000.000
Kependidikan
4 Modal kerja 3.666.966.320 4.302.899.675 7.399.280.677
Total 4.159.796.320 4.521.300.037 8.667.590.277
102. Jumlah Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)
No. Biaya Operasi Nonpersonalia Tahun Tahun Tahun
2014/2015 2015/2016 2016/2017
1 Alat tulis sekolah (ATS) 30.000.000 5.000.000 36.288.000
Bahan dan alat habis pakai 5.000.000 98.387.000
2 1.800.000
(BAHP)
Pemeliharaan dan perbaikan 53.500.000 138.000.00
3 35.000.000
ringan 0
150.000.000 169.999.99
4 Daya dan jasa 72.000.000
2
5 Transportasi/perjalanan dinas 30.000.000 60.000.000 45.000.000
6 Konsumsi 12.000.000 12.000.000 10.000.000
7 Asuransi 15.550.000 18.960.000 18.060.000
Pembinaan siswa/ekstra 63.200.000 96.320.000
8 62.200.000
kurikuler
9 Pelaporan 3.512.500
258.550.00 367.660.000 615.567.49
TOTAL
0 2
hal. 53/74
103. Dokumen investasi sarana dan prasaranadalam3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen
Tahun Tahun Tahun
No. Jenis Investasi
2014/2015 2015/2016 2016/2017
* Isilah dengan tanda () padaAda
kolom Tidak
jawaban Ada Tidak
yang sesuai. Ada Tidak
1 Prasarana √ √ √
104. 2 Sarana √ √ √
Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan(biaya pendidikan lanjut,
pelatihan, seminar, dan lain-lain)dalamRKA selama3 (tiga) tahun terakhir.
No Jumlah (Rp) Capaian*

Tahun Anggaran
. RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 28.000.000 14.950.000 0,533 %
2 2015/2016 45.000.000 17.410.000 0,386 %
3 2016/2017 90.100.000 39.883.017 0,442 %
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
105. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Tahun Anggaran
. RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 3.666.966.320 3.183.011.885 0,868 %
2 2015/2016 4.302.899.675 4.284.809.174 0,995 %
3 2016/2017 7.399.280.677 3.588.432.696 0,484 %
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
106. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
Gaji Pokok Honor

(Rp) Insen Tunjangan
kegiat Jumlah
No. Nama Jabatan tif lain
an (Rp)
(Rp) (Rp)
(Rp)
1. Drs. Abd. Rochim 245. 245.000
000
2. Drs. Zainal Arif Kepsek 1.900.000 1.410.000 3.310.000
Fakhrudi
3. M. Muad Sahlan Waka 1.786. 2.843.500
S.Pd Humas 000 1.057.500
4. Drs. Agus Setyobudi Guru 1.862.000 94.000 1.956.000
5. Drs. M. Said Amin Staff Waka 1.900.000 470.000 2.370.000
kebersihan
6. Drs. Wahyu Waka Kur 1.900. 1.057.500 2.957.500
Cahyono 000
hal. 54/74
7. Rindyawati S.Pd. Guru 1.786.000 94.000 1.880.000
8. Dra. Sijastuti Guru 1.748.000 94.000 1.842.000
Antinaro
9. A. Miftahul Jannah Staff Waka 1.748. 470.000 2.218.000
S.Ag. PKI & KMD 000
10. Kholidah S.Pd. Waka 1.786.000 1.057.500 2.843.500
Sarpras
11. Emil Mukhtar Efendi, Staff Waka 792.0 792.000
ST Keg Ortom 00
12. Siti Rahayu M.Pd. Guru 1.056.000 1.056.000
13. Suhandoko S.Pd. Guru 368.000 368.000
14. M. Khoirul Anwar Wali Kelas 736.000 924.000
S.Ag. 188.000
15. Umi Salamah SP Ka. Lab 1.196.000 235.000 1.431.000
16. Fauzi Asnawi S.Sos.I Ka BP/BK 1.710.000 1.945.000
235.000
17. Tri Wahyuningsih Wali Kelas 1.350.000 188.000 1.538.000
S.Pd.
18. Chusnul Utami Staff 1.672.000 470.000 2.142.000
S.Pd.I ISMUBA
19. Widiani Cindarwati Guru 184.000 184.000
M.Pd.
20. Mokhamad Staff 660.0 470.000 1.130.000
Ikhuwan, S.Pd Pencitraan 00
21. Aminatus Syaadah Staff 1.672.000 470.000 2.142.000

S.Pd. Sarana
Pemb
22. Yudi Nurfianto S.Pd. Wali Kelas 880.0 188.000 1.068.000
00
23. Ummu Syarifah Wali Kelas 1.232.000 1.420.000
S.Pd.I 188.000
24. Nurul Musdholifah Waka 1.748. 1.748.000
M.Pd.I Kesiswaan 000
25. Diana, S.Pd Wali Kelas 1.672.000 188.000 1.860.000
26. Amilia Mahmuda, Wali Kelas 1.188.000 188.000 1.376.000
S.Si
27. Irma Rusdiana, S.Pd Staff Waka 1.672.000 470.000 2.142.000
Pengmb
Pemb
28. Edwin Yogi L, Saff Waka 1.634. 470.000 2.104.000
S.I.Kom Sarana 000
Pend
29. Akhmad Ferdiyan Wali Kelas 430.0 188.000 618.000
Syah, S.Pd 00
30. Ira Susanti, S.Pd.I Guru 430.000 430.000
31. Muhammad Staff Waka 1.376.000 1.846.000
Nashiiruddin A, S.Pd Ekstra 470.000
32. Rizky Rakhmawan Guru 516.000 516.000
33. Didin Fitria Andira, Wali Kelas 860.000 188.000 1.048.000
S. Hum
34. Erna Mufidah Staff Hub 387.000 470.000 857.000
Mamud, S. Pd Sosial
35. Wahyu Murti, S. Pd Wali Kelas 946.000 188.000 1.134.000
36. Alviana Nirmalasari Guru 1.290.000 1.290.000
37. Ja'far, S.Pd Guru 688.000 688.000
hal. 55/74
38. Khoirul Umam, Guru 258. 258.000
S.Pd.I 000
39. Ila Fakiha, S. Sos Guru 946.000 946.000
40. Ika Prehantina, S. Wali Kelas 258.000 188.000 446.000
Pd
41. Okki Oktavia, S. Pd Guru 903.000 903.000
42. Titin Muhabbatun Ka.Bendah 1.248. 470.000 1.718.000
ara 000
43. Istian Kriya AF IT 1.408.000 822.500 2.230.500
44. Fitria Laylatul R Guru 1.216.000 - 1.216.000
45. Miftahush Sholihah Guru 1.118.000 - 1.118.000
46. Zuraida Ka Kopsis 1.014.000 235.000 1.249.000
47. A. Wahab Guru 988.000 988.000
48. Mulyono Guru 1.014.000 1.014.000
49. Nur Hendah S.Pd. Staff Waka 245. 715.000
Kedispilina 000 470.000
n
50. Yosa Putra Guru 962.000 962.000
Daruliansyah
51. Rizka Agustina Guru 962.000 962.000
52. Yudha Pratama SP Guru 962.000 962.000
53. Hamid Guru 962.000 962.000
54. Ismi Rohma, S.IIP Ka Perpus 1.118.000 235.000 1.353.000
55. Firdausi Nuzula, Ka UKS 1.040.000 1.275.000
Amd.Keb 235.000
Jumlah 61.628.000 13.630.00 75.258.000
0
107. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Tahun Anggaran
. RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 30.000.000 27.850.000 0,928 %

2 2015/2016 5.000.000 15.203.400 3,040 %
3 2016/2017 36.288.000 29.485.371 0,812 %
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
108. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.

Tahun Anggaran
. RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 1.800.000 1.800.000 1%

2 2015/2016 5.000.000 5.000.000 1%
3 2016/2017 98.387.000 11.233.000 0,114 %
Rata-rata capaian
hal. 56/74
109. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam
RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 35.000.000 21.637.900 0,618 %

2 2015/2016 53.500.000 46.343.500 0,866 %
3 2016/2017 138.000.000 101.460.500 0,735 %
Rata-rata capaian
110. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 72.000.000 53.697.785 0,745 %

2 2015/2016 150.000.000 141.685.200 0,944 %
3 2016/2017 169.999.992 134.514.700 0,791 %
Rata-rata capaian
111. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 30.000.000 10.000.000 0,333 %

2 2015/2016 60.000.000 18.808.500 0,313 %
3 2016/2017 45.000.000 24.770.600 0,550 %
Rata-rata capaian
112. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dan ekstrakurikuler dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014/2015 62.200.000 49.425.500 0,794 %

2 2015/2016 63.200.000 55.510.000 0,878 %
3 2016/2017 96.320.000 46.400.000 0,481 %
Rata-rata capaian
113. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian*
hal. 57/74
RKA Realisasi (%)
1 2014/2015
2 2015/2016
3 2016/2017 3.512.500 1.701.150 0,484 %
Rata-rata capaian
114. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintahdalam

RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
2014/2015 2015/2016 2016/2017
1 Sistematis √ √ √
2 Transparan √ √ √
3 Efisien √ √ √
4 Akuntabel √ √ √
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
115. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.

Tahun Anggaran* Jumlah Nilai
No
Jenis Pembukuan Bobot 2014/ 2015/ 2016/ 3 tahun anggaran
.
2015 2016 2017 x bobot
1 Buku kas umum 3 1 1 1 9

2 Buku pembantu kas 1 1 1 1 3
3 Buku pembantu bank 1 1 1 1 3
4 Buku pembantu pajak 1 0 0 0 0
Jumlah 3 3 3 15
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.
116. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*

No.
Keuangan 2014/2015 2015/2016 2016/2017
1 Ketersediaan Dokumen Laporan √ √ √
2 Penyampaian laporan kepada √ √ √
Pemerintah/yayasan
3 Penyampaian laporan kepada √ √ √
Orangtua siswa
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.
hal. 58/74
V. STANDAR PENILAIAN
117. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.
No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*
1 Drs. Zainal Arif √

2 Drs. Wahyu Cahyono √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √
5 Drs. Agus Setyobudi √
6 Nur Hendah,S.Pd √
7 Drs. M. Said √
8 Kholidah,S.Pd √
9 Dra. Rindyawati √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √
11 Siti Rahayu √
12 Miftahol Jannah, S.Ag √
13 Suhandoko,S.Pd √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd √
17 Chusnul Utami,S.Pd √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd √
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I √
23 Diana,S.Pd √
24 Amilia Mahmuda,S.Si √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom √
26 Irma Rusdiana,S.Pd √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom √
28 Ira Susanti,S.Pd.I √
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd √
31 Risky Rahmawan √
32 Didin Fitria A,S.Hum √
33 Anita Rahmalia √
34 Erna Mufidah,S.Pd √
35 Wahyu Murti,S.Pd √
36 Jakfar,S.Pd √
37 Ika Prehantina,S.Pd √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I √
39 Ila Fakiha,S.Sos √
40 Oky Oktavia,S.Pd √
Jumlah 40
Prosentase 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 59/74
118.Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).
KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 √
B. Indo
2 √
Al Islam
3 √
PKN
4 √
Matematika
5 √
Sejarah Indonesia
6 √
Bahasa Inggris
7 √
Seni Budaya
8 √
PJOK
9 √
Prakarya
10 √
Baca Tulis Alquran
11 √
Bahasa jawa
12 √
Sejarah
13 √
Geografi
14 √
Ekonomi
15 √
Sosiologi
16 √
Fisika
17 √
Kimia
18 √
Biologi
19 √
Matematika minat
20 √
21 √
Bahasa Arab
22 √
Bahasa Jepang
23 √
Kemuhammadiyaan
23
Jumlah
100%
Prosentase
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 4 ketentuan.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 60/74
119. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru
No Bentuk Penilaian Hasil Belajar

Mata Pelajaran
. Ulangan Pengamatan Penugasan Penilaian lainnya
1 √ √ √ √
B. Indo
2 √ √ √ √
Al Islam
3 √ √ √ √
PKN
4 √ √ √ √
Matematika
5 √ √ √ √
Sejarah Indonesia
6 √ √ √ √
Bahasa Inggris
7 √ √ √ √
Seni Budaya
8 √ √ √ √
PJOK
9 √ √ √ √
Prakarya
10 √ √ √ √
Baca Tulis Alquran
11 √ √ √ √
Bahasa jawa
12 √ √ √ √
Sejarah
13 √ √ √ √
Geografi
14 √ √ √ √
Ekonomi
15 √ √ √ √
Sosiologi
16 √ √ √ √
Fisika
17 √ √ √ √
Kimia
18 √ √ √ √
Biologi
19 √ √ √ √
Matematika minat
20 Bhs dan Sastra √ √ √ √
Inggris
21 √ √ √ √
Bahasa Arab
22 √ √ √ √
Bahasa Jepang
23 √ √ √ √
Kemuhammadiyaan
Jumlah 23 23 23 23
* Isilah dengan tanda () pada kolom bentuk penilaian hasil belajar yang dilakukan
oleh guru
hal. 61/74
120. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan
Perbaikan Mengukur
MATA Laporan
Proses Pencapaian
PELAJARAN Kemajuan Hasil
NO NAMA GURU KELAS Pembelajara Kompetensi
YANG Belajar
n Pengetahuan
DIAMPU
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Drs.Zainal Biologi √ √ √
XII IPA - - -
Arif (peminatan)
2 Drs. Wahyu Kimia √ √ √
XII IPA - - -
Cahyono (peminatan)
3 M. Muad B. Inggris XII IPA √ - √ - √ -
Sahlan,S.Pd XI IPS √ - √ - √ -
4 Nurul Kemuhamma X IPA- √ √ √
- - -
Musdholifah, diyaan IPS
M.Pd XI IPS √ √ √
- - -
- IPS
XII √ √ √
- - -
IPA-IPS
5 Drs. Agus Matematika XII √ √ √
- - -
Setyobudi IPA-IPS
X IPA √ - √ - √ -
6 Nur Sejarah X IPA- √ √ √
- - -
Hendah,S.Pd Indonesia IPS
XI IPA- √ √ √
- - -
IPS
XII √ √ √
- - -
IPA-IPS
7 Drs. M. Said SBUD X IPA √ √ √
- - -
- IPS
XI IPA √ √ √
- - -
- IPS
XII IPA √ √ √
- - -
- IPS
8 Kholidah,S.Pd Fisika XI IPA √ - √ - √ -
XII IPA √ - √ - √ -
9 Rindyawati,S. BK XI IPA √ √ √
- - -
Pd - IPS
10 Dra.Sijjastuti Matematika X IPA - √ √ √
- - -
Anti Naro IPS
XI IPS √ - √ - √ -
11 Siti Rahayu Sejarah X IPA - √ √ √
- - -
Peminatan IPS
XI IPA √ √ √
- - -
- IPS
XII IPA √ √ √
- - -
- IPS
12 Miftahol Al Islam XII IPA √ √ √
- - -
Jannah, S.Ag - IPS
13 Suhandoko,S. Bahasa √ √ √
XII IPS - - -
Pd Inggris
14 M. Khoirul Bahasa XII IPA √ √ √
- - -
Anwar,S.Ag Arab ,BTQ - IPS
XI IPA √ √ √
- - -
- IPS
15 Fauzi BK X IPA- √ - √ - √ -
hal. 62/74
Asnawi,S.Sos IPS
16 Tri Bahasa XII IPA √ - √ - √ -
Wahyuningsih Inggris XI IPA- √ √ √
,S.Pd W/PM - - -
IPS
17 Chusnul Al Islam X IPA- √ √ √
- - -
Utami,S.Pd IPS
XIIPA- √ √ √
- - -
IPS
18 Widiani PKN √ √ √
Cindarwati,S. XII IPS - - -
Pd
19 Mokhammad Bhs Jepang X IPA- √ √ √
- - -
Ikhuwan,S.Pd IPS
20 Aminatus Bhs. Indo XI IPS √ - √ - √ -
Sya’adah,S.P XII √ √ √
d - - -
IPA-IPS
21 Yudi PJOK XI IPA- √ √ √
- - -
Nurfianto,S.P IPS
d XII IPA √ √ √
- - -
-IPS
22 Ummu BTQ √ √ √
XI IPA-
Syarifah,S.Pd - - -
IPS
.I
23 Diana,S.Pd Ekonomi X IPA- √ √ √
- - -
IPS
XI IPS √ - √ - √ -
XII IPS √ - √ - √ -
24 Amilia Biologi X IPA- √ √ √
- - -
Mahmuda,S.S PM/LM IPS
i XI IPA √ - √ - √ -
25 Emil Mukhtar PKWU X IPA- √ √ √
- - -
E, S.Kom IPA
XI IPS √ - √ - √ -
26 Irma Kimia X IPA √ - √ - √ -
Rusdiana,S.P √ √ √
XI IPA - - -
d
27 Edwin Yogi PKN X IPA- √ √ √
- - -
L,S.I.Kom IPA
XI IPA- √ √ √
- - -
IPS
XII IPA √ - √ - √ -
28 Ira BTQ √ √ √
X IPA-
Susanti,S.Pd. - - -
IPS
I
29 Akhmad PJOK √ √ √
X IPA-
Ferdiyan - - -
IPS
Syah,S.Pd
30 M. B.Indonesia X IPA- √ √ √
- - -
Nashiruddin IPA
A,S.Pd XI IPA √ - √ - √ -
31 Risky Matematika √ √ √
XI IPA - - -
Rahmawan PM/LM
32 Didin Fitria Bhs. Inggris X IPA √ - √ - √ -
A,S.Hum W/LM XI IPA- √ √ √
- - -
IPS
hal. 63/74
33 Anita Bhs. Jawa √ √ √
X IPA-
Rahmalia,S.P - - -
IPS
d
34 Erna Fisika √ √ √
X IPA - - -
Mufidah,S.Pd
35 Wahyu Geografi X IPS √ - √ - √ -
Murti,S.Pd XI IPS √ - √ - √ -
XII IPS √ - √ - √ -
36 Jakfar,S.Pd PKWU XI IPA √ - √ - √ -
XII √ √ √
- - -
IPA-IPS
37 Ika Ekonomi √ √ √
Prehantina,S. X IPS - - -
Pd
38 M. Khoirul Bhs. Arab √ √ √
X IPA - - -
Umam,S.Pd.I
39 Ila Sosiologi X IPS √ - √ - √ -
Fakiha,S.Sos XI IPS √ - √ - √ -
XII IPS √ - √ - √ -
40 Oky Matematika X IPA √ - √ - √ -
Oktavia,S.Pd W/PM XII IPA √ - √ - √ -
100% 100% 100%
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 64/74
121. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Penilaian Kompetensi
NO NAMA GURU Mata Pelajaran Sikap
YA TIDAK
1 Drs.Zainal Arif Biologi (peminatan) √
2 Drs. Wahyu Cahyono Kimia (peminatan) √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd B. Inggris √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd Kemuhammadiyaan √
5 Drs. Agus Setyobudi Matematika √
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah Indonesia √
7 Drs. M. Said SBUD √
8 Kholidah,S.Pd Fisika √
9 Rindyawati,S.Pd BK √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro Matematika √
11 Siti Rahayu Sejarah Peminatan √
12 Miftahol Jannah, S.Ag Al Islam √
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa Inggris √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag Bahasa Arab ,BTQ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos BK √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd Bahasa Inggris W/PM √
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd PKN √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd Bhs Jepang √
19 Aminatus Sya’adah,S.Pd Bhs. Indo √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I BTQ √
23 Diana,S.Pd Ekonomi √
24 Amilia Mahmuda,S.Si Biologi PM/LM √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom PKWU √
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom PKN √
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd PJOK √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd B.Indonesia √
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √
32 Didin Fitria A,S.Hum Bhs. Inggris W/LM √
33 Anita Rahmalia,S.Pd Bhs. Jawa √
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √
36 Jakfar,S.Pd PKWU √
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I Bhs. Arab √
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √
40
Prosentase (%)
100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%.
hal. 65/74
122. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Kompetensi
NO NAMA GURU Mata Pelajaran
Pengetahuan
YA TIDAK
Prosentase (%)
100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 66/74
123.Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Kompetensi
Keterampilan
YA TIDAK
40
Prosentase (%)
100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 67/74
124. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap
Tahapan Penilaian Sikap

Lapora
N Tinda n
NAMA GURU Mata Pelajaran Pengamata Pencatata Deskrips
O k kepada
n Perilaku n i
Lanjut wali
kelas
Biologi √ √ √ √ √
1 Drs.Zainal Arif
(peminatan)
Drs. Wahyu √ √ √ √ √
2 Kimia (peminatan)
Cahyono
M. Muad √ √ √ √ √
3 B. Inggris
Sahlan,S.Pd
Nurul Kemuhammadiyaa √ √ √ √ √
4
Musdholifah,M.Pd n
Drs. Agus √ √ √ √ √
5 Matematika
Setyobudi
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah Indonesia √ √ √ √ √
7 Drs. M. Said SBUD √ √ √ √ √
8 Kholidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ √
9 Rindyawati,S.Pd BK √ √ √ √ √
Dra.Sijjastuti Anti √ √ √ √ √
10 Matematika
Naro
11 Siti Rahayu Sejarah Peminatan √ √ √ √ √
Miftahol Jannah, √ √ √ √ √
12 Al Islam
S.Ag
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa Inggris √ √ √ √ √
M. Khoirul √ √ √ √ √
14 Bahasa Arab ,BTQ
Anwar,S.Ag
Fauzi √ √ √ √ √
15 BK
Asnawi,S.Sos
Tri √ √ √ √ √
Bahasa Inggris
16 Wahyuningsih,S.P
W/PM
d
Chusnul √ √ √ √ √
17 Al Islam
Utami,S.Pd
Widiani √ √ √ √ √
18 PKN
Cindarwati,S.Pd
Mokhammad √ √ √ √ √
19 Bhs Jepang
Ikhuwan,S.Pd
Aminatus √ √ √ √ √
19 Bhs. Indo
Sya’adah,S.Pd
Yudi √ √ √ √ √
21 PJOK
Nurfianto,S.Pd
Ummu √ √ √ √ √
22 BTQ
Syarifah,S.Pd.I
23 Diana,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ √
Amilia √ √ √ √ √
24 Biologi PM/LM
Mahmuda,S.Si
Emil Mukhtar E, √ √ √ √ √
25 PKWU
S.Kom
Irma √ √ √ √ √
26 Kimia
Rusdiana,S.Pd
hal. 68/74
Edwin Yogi √ √ √ √ √
27 PKN
L,S.I.Kom
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ √
Akhmad Ferdiyan √ √ √ √ √
29 PJOK
Syah,S.Pd
M. Nashiruddin √ √ √ √ √
30 B.Indonesia
A,S.Pd
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √ √ √ √ √
Didin Fitria √ √ √ √ √
32 Bhs. Inggris W/LM
A,S.Hum
Anita √ √ √ √ √
33 Bhs. Jawa
Rahmalia,S.Pd
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ √
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √ √ √ √ √
36 Jakfar,S.Pd PKWU √ √ √ √ √
Ika √ √ √ √ √
37 Ekonomi
Prehantina,S.Pd
M. Khoirul √ √ √ √ √
38 Bhs. Arab
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √ √ √ √ √
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √ √ √ √ √
Prosentase 100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 69/74
125.Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
Tahapan Penilaian
Lengkap
Sikap
Tes Tes
Penugasan YA TIDAK
Tulis Lisan
1 Drs.Zainal Arif Biologi (peminatan) √ √ √ √ -
2 Drs. Wahyu Cahyono Kimia (peminatan) √ √ √ √ -
3 M. Muad Sahlan,S.Pd B. Inggris √ √ √ √ -
Nurul √ √ √ √
4 Kemuhammadiyaan -
Musdholifah,M.Pd
5 Drs. Agus Setyobudi Matematika √ √ √ √ -
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah Indonesia √ √ √ √ -
7 Drs. M. Said SBUD √ √ √ √ -
8 Kholidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ -
9 Rindyawati,S.Pd BK √ √ √ √ -
Dra.Sijjastuti Anti √ √ √ √
10 Matematika -
Naro
11 Siti Rahayu Sejarah Peminatan √ √ √ √ -
12 Miftahol Jannah, S.Ag Al Islam √ √ √ √ -
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa Inggris √ √ √ √ -
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag Bahasa Arab ,BTQ √ √ √ √ -
15 Fauzi Asnawi,S.Sos BK √ √ √ √ -
Bahasa Inggris √ √ √ √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd -
W/PM
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √ √ √ √ -
Widiani √ √ √ √
18 PKN -
Cindarwati,S.Pd
Mokhammad √ √ √ √
19 Bhs Jepang -
Ikhuwan,S.Pd
Aminatus √ √ √ √
19 Bhs. Indo -
Sya’adah,S.Pd
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √ √ √ √ -
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ -
23 Diana,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ -
24 Amilia Mahmuda,S.Si Biologi PM/LM √ √ √ √ -
Emil Mukhtar E, √ √ √ √
25 PKWU -
S.Kom
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √ √ √ √ -
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom PKN √ √ √ √ -
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ -
Akhmad Ferdiyan √ √ √ √
29 PJOK -
Syah,S.Pd
30 M. Nashiruddin A,S.Pd B.Indonesia √ √ √ √ -
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √ √ √ √ -
32 Didin Fitria A,S.Hum Bhs. Inggris W/LM √ √ √ √ -
33 Anita Rahmalia,S.Pd Bhs. Jawa √ √ √ √ -
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ -
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √ √ √ √ -
hal. 70/74
36 Jakfar,S.Pd PKWU √ √ √ √ -
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ -
M. Khoirul √ √ √ √
38 Bhs. Arab -
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √ √ √ √ -
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √ √ √ √ -
Prosentase 100%
* Isilah dengan tanda () pada “Ya” jika melaksanakan tiga jenis tes.
hal. 71/74
126. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.
Jenis Penilaian Lengkap
Penila
Mata
NO NAMA GURU Tes Penilaian ian Teknik TID
Pelajaran Produk YA
Praktik Proyek Portof Lain AK
olio
Biologi √
1 Drs.Zainal Arif (peminatan v v v v v -
)
Kimia √
Drs. Wahyu
2 (peminatan v v v v v -
Cahyono
)
M. Muad √
3 B. Inggris v v v v v -
Sahlan,S.Pd
Nurul √
Kemuham
4 Musdholifah,M.P v v v v v -
madiyaan
d
Drs. Agus √
5 Matematika v v v v v -
Setyobudi
Nur Sejarah √
6 v v v v v -
Hendah,S.Pd Indonesia
7 Drs. M. Said SBUD v v v v v √ -
8 Kholidah,S.Pd Fisika v v v v v √ -
9 Rindyawati,S.Pd BK v v v v v √ -
Dra.Sijjastuti √
10 Matematika v v v v v -
Anti Naro
Sejarah √
11 Siti Rahayu v v v v v -
Peminatan
Miftahol Jannah, √
12 Al Islam v v v v v -
S.Ag
Bahasa √
13 Suhandoko,S.Pd v v v v v -
Inggris
M. Khoirul Bahasa √
14 v v v v v -
Anwar,S.Ag Arab ,BTQ
Fauzi √
15 BK v v v v v -
Asnawi,S.Sos
Tri Bahasa √
16 Wahyuningsih,S. Inggris v v v v v -
Pd W/PM
Chusnul √
17 Al Islam v v v v v -
Utami,S.Pd
Widiani √
18 PKN v v v v v -
Cindarwati,S.Pd
Mokhammad √
19 Bhs Jepang v v v v v -
Ikhuwan,S.Pd
Aminatus √
19 Bhs. Indo v v v v v -
Sya’adah,S.Pd
Yudi √
21 PJOK v v v v v -
Nurfianto,S.Pd
Ummu √
22 BTQ v v v v v -
Syarifah,S.Pd.I
23 Diana,S.Pd Ekonomi v v v v v √ -
hal. 72/74
Amilia Biologi √
24 v v v v v -
Mahmuda,S.Si PM/LM
Emil Mukhtar E, √
25 PKWU v v v v v -
S.Kom
Irma √
26 Kimia v v v v v -
Rusdiana,S.Pd
Edwin Yogi √
27 PKN v v v v v -
L,S.I.Kom
Ira √
28 BTQ v v v v v -
Susanti,S.Pd.I
Akhmad √
29 Ferdiyan PJOK v v v v v -
Syah,S.Pd
M. Nashiruddin √
30 B.Indonesia v v v v v -
A,S.Pd
Matematika √
31 Risky Rahmawan v v v v v -
PM/LM
Bhs. √
Didin Fitria
32 Inggris v v v v v -
A,S.Hum
W/LM
Anita √
33 Bhs. Jawa v v v v v -
Rahmalia,S.Pd
Erna √
34 Fisika v v v v v -
Mufidah,S.Pd
Wahyu √
35 Geografi v v v v v -
Murti,S.Pd
36 Jakfar,S.Pd PKWU v v v v v √ -
Ika √
37 Ekonomi v v v v v -
Prehantina,S.Pd
M. Khoirul √
38 Bhs. Arab v v v v v -
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi v v v v v √ -
Oky Matematika √
40 v v v v v -
Oktavia,S.Pd W/PM
Prosentase (%) 100
%
Isilah dengan tanda (v) pada “ya” jika melaksanakan tiga jenis penilaian
127. Dokumen Penilaian Hasil Belajar
No Jenis Penilaian ada Tidak
1 Penilaian harian √
2 Penilaian tengah semester √
3 Penilaian akhir semester √
4 Penilaian akhir tahun √
5 Ujian sekolah/madrasah √
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
hal. 73/74
128. Penentuan kelulusan siswa.
No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak
1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN) √
2 Penilaian sikap √
3 Penilaian pengetahuan √
4 Penilaian keterampilan √
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
129.Langkah penilaian proses dan hasil belajar.

LENGK
KEGIATAN AP
tujuan penilaian
Menyususn kisi-
Mengembangka
Memanfaatkan
hasil penilaian
Melaksanakan
Mengolah dan
MATA
menentukan
Menetapkan
n instrumen
Melaporkan
instrumen
kisi ujian
penilaian
PELAJARAN
Analisis
TIDAK
NO NAMA GURU
YANG
YA
DIAMPU
1 Drs.Zainal Arif Biologi √ √ √ √ √ √ √ √ √

-
(peminatan)
2 Drs. Wahyu Kimia √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Cahyono (peminatan)
3 M. Muad B. Inggris √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Sahlan,S.Pd
4 Nurul Kemuhamma √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Musdholifah,M.Pd diyaan
5 Drs. Agus Matematika √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Setyobudi
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Indonesia
7 Drs. M. Said SBUD √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
8 Kholidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
9 Rindyawati,S.Pd BK √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
10 Dra.Sijjastuti Anti Matematika √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Naro
11 Siti Rahayu Sejarah √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Peminatan
12 Miftahol Jannah, Al Islam √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
S.Ag
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Inggris
14 M. Khoirul Bahasa √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Anwar,S.Ag Arab ,BTQ
15 Fauzi Asnawi,S.Sos BK √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
16 Tri Bahasa √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
Wahyuningsih,S.Pd Inggris
hal. 74/74
W/PM
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
18 Widiani PKN √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Cindarwati,S.Pd
19 Mokhammad Bhs Jepang √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Ikhuwan,S.Pd
20 Aminatus Bhs. Indo √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Sya’adah,S.Pd
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
22 Ummu BTQ √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Syarifah,S.Pd.I
23 Diana,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
24 Amilia Biologi √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Mahmuda,S.Si PM/LM
25 Emil Mukhtar E, PKWU √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
S.Kom
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
27 Edwin Yogi PKN √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
L,S.I.Kom
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
29 Akhmad Ferdiyan PJOK √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Syah,S.Pd
30 M. Nashiruddin B.Indonesia √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
A,S.Pd
31 Risky Rahmawan Matematika √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
PM/LM
32 Didin Fitria Bhs. Inggris √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
A,S.Hum W/LM
33 Anita Bhs. Jawa √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Rahmalia,S.Pd
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
36 Jakfar,S.Pd PKWU √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
38 M. Khoirul Bhs. Arab √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
W/PM
Prosentase 100%
* Isilah dengan tanda () pada “Ya” jika melaksanakan tiga jenis penilaian.
hal. 75/74

Ipdip - Sma Muhammadiyah 1 Taman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ipdip - Sma Muhammadiyah 1 Taman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : SMA Muhammadiyah 1 Taman

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Drs. Zainal Arif Fakhrudi

Alamat Sekolah/Madrasah : Jalan Raya Ketegan no 35 Sepanjang 61257

Sidoarjo Telp/Fax (031)7881550

1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

1 Drs.Zainal Arif Fakhrudi √ √ √ √ Biologi

Kesesuaian dengan Tingkat

* Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

N Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan

II. STANDAR PROSES

10. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

11. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

12. Alokasi waktu dan beban belajar.

No. Alokasi waktu dan beban belajar

1 Durasi 1 jam pembelajaran = 45 menit

2 Beban belajar per minggu :

a. kelas X = 42 jam pembelajaran.

b. kelas XI = 44 jam pembelajaran.

c. kelas XII = 44 jam pembelajaran.

c. kelas XII semester ganjil = 18-20 minggu.

d. kelas XII semester genap = 14-16 minggu.

4 Beban belajar per tahun pelajaran = 36-40 minggu

13. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

No Kelas Jumlah Siswa

14. Penggunaan buku teks pelajaran.

1 Drs. Zainal Arif XII IPA 1 √ √ √ √ √ √

16. s.d 22. Pelaksanaan pembelajaran.

23. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

24. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 kegiatan.

No. Nama guru Melaksanakan

1 Drs. Zainal Arif √ √ √ √ 1

25. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

26. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir .

Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

27. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.

29. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:

32. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter:

NO Karakter Bentuk Kegiatan

Fortasi (MOS), LDKS, Up Grading,

Fortasi (MOS), LDKS, Up Grading,

Fortasi (MOS), LDKS, Up Grading,

Upacara Bendera, memperingati Hari

34. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

No. Mata Pelajaran 4 Dimensi

37. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri/kolaboratif dan

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

38 dan 39. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: 42 orang.

Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

1 Drs. Zainal Arif F. √ 140919001270

40. Latar belakang pendidikan dan mata pelajaran yang diampu.

Latar belakang Mata pelajaran Kesesuaian

41. Kompetensi Pedagogik Guru

8 Rindyawati, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

11 Siti Rahayu, M.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

13 Suhandoko S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

15 Umi Salamah, SP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100

25 Diana, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100