NSS : 304050214013
NPSN : 20501861
I. STANDAR ISI
Pengembangan Kompetensi
Siswa*
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Sikap Sosial
Keterangan (mata
No. Nama guru pelajaran/Kelas yang
diampu)
hal. 1/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
15 Tri Wahyuningsih,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Inggris
16 Chusnul Utami,S.Pd √ √ √ √ Agama Islam
17 Widiani Cindarwati,M.Pd √ √ √ √ PPKN
18 Mokhamad Ikhuwan,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Jepang
19 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Indonesia
20 Yudi Nufianto,S.Pd √ √ √ √ Penjaskes
21 Ummu S,S.Pd.I √ √ √ √ Bahasa Arab
22 Nurul Musdholifah,M.Pd √ √ √ √ Kemuhammadiyahan
23 Diana,S.Pd √ √ √ √ Ekonomi
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ √ √ √ Biologi
25 Emil Mukhtar E,S.Kom √ √ √ √ Prakarya
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ √ √ √ Kimia
27 Edwin Yogi L,M.I.Kom √ √ √ √ PPKN
28 Ira Susanti,S.Pd √ √ √ √ BTQ
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd √ √ √ √ Penjaskes
30 M.Nashiiruddin A,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Indonesia
31 Risky Rakhmawan √ √ √ √ Matematika
32 Didin Fitria A,S.Hum √ √ √ √ Bahasa Inggris
33 Alviana Nirmalasari,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Jawa
34 Erna Mufida,S.Pd √ √ √ √ Fisika
35 Wahyu Murti,S.Pd √ √ √ √ Geografi
36 Jakfarrahman,S.Pd √ √ √ √ Prakarya
37 Ika Prehantina,S.Pd √ √ √ √ Ekonomi
38 M. Khoirul Umam,S.Pd √ √ √ √ Bahasa Arab
39 Ila Fakiha,S.Sos √ √ √ √ Sosiologi
40 Oky Octavia,S.Pd √ √ √ √ Matematika
Jumlah 38 38 38 38
Persentase 95% 95% 95% 95%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
hal. 2/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
5. Perangkat Pembelajaran
Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup
materi.
hal. 3/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
sekolah/madrasah
Ketersediaan
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang √
2. Daftar hadir unsur yang terlibat √
3. Daftar hadir nara sumber √
4. Berita Acara √
5. Notulen rapat √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban yang sesuai.
7. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan √
2. Muatan kurikuler √
3. Pengaturan beban belajar √
siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan √
5. Silabus mata pelajaran √
6. RPP √
Isilah dengan tanda (√) pada kolom jawaban “lengkap ” atau “tidak”.
hal. 4/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum √
Penugasan terstruktur dan kegiatan √
2. mandiri tidak terstruktur maksimal
60% dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban belajar √
3.
siswa
Mata pelajaran seni budaya dan √
4.
prakarya
Pengembangan diri (layanan √
konseling dan kegiatan
5.
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelengkapan bukti mengikuti ketentuan
sesuai pedoman pelaksanaan kurikulum.
hal. 5/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
18 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Biologi
19 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Matematika minat
20 Bhs dan Sastra √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Inggris
21 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Bahasa Arab
22 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Bahasa Jepang
23 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9 100 %
Kemuhammadiyaan
Rata-rata Persentase (%) 100 %
* Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%
Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6)
kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.
Kelas*
No. Mata pelajaran
X XI XII
1 √ √ √
B. Indo
2 √ √ √
Al Islam
3 √ √ √
PKN
4 √ √ √
Matematika
5 √ √ √
Sejarah Indonesia
6 √ √ √
Bahasa Inggris
7 √ √ √
Seni Budaya
8 √ √ √
PJOK
9 √ √ √
Prakarya
10 √ √ √
Baca Tulis Alquran
11 √ √ √
Bahasa jawa
12 √ √ √
Sejarah
13 √ √ √
Geografi
14 √ √ √
Ekonomi
15 √ √ √
Sosiologi
16 √ √ √
Fisika
17 √ √ √
Kimia
18 √ √ √
Biologi
19 √ √ √
Matematika minat
20 √ √ √
Bhs dan Sastra Inggris
hal. 6/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
21 √ √ √
Bahasa Arab
22 √ √ √
Bahasa Jepang
23 √ √ √
Kemuhammadiyaan
Jumlah 23 23 23
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas jika RPP-nya lengkap dan sistematis.
a. kelas X = 18 minggu.
b. kelas XI = 20 minggu.
1 X IPA 1 43
2 X IPA 2 39
3 X IPA 3 40
4 X IPS 1 38
5 X IPS 2 42
6 XI IPA 1 44
7 XI IPA 2 45
8 XI IPA 3 46
9 XI IPS 1 38
10 XI IPS 2 35
hal. 7/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
11 XII IPA 1 40
12 XII IPA 2 38
13 XII IPA 3 40
14 XII IPS 1 36
15 XII IPS 2 37
Kelas*
No. Mata pelajaran Jumlah
X XI XII
1 √ √ √ 601
B. Indo
2 √ √ √ 601
Al Islam
3 √ √ √ 601
PKN
4 √ √ √ 601
Matematika
5 √ √ √ 601
Sejarah Indonesia
6 √ √ √ 601
Bahasa Inggris
7 √ √ √ 601
Seni Budaya
8 √ √ √ 601
PJOK
9 √ √ √ 601
Prakarya
10 √ √ √ 601
Baca Tulis Alquran
11 √ √ √ 601
Bahasa jawa
12 √ √ √ 601
Sejarah
13 √ √ √ 601
Geografi
14 √ √ √ 601
Ekonomi
15 √ √ √ 601
Sosiologi
16 √ √ √ 601
Fisika
17 √ √ √ 601
Kimia
18 √ √ √ 601
Biologi
19 √ √ √ 601
Matematika minat
20 √ √ √ 601
Bhs dan Sastra Inggris
21 √ √ √ 601
Bahasa Arab
22 √ - - 202
Bahasa Jepang
23 √ √ √ 601
Kemuhammadiyaan
Jumlah 13.424
Persentase 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kelas untuk mata pelajaran yang buku
teks-nya lengkap.
hal. 8/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
15. Pengelolaan kelas.
Kriteria*
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
Pengaturan
tempat
No. Nama Guru Kelas
hal. 9/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
39 Ila Fakiha,S.Sos XI IPS 2 √ √ √ √ √ √
40 Oky Oktavia,S.Pd X IPA 3 √ √ √ √ √ √
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
No. Nama guru
pendekatan
metode
sumber
belajar
media
Model
1 Drs. Zainal Arif √ √ √ √ √ √ √
2 Drs. Wahyu Cahyono √ √ √ √ √ √ √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √ √ √ √ √ √ √
5 Drs. Agus Setyobudi √ √ √ √ √ √ √
6 Nur Hendah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
7 Drs. M. Said √ √ √ √ √ √ √
8 Kholidah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
9 Dra. Rindyawati √ √ √ √ √ √ √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √ √ √ √ √ √
11 Siti Rahayu √ √ √ √ √ √ √
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ √ √ √ √ √ √
13 Suhandoko,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag √ √ √ √ √ √ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos √ √ √ √ √ √ √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
17 Chusnul Utami,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd √ √ √ √ √ √
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd √ √ √ √ √ √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I √ √ √ √ √ √
23 Diana,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ √ √ √ √ √ √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom √ √ √ √ √ √
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom √ √ √ √ √ √
28 Ira Susanti,S.Pd.I √ √ √ √ √ √
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
31 Risky Rahmawan √ √ √ √ √ √ √
32 Didin Fitria A,S.Hum √ √ √ √ √ √ √
33 Anita Rahmalia √ √ √ √ √ √ √
34 Erna Mufidah,S.Pd √ √ √ √ √ √
35 Wahyu Murti,S.Pd √ √ √ √ √
36 Jakfar,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
hal. 10/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
37 Ika Prehantina,S.Pd √ √ √ √ √ √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I √ √ √ √ √ √
39 Ila Fakiha,S.Sos √ √ √ √ √ √
40 Oky Oktavia,S.Pd √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 38 38 38 38 38 38 39
Persentase** 95% 95% 95% 95% 95% 95% 97%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Pelaksanaan Pembelajaran jika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh guru
dikali 100%.
Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 Drs. Zainal Arif √
2 Drs. Wahyu Cahyono √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √
5 Drs. Agus Setyobudi √
6 Nur Hendah,S.Pd √
7 Drs. M. Said √
8 Kholidah,S.Pd √
9 Dra. Rindyawati √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √
11 Siti Rahayu √
12 Miftahol Jannah, S.Ag √
√
13 Suhandoko,S.Pd
√
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag
√
15 Fauzi Asnawi,S.Sos
√
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd
√
17 Chusnul Utami,S.Pd
√
18 Widiani Cindarwati,S.Pd
√
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd
√
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd
√
21 Yudi Nurfianto,S.Pd
√
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I
√
23 Diana,S.Pd
√
24 Amilia Mahmuda,S.Si
√
25 Emil Mukhtar E, S.Kom
√
26 Irma Rusdiana,S.Pd
√
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom
hal. 11/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
√
28 Ira Susanti,S.Pd.I
√
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd
√
30 M. Nashiruddin A,S.Pd
√
31 Risky Rahmawan
√
32 Didin Fitria A,S.Hum
√
33 Anita Rahmalia
√
34 Erna Mufidah,S.Pd
√
35 Wahyu Murti,S.Pd
√
36 Jakfar,S.Pd
37 √
Ika Prehantina,S.Pd
38 √
M. Khoirul Umam,S.Pd.I
39 √
Ila Fakiha,S.Sos
40 √
Oky Oktavia,S.Pd
Jumlah 40
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom “Ya” jika guru menggunakan penilaian otentik.
Yang
Pengayaan
Perbaikan
Konseling
Remedial
4 Kegiatan**
hal. 12/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ √ √ √ 1
21 Yudi Nurfianto,S.Pd √ √ √ √ 1
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I √ √ √ √ 1
23 Diana,S.Pd √ √ √ √ 1
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ √ √ √ 1
25 Emil Mukhtar E, S.Kom √ √ √ √ 1
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ √ √ √ 1
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom √ √ √ √ 1
28 Ira Susanti,S.Pd.I √ √ √ √ 1
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd √ √ √ √ 1
30 M. Nashiruddin A,S.Pd √ √ √ √ 1
31 Risky Rahmawan √ √ √ √ 1
32 Didin Fitria A,S.Hum √ √ √ √ 1
33 Anita Rahmalia √ √ √ √ 1
34 Erna Mufidah,S.Pd √ √ √ √ 1
35 Wahyu Murti,S.Pd √ √ √ √ 1
36 Jakfar,S.Pd √ √ √ √ 1
37 Ika Prehantina,S.Pd √ √ √ √ 1
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I √ √ √ √ 1
39 Ila Fakiha,S.Sos √ √ √ √ 1
40 Oky Oktavia,S.Pd √ √ √ √ 1
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan 40
Persentase 100%
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
hal. 13/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
√ √ √
2 Drs. Wahyu Cahyono
√ √ √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd
√ √ √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd
√ √ √
5 Drs. Agus Setyobudi
√ √ √
6 Nur Hendah,S.Pd
√ √ √
7 Drs. M. Said
√ √ √
8 Kholidah,S.Pd
√ √ √
9 Dra. Rindyawati
√ √ √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro
√ √ √
11 Siti Rahayu
√ √ √
12 Miftahol Jannah, S.Ag
√ √ √
13 Suhandoko,S.Pd
√ √ √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag
√ √ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos
√ √ √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd
√ √ √
17 Chusnul Utami,S.Pd
√ √ √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd
√ √ √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd
√ √ √
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd
√ √ √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd
√ √ √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I
√ √ √
23 Diana,S.Pd
√ √ √
24 Amilia Mahmuda,S.Si
√ √ √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom
√ √ √
26 Irma Rusdiana,S.Pd
√ √ √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom
√ √ √
28 Ira Susanti,S.Pd.I
Akhmad Ferdiyan √ √ √
29 Syah,S.Pd
√ √ √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd
√ √ √
31 Risky Rahmawan
√ √ √
32 Didin Fitria A,S.Hum
√ √ √
33 Anita Rahmalia
√ √ √
34 Erna Mufidah,S.Pd
√ √ √
35 Wahyu Murti,S.Pd
√ √ √
36 Jakfar,S.Pd
37 √ √ √
Ika Prehantina,S.Pd
38 √ √ √
M. Khoirul Umam,S.Pd.I
hal. 14/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
39 √ √ √
Ila Fakiha,S.Sos
40 √ √ √
Oky Oktavia,S.Pd
Jumlah 40 40 40
Persentase 100 % 100 % 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus √
2 Pengamatan √
3 Pencatatan √
4 Perekaman √
5 Wawancara √
6 Pendokumentasian √
Jumlah 6
28. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Tidak
1 Pemberian contoh √
2 Diskusi √
3 Konsultasi √
4 Pelatihan √
Jumlah 4
*Isilah dengan tanda (√) pada kolom pelaksanaan.
Dokumen *
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan √
2 Laporan supervisi √
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran √
4 Program tindak lanjut √
Jumlah 4
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Dokumen
30. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
hal. 15/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk tindak lanjut
Ada Tidak
hal. 16/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
1 Drs. Zainal Arif √ Penghargaan
2 Drs. Wahyu Cahyono √ Penghargaan
3 M. Muad Sahlan,S.Pd √ PKB / Pelatihan
4 Nurul Musdholifah,M.Pd √ Penghargaan
5 Drs. Agus Setyobudi √ PKB
6 Nur Hendah,S.Pd √ PKB
7 Drs. M. Said √ Penghargaan
8 Kholidah,S.Pd √ PKB / Pelatihan
9 Dra. Rindyawati √ Penghargaan
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro √ PKB / Pelatihan
11 Siti Rahayu √ Memberikan contoh model PBM
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ Penghargaan
13 Suhandoko,S.Pd √ Penghargaan
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag √ Penghargaan
15 Fauzi Asnawi,S.Sos √ Penghargaan
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd √ Penghargaan
17 Chusnul Utami,S.Pd √ Penghargaan
18 Widiani Cindarwati,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
Mokhammad √
Penghargaan
19 Ikhuwan,S.Pd
20 Aminatus Sya’adah,S.Pd √ PKB / Pelatihan
21 Yudi Nurfianto,S.Pd √ Penghargaan
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I √ Penghargaan
23 Diana,S.Pd √ Penghargaan
24 Amilia Mahmuda,S.Si √ Penghargaan
25 Emil Mukhtar E, S.Kom √ Penghargaan
26 Irma Rusdiana,S.Pd √ Penghargaan
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom √ Memberikan contoh model PBM
28 Ira Susanti,S.Pd.I √ Penghargaan
Akhmad Ferdiyan √
Memberikan contoh model PBM
29 Syah,S.Pd
30 M. Nashiruddin A,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
31 Risky Rahmawan √ Memberikan contoh model PBM
32 Didin Fitria A,S.Hum √ Memberikan contoh model PBM
33 Anita Rahmalia √ Memberikan contoh model PBM
34 Erna Mufidah,S.Pd √ PKB / Pelatihan
35 Wahyu Murti,S.Pd √ PKB / Pelatihan
36 Jakfar,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
37 Ika Prehantina,S.Pd √ Memberikan contoh model PBM
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I √ Penghargaan
39 Ila Fakiha,S.Sos √ Memberikan contoh model PBM
40 Oky Oktavia,S.Pd √ PKB / Pelatihan
Jumlah 40
Persentase** 100 %
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Bentuk Tindak Lanjut yang telah
dilaksanakan.
** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.
hal. 17/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
31. Mengembangkan sikap orang beriman
Mengembangkan sikap
Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman
No.
pembiasaan
Ya Tidak
1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran
Berdoa saat memulai dan mengakhiri
2
kegiatan
3 Santun dalam berbicara dan berperilaku
4 Berpakaian sopan
5 Mengucapkan salam saat masuk kelas
6 Melaksanakan kegiatan ibadah
7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh
8 Sikap saling menolong
9 Menghormati perbedaan
Antre saat memakai fasilitas
10
sekolah/madrasah
hal. 18/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
33. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:
Mengembangkan
Kegiatan Gerakan literasi
NO
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program
Ketersediaan waktu yang cukup untuk
2
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku
4 Menyelenggarakan lomba
5 Memajang karya tulis siswa
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa
7 Pelatihan tentang literasi
Jumlah
35. Kegiatan yang menunjukkan siswa mampu menganalisis Ipteks dengan menelaah RPP.
Dimensi
Pengetahuan
IPTEKs* RPP Yang
Memuat
Metakogniti
Konseptual
Pengetahuan
**
f
Kelompok A (Wajib)
1 Al-Islam dan Budi Pekerti 1
hal. 19/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Dimensi
Pengetahuan
IPTEKs* RPP Yang
Memuat
Metakogniti
Konseptual
No. Mata Pelajaran 4 Dimensi
Prosedural
Faktual
Pengetahuan
**
f
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 1
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Indonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B (Wajib)
7 Seni Budaya 1
8 Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan Kesehatan 1
9 Prakarya dan Kewirausahaan 1
10 Kemuhammadiyahan 1
11 Bahasa Arab
12 Baca Tulis Al-Qur’an
Kelompok C (Peminatan)
13 Matemaatika
14 Biologi 1
16 Fisika 1
17 Kimia 1
18 Bahasa dan Sastra Inggris
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan
Persentase
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
36. Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis
Bukti*
NO Kegiatan Dokumen Foto/ Daftar
Program Video hadir
1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas
2 Praktik laboratorium
3 Penelitian sederhana
4 Studi wisata
5 Seminar atau workshop
6 Peragaan/pameran hasil karya inovasi siswa.
7 Pementasan karya seni
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
hal. 20/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
1 Penugasan individu
2 Penugasan kelompok
3 Laporan tugas/kegiatan
4 Presentasi hasil penugasan
5 Keterlibatan dalam kepanitiaan
6 Keterlibatan dalam berbagai lomba karya ilmiah
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom bukti, jawaban bisa lebih dari satu.
hal. 21/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
28 Irma Rusdiana, S.Pd. √
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. √ √
30 Ira Susanti, S.Pd.I √
31 Akhmad Ferdiyan Syah, √
S.Pd.
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, √
S.Pd
33 Risky Rakhmawan √
34 Didin Fitria A., S.Hum √
35 Alviana Nirmalasari, S.pd √
36 Erna Mufidah, S.Pd √
37 Wahyu Murti, S.Pd √
38 Jakfar, S.Pd √
39 Ika Prehantina, S.Pd √
40 M. Khoirul Umam, S.Pd.I √
41 Ila Fakiha, S.Sos √
42 Oky Oktavia, S.Pd √
Jumlah 42 4 14
Persentase 100,00 10,00 33
* Persentase untuk butir 38 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 39 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 22/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
17 Tri Wahyuningsih, S.Pd Pendidikan Bahasa Inggris Bahasa Inggris √
18 Chusnul Utami, S.Pd.I Pendidikan Agama Islam PAI √
19 Widiani Cindarwati, Pend. Moral Pancasila dan Pkn √
M.Pd Kewarganegaraan
20 Mokhamad Ikhuwan, Pendidikan Bahasa Jepang Bahasa Jepang √
S.Pd
21 Aminatus Sya'adah, Pendidikan Bahasa dan Bahasa √
S.Pd Sastra Indonesia Indonesia
22 Yudi Nurfianto, S.Pd Pendidikan Jasmani dan Olah Raga √
Kesehatan
23 Ummu Syarifah, S.Pd.I Pendidikan Agama Islam Bahasa Arab √
24 Nurul Musdholifah Pendidikan Islam KMD √
M.Pd.I
25 Diana, S.Pd Pendidikan Ekonomi- Ekonomi √
Akuntansi
26 Amilia Mahmuda, S.Si Biologi (Akta 4) Biologi √
27 Emil Mukhtar Effendi, Teknik Informatika Kewirausahaan √
S.Kom
28 Irma Rusdiana, S.Pd. Pendidikan Kimia Kimia √
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. Ilmu Komunikasi Pkn √
30 Ira Susanti, S.Pd.I Pendidikan Bahasa Arab BTQ √
31 Akhmad Ferdiyan Syah, Pendidikan Kepelatihan Olah Raga √
S.Pd. Olahraga
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, Pendidikan Bahasa dan Bahasa √
S.Pd Sastra Indonesia Indonesia
33 Risky Rakhmawan Matematika Matematika √
34 Didin Fitria A., S.Hum Sastra Inggris Bahasa Inggris √
35 Alviana Nirmalasari, Pendidikan Bahasa Jawa Bahasa Jawa √
S.Pd
36 Erna Mufidah, S.Pd Pendidikan Fisika Fisika √
37 Wahyu Murti, S.Pd Pendidikan Geografi Geografi √
38 Jakfar, S.Pd Pendidikan Seni Rupa Kewirausahaan √
39 Ika Prehantina, S.Pd Pendidikan Ekonomi- Ekonomi √
Akuntansi
40 M. Khoirul Umam, Pendidikan Bahasa Arab Bahasa Arab √
S.Pd.I
41 Ila Fakiha, S.Sos Sosiologi Sosiologi √
42 Oky Oktavia, S.Pd Pendidikan Matematika Matematika √
Jumlah 40 2
Persentase 95 5
*Persentase = jumlah guru yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 23/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
3
Drs. Abd Rochim √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
4 Drs. Agus
Setyobudi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
5 Drs. M. Said Amin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
6 Drs. Wahyu
Cahyono √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
7
Kholidah, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
hal. 24/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Syah, S.Pd. 100
M. Nashiiruddin
32 Addaa'i, S.Pd √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100
hal. 25/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Kompetensi Kepribadian*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
1 Drs. Zainal Arif F. √ √ √ √ √ 100
2 Nur Hendah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
3 Drs. Abd Rochim √ √ √ √ √ 100
4 Drs. Agus Setyobudi √ √ √ √ √ 100
5 Drs. M. Said Amin √ √ √ √ √ 100
6 Drs. Wahyu Cahyono √ √ √ √ √ 100
7 Kholidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
8 Rindyawati, S.Pd √ √ √ √ √ 100
9 M. Muad Sahlan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
10 Dra. Sijastuti Anti Naro √ √ √ √ √ 100
11 Siti Rahayu, M.Pd √ √ √ √ √ 100
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ √ √ √ √ 100
13 Suhandoko S.Pd √ √ √ √ √ 100
14 M. Khoirul Anwar, S. Ag √ √ √ √ √ 100
15 Umi Salamah, SP √ √ √ √ √ 100
16 Fauzi Asnawi, S.Sos.I √ √ √ √ √ 100
17 Tri Wahyuningsih, S.Pd √ √ √ √ √ 100
18 Chusnul Utami, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
19 Widiani Cindarwati, M.Pd √ √ √ √ √ 100
20 Mokhamad Ikhuwan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
21 Aminatus Sya'adah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
22 Yudi Nurfianto, S.Pd √ √ √ √ √ 100
23 Ummu Syarifah, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
24 Nurul Musdholifah M.Pd.I √ √ √ √ √ 100
25 Diana, S.Pd √ √ √ √ √ 100
26 Amilia Mahmuda, S.Si √ √ √ √ √ 100
27 Emil Mukhtar Effendi, S.Kom √ √ √ √ √ 100
28 Irma Rusdiana, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. √ √ √ √ √ 100
30 Ira Susanti, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
31 Akhmad Ferdiyan Syah, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, S.Pd √ √ √ √ √ 100
33 Risky Rakhmawan √ √ √ √ √ 100
34 Didin Fitria A., S.Hum √ √ √ √ √ 100
35 Alviana Nirmalasari, S.pd √ √ √ √ √ 100
36 Erna Mufidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
37 Wahyu Murti, S.Pd √ √ √ √ √ 100
38 Jakfar, S.Pd √ √ √ √ √ 100
39 Ika Prehantina, S.Pd √ √ √ √ √ 100
40 M. Khoirul Umam, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
41 Ila Fakiha, S.Sos √ √ √ √ √ 100
42 Oky Oktavia, S.Pd √ √ √ √ √ 100
dst
Rata-rata 100
* Isilah dengan tanda(√) pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 26/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Sesama Tenaga Sisw Orangtua Masya- *
guru kepend a siswa rakat
idikan
1 Drs. Zainal Arif F. √ √ √ √ √ 100
2 Nur Hendah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
3 Drs. Abd Rochim √ √ √ √ √ 100
4 Drs. Agus Setyobudi √ √ √ √ √ 100
5 Drs. M. Said Amin √ √ √ √ √ 100
6 Drs. Wahyu Cahyono √ √ √ √ √ 100
7 Kholidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
8 Rindyawati, S.Pd √ √ √ √ √ 100
9 M. Muad Sahlan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
10 Dra. Sijastuti Anti Naro √ √ √ √ √ 100
11 Siti Rahayu, M.Pd √ √ √ √ √ 100
12 Miftahol Jannah, S.Ag √ √ √ √ √ 100
13 Suhandoko S.Pd √ √ √ √ √ 100
14 M. Khoirul Anwar, S. Ag √ √ √ √ √ 100
15 Umi Salamah, SP √ √ √ √ √ 100
16 Fauzi Asnawi, S.Sos.I √ √ √ √ √ 100
17 Tri Wahyuningsih, S.Pd √ √ √ √ √ 100
18 Chusnul Utami, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
19 Widiani Cindarwati, M.Pd √ √ √ √ √ 100
20 Mokhamad Ikhuwan, S.Pd √ √ √ √ √ 100
21 Aminatus Sya'adah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
22 Yudi Nurfianto, S.Pd √ √ √ √ √ 100
23 Ummu Syarifah, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
24 Nurul Musdholifah M.Pd.I √ √ √ √ √ 100
25 Diana, S.Pd √ √ √ √ √ 100
26 Amilia Mahmuda, S.Si √ √ √ √ √ 100
27 Emil Mukhtar Effendi, S.Kom √ √ √ √ √ 100
28 Irma Rusdiana, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
29 Edwin Yogi L.,S.I.Kom. √ √ √ √ √ 100
30 Ira Susanti, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
31 Akhmad Ferdiyan Syah, S.Pd. √ √ √ √ √ 100
32 M. Nashiiruddin Addaa'i, S.Pd √ √ √ √ √ 100
33 Risky Rakhmawan √ √ √ √ √ 100
34 Didin Fitria A., S.Hum √ √ √ √ √ 100
35 Alviana Nirmalasari, S.pd √ √ √ √ √ 100
36 Erna Mufidah, S.Pd √ √ √ √ √ 100
37 Wahyu Murti, S.Pd √ √ √ √ √ 100
38 Jakfar, S.Pd √ √ √ √ √ 100
39 Ika Prehantina, S.Pd √ √ √ √ √ 100
40 M. Khoirul Umam, S.Pd.I √ √ √ √ √ 100
41 Ila Fakiha, S.Sos √ √ √ √ √ 100
42 Oky Oktavia, S.Pd √ √ √ √ √ 100
Rata-rata 100
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 27/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
2 Fauzi Asnawi, S.Sos.I √ √ √ √ √ √ √ 100
Moch. Haris Setiawan,
3 S.Pdi √ √ √ √ √ √ √ 100
Vicky Dwi Oktavianto, S.
4 Pd √ √ √ √ √ √ √ 100
Rata-rata 100
* Isilah dengan tanda (√) pada kolom Kompetensi Profesional.
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
hal. 28/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
49. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.
Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi √ Pembangunan gedung
2 Bekerja keras √
3 Memiliki motivasi √
4 Pantang menyerah √
5 Memiliki naluri kewirausahaan Kantin Sehat SMAMITA,
Koperasi, Praktik
√ Kewirausahaan
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan
hal. 29/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat
1 Pendidikan Bahasa
Miftahush Sholihah Inggris
2
3
1 S1 Budidaya
Umi Salamah Pertanian
2
3
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah √
2 Tukang Kebun √
3 Tenaga Kebersihan √
4 Pesuruh √
5 Pengemudi √
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
hal. 30/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
3 Terhindar dari pencemaran air
4 Terhindar dari kebisingan
5 Terhindar dari pencemaran udara
Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
1 Konstruksi yang stabil
2 Konstruksi yang kukuh
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran
4 Fasilitas ramah anak
5 Penangkal petir
* Isilah dengan tanda () pada kolom ketersediaan “Ya” atau “Tidak”.
* Isilah dengan tanda () pada kolom ketersediaan “Ya” atau “Tidak” .
hal. 31/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
63. Pemeliharaan berkala
Waktu
No Jenis Pemeliharaan Jumlah biaya
Pelaksanaan
1. Pemotongan pohon 23/03/2016 Rp 1,350,000
2. Perbaikan lapangan basket 24/03/2016 Rp 5,671,700
3. Pengecatan pagar sekolah 07/05/2016 Rp 5,062,000
4. Pasang batu bata (tutup tempat wudhu) 18/05/2016 Rp 1,276,000
5. Pengecatan masjid 21/05/2016 Rp 6,019,000
6. Pengecatan ruang kelas, kantor,
04/06/2016 Rp 30,433,000
laboratorium dan perpustakaan
7. Perbaikan taman sekolah 28/05/2016 Rp 12,041,500
8. Pemangkasan pohon 13/10/2016 Rp 1,840,000
9. Perawatan taman sekolah 17/12/2016 Rp 1,639,000
10 Perbaikan tempat wudhu 01/10/2016 Rp 520,000
11 Pemasangan tempat wudhu 06/10/2016 Rp 2,516,000
12 Pemasangan saluran air toilet wanita dan
03/12/2016 Rp 300,000
saluran air kantin
13 Perbaikan dinding belakang sekolah 15/10/2016 Rp 31,779,500
Jumlah Rp 100,447,700
Ketersediaan* Pemanfaatan*
Ada Ada
NO Jenis prasarana
dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium Biologi
4 Ruang laboratorium Fisika
5 Ruang laboratorium Kimia
6 Ruang laboratorium Komputer
7 Ruang laboratorium Bahasa
8 Ruang pimpinan
9 Ruang guru
10 Ruang tata usaha
11 Tempat beribadah
12 Ruang konseling
13 Ruang UKS/M
14 Ruang organisasi kesiswaan
hal. 32/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Ketersediaan* Pemanfaatan*
Ada Ada
NO Jenis prasarana
dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
15 Jamban
16 Gudang
17 Ruang sirkulasi
18 Tempat bermain/berolahraga
19 Kantin
20 Tempat parkir
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan.
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Papan pajang
7 Papan tulis
8 Tempat sampah
9 Tempat cuci tangan
10 Jam dinding
11 Kotak kontak
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Ketersediaan.
66. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
hal. 33/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
67. Ruang laboratorium biologi:
a. luas laboratorium biologi : 56 m2,
b. sarana laboratorium biologi:
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 47
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 8
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1
4 Meja persiapan 1 buah/lab 1
5 Lemari alat 1 buah/lab 4
6 Lemari bahan 1 buah/lab 1
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 2
1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab 2
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 5
10 Preparat mitosis 6 buah/lab 6
11 Preparat meiosis 6 buah/lab 6
12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab 10
13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab 6
14 Gambar kromosom 1 set/lab 1
15 Gambar DNA 1 set/lab 1
16 Gambar RNA 1 set/lab 1
17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab 1
18 Gambar contoh-contoh 1 set/lab 1
tumbuhan dari berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh hewan 1 set/lab 1
dari berbagai filum
20 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1
pencernaan manusia
21 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1
pernapasan manusia
22 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1
peredaran darah manusia
23 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1
pengeluaran manusia
24 Gambar/model sistem 1 buah/lab 1
reproduksi manusia
25 Gambar/model sistem syaraf 1 buah/lab 1
hal. 34/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
manusia
26 Gambar sistem pencernaan 1 set/lab 1
burung, reptil, amfibi, ikan,
dan cacing tanah
27 Gambar sistem pernapasan 1 set/lab 1
burung, reptil, amfibi, ikan,
dan cacing tanah
28 Gambar sistem peredaran 1 set/lab 1
darah burung, reptil, amfibi,
ikan, dan cacing tanah
29 Gambar sistem pengeluaran 1 set/lab 1
burung, reptil, amfibi, ikan,
dan cacing tanah
30 Gambar sistem reproduksi 1 set/lab 1
burung, reptil, amfibi, ikan,
dan cacing tanah
31 Gambar sistem syaraf burung, 1 set/lab 1
reptil, amfibi, ikan, dan cacing
tanah
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab 1
33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab 21
34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab 6
35 Perangkat pemeliharaan 2 set/lab 2
mikroskop
36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72) 6
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50) 6
38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10) 5
39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10) 2
40 Gelas kimia 10 buah/lab 10
41 Corong 10 buah /lab 10
42 Pipet ukur 6 buah/lab 6
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 6
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab 10
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 10
46 Erlenmeyer 10 buah /lab 10
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100) 6
48 Lumpang dan alu 6 buah/lab 8
49 Gelas ukur 6 buah/lab 6
50 Stop watch 6 buah/lab 6
51 Kaki tiga 6 buah/lab 8
52 Perangkat batang statif 6 set/lab 8
(panjang dan pendek)
53 Klem universal 10 buah/lab 10
hal. 35/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 10
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab 6
56 Kasa 6 buah/lab 8
57 Aquarium 1 buah/lab 1
58 Neraca 1 buah/lab 2
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 40
60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab 10
61 Termometer 10 buah/lab 14
62 Potometer 6 buah/lab 6
63 Respirometer 6 buah/lab 24
64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab 11
65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab 6
66 Higrometer putar 2 buah/lab 2
67 Kuadrat 6 buah/lab 6
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 6
Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab 1
hal. 36/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Kondisi (*)
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Baik Rusak
83 Kotak kontak 9 buah/lab 12
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1
85 Peralatan P3K 1 buah/lab 1
86 Tempat sampah 1 buah/lab 1
87 Jam dinding 1 buah/lab 1
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 47
1 buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 1
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1
4 Meja persiapan 1 buah/lab 1
5 Lemari alat 1 buah/lab 2
6 Lemari bahan 1 buah/lab 1
7 Bak cuci 1 buah/2 1
kelompok, dan 1
buah di ruang
persiapan.
Peralatan Pendidikan
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab 12
9 Rolmeter 6 buah/lab 6
10 Jangka sorong 6 buah/lab 6
11 Mikrometer 6 buah/lab 8
12 Kubus massa sama 6 set/lab 6
13 Silinder massa sama 6 set/lab 6
14 Plat 6 set/lab 6
15 Beban bercelah 10 buah/lab 10
16 Neraca 1 buah/lab 2
17 Pegas 6 buah/lab 6
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab 6
19 Gelas ukur 6 buah/lab 6
20 Stopwatch 6 buah/lab 8
21 Termometer 6 buah/lab 10
hal. 37/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
22 Gelas Beaker 6 buah/lab 7
23 Garputala 6 buah/lab 6
24 Multimeter AC/DC 10 kilo 6 buah/lab 6
ohm/volt
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab 6
26 Osiloskop 1 set/lab 1
27 Generator frekuensi 6 buah/lab 6
28 Pengeras suara 6 buah/lab 6
29 Kabel penghubung 1 set/lab 1
30 Komponen elektronika 1 set/lab 1
31 Catu daya 6 buah/lab 6
32 Transformator 6 buah/lab 6
33 Magnet U 6 buah/lab 6
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau 6 set/lab 6
Percobaan Kereta dan
Pewaktu ketik
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab 6
36 Percobaan Ayunan 6 set/lab 9
Sederhana atau Percobaan
Getaran pada Pegas
37 Percobaan Hooke 6 set/lab 6
38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab 8
39 Percobaan Bejana 6 set/lab 6
Berhubungan
40 Percobaan Optik 6 set/lab 6
41 Percobaan Resonansi Bunyi 6 set/lab 6
atau Percobaan Sonometer
42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab 6
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 8
Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab 1
Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab 12
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1
47 Peralatan P3K 1 buah/lab 1
48 Tempat sampah 1 buah/lab 1
49 Jam dinding 1 buah/lab 1
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium.
hal. 38/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
69. Ruang laboratorium kimia:
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 47
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa 1
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 1
4 Meja persiapan 1 buah/lab 1
5 Lemari alat 1 buah/lab 2
6 Lemari bahan 2 buah/lab 2
7 Lemari asam 1 buah/lab
8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, 2
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Peralatan Pendidikan
9 Botol zat 24 buah/lab 24
10 Pipet tetes 100 buah/lab 150
11 Batang pengaduk diameter 5 mm masing-masing 25 9/13
dan 10 mm buah/lab
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 ml masing-masing 12 12/12/
buah/lab 13
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 masing-masing 3 7/3/3
ml buah/lab
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab 32
15 Labu takar volume 50 ml, 100 ml, masing-masing 50, 50/50/
dan 100 ml 50, dan 3 buah/lab 3
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30 30/30
buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml masing-masing 30 30/30/
dan 50 ml buah/lab 30
18 Corong diameter 5 cm dan 10 cm masing-masing 30 30/30
dan 3 buah/lab
19 Mortar diameter 7 cm dan 15 cm masing-masing 6 8/6
dan 1 buah/lab
20 Botol semprot 15 buah/lab 15
21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, 100 masing-masing 15/15/
ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3 15/3/3
buah/ lab
22 Buret + klem 10 buah/lab 10
23 Statif dan klem 10 buah/lab 10
hal. 39/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
24 Kaca arloji 10 buah/lab 10
25 Corong pisah 10 buah/lab 10
26 Alat destilasi 2 set/lab 2
27 Neraca 2 set/lab 2
28 pH meter 2 set/lab 3
29 Centrifuge 1 buah/lab 1
30 Barometer 1 buah/lab 1
31 Termometer 6 buah/lab 17
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt 6 buah/lab 7
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab 10
34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab 17+28
35 Stopwatch 6 buah/lab 8
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab 6
37 Tabung reaksi 100 buah/lab 173
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab 14
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab 10
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab 8
41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab 1
42 Model molekul 6 set/lab 10
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan 6
Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab 1
Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab 16
46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1
47 Pengaman kecelakaan kimiawi 1 set/lab 1
(seperti shower, masker khusus)
48 Peralatan P3K 1 buah/lab 1
49 Tempat sampah 1 buah/lab 1
50 Jam dinding 1 buah/lab 1
Ketersediaan (*)
No. Bahan habis pakai: Jumlah
Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 1
x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-
zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia
hal. 40/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
70. Ruang laboratorium komputer:
a. luas laboratorium komputer 63 m2,
b. sarana laboratorium komputer:
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 40
2 Meja 1 buah/2 siswa 40
3 Kursi guru 1 buah/guru 1
4 Meja guru 1 buah/guru 1
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1 unit 40
untuk guru
6 Printer 1 unit/lab 1
7 Scanner 1 unit/lab 1
8 Titik akses internet 1 titik/lab 1
9 LAN Sesuai banyak komputer 40
10 Stabilizer Sesuai banyak komputer 40
11 Modul praktik 1 set/komputer 1
12 Papan tulis 1 buah/lab 1
13 Kotak kontak Sesuai banyak komputer 40
14 Tempat sampah 1 buah/lab 1
15 Jam dinding 1 buah/lab 1
* Isi dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
Kondisi (*)
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa 40
2 Meja siswa 1 buah/siswa 40
3 Kursi guru 1 buah/guru 1
4 Meja guru 1 buah/guru 1
5 Lemari 1 buah/lab 1
6 Perangkat multimedia 1 set/lab 1
7 Papan tulis 1 buah/lab 1
8 Kotak kontak 2 buah/lab 40
9 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
10 Jam dinding 1 buah/lab 1
* Isi dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
hal. 41/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
72. Luas ruang pimpinan adalah: 63 m2
Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1
4 Lemari 1 buah/ruang 1
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang pimpinan
Jumlah Guru : 23
hal. 42/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
74. Ruang Tenaga Administrasi
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tata usaha
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.
hal. 43/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
76. Ruang konseling:
hal. 44/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
78. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: 9 m2
79. Jamban.
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 1
2 Tempat air 1
3 Gayung 1
4 Gantungan pakaian 1
5 Tempat sampah 1
6 Air bersih
* Isilah dengan tanda () pada kolom ketersediaan.
hal. 45/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
81. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : 4.000 m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera
2 Peralatan olahraga
3 Peralatan seni budaya**
4 Peralatan keterampilan**
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan
3 Sanitasi
4 Makanan sehat
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri
2 Bangunan sesuai standar
3 Memiliki sistem keamanan
4 Dilengkapi rambu-rambu
hal. 46/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
VI. STANDAR PENGELOLAAN
2. Misi
86. Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja
Tahunan (RKT).
No RKJM RKT
Aspek
. Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
hal. 47/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pembagian tugas guru
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan
6 Peraturan akademik
7 Tata tertib sekolah/madrasah
8 Kode etik sekolah/madrasah
9 Biaya operasional sekolah/madrasah
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
hal. 48/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
11 Pembagian LHB/Raport Sisipan
Semester Ganjil
12 Pelaksanaan BBS Kelas XII
13 Ujian Akhir Semester (UAS) Ganjil
Tapel 2016-2017
14 Studi wisata kelas XI
15 Libur Maulid Nabi Muhammad SAW
16 Libur Hari Natal
17 Libur Semester Ganjil Tapel 2016-
2017
18 Libur Tahun Baru Masehi 2017
19 Hari Pertama Semester Genap
20 Pembagian Rapor Semester Ganjil
21 Libur Tahun Baru Imlek 2568
22 Ujian Praktek Kelas XII
23 Libur Hari Raya Nyepi
24 UTS Genap Kelas X, Xi, dan UAS
Genap Kelas XII
25 Pembagian LHB/Rapor Sisipan
Semester Genap
26 Ujian Sekolah Kelas XII
27 Ujian Nasional
28 Libur Hari Wafat Isa Almasih
29 Libur Isra’ Mi’raj 1438 H
30 Libur Hari Buruh Internasional
31 Libur Hari Raya Waisak 2570
32 Ujian Kenaikan Kelas (UKK) Kelas X
dan XI
33 Libur Hari Kenaikan Isa Almasih
34 Kegiatan Akhir Tahun (KAT) 2016-
2017
35 Rapat Kenaikan Kelas
36 Pembagian Rapor, Ijaah, dll
37 Libur Hari Raya Idul Fitri 1438 H
38 Libur Semester Genap Tapel 2016-
2017
39 Hari Pertama Tapel 2017-2018
Jumlah 39 38 97,4 %
* Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%
hal. 49/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
90. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No
Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak
.
1 Pemenuhan kebutuhan
2 Pemberdayaan
3 Pengembangan dan promosi
4 Pemberian Penghargaan
hal. 50/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
94. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No
Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak
.
1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian
2 Keseimbangan beban kerja
3 Keaktifan
4 Pencapaian prestasi
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain:
a. Lomba Apresiasi Guru PAI Berprestasi
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai
No
Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak
.
1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan
96. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kepolisian
4 Keagamaan dan kemasyarakatan
5 Dunia usaha
6 Pengembangan minat dan bakat
hal. 51/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
97. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.
hal. 52/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.
VII.STANDAR PEMBIAYAAN
101. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)
.No. Investasi Tahun Tahun Tahun
2014/2015 2015/2016 2016/2017
102. Jumlah Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)
No. Biaya Operasi Nonpersonalia Tahun Tahun Tahun
2014/2015 2015/2016 2016/2017
1 Alat tulis sekolah (ATS) 30.000.000 5.000.000 36.288.000
Bahan dan alat habis pakai 5.000.000 98.387.000
2 1.800.000
(BAHP)
Pemeliharaan dan perbaikan 53.500.000 138.000.00
3 35.000.000
ringan 0
150.000.000 169.999.99
4 Daya dan jasa 72.000.000
2
5 Transportasi/perjalanan dinas 30.000.000 60.000.000 45.000.000
6 Konsumsi 12.000.000 12.000.000 10.000.000
7 Asuransi 15.550.000 18.960.000 18.060.000
Pembinaan siswa/ekstra 63.200.000 96.320.000
8 62.200.000
kurikuler
9 Pelaporan 3.512.500
258.550.00 367.660.000 615.567.49
TOTAL
0 2
hal. 53/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
103. Dokumen investasi sarana dan prasaranadalam3 (tiga) tahun terakhir.
Ketersediaan Dokumen
Tahun Tahun Tahun
No. Jenis Investasi
2014/2015 2015/2016 2016/2017
* Isilah dengan tanda () padaAda
kolom Tidak
jawaban Ada Tidak
yang sesuai. Ada Tidak
1 Prasarana √ √ √
104. 2 Sarana √ √ √
Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan(biaya pendidikan lanjut,
pelatihan, seminar, dan lain-lain)dalamRKA selama3 (tiga) tahun terakhir.
106. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
hal. 54/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
7. Rindyawati S.Pd. Guru 1.786.000 94.000 1.880.000
8. Dra. Sijastuti Guru 1.748.000 94.000 1.842.000
Antinaro
9. A. Miftahul Jannah Staff Waka 1.748. 470.000 2.218.000
S.Ag. PKI & KMD 000
10. Kholidah S.Pd. Waka 1.786.000 1.057.500 2.843.500
Sarpras
11. Emil Mukhtar Efendi, Staff Waka 792.0 792.000
ST Keg Ortom 00
12. Siti Rahayu M.Pd. Guru 1.056.000 1.056.000
13. Suhandoko S.Pd. Guru 368.000 368.000
14. M. Khoirul Anwar Wali Kelas 736.000 924.000
S.Ag. 188.000
15. Umi Salamah SP Ka. Lab 1.196.000 235.000 1.431.000
16. Fauzi Asnawi S.Sos.I Ka BP/BK 1.710.000 1.945.000
235.000
17. Tri Wahyuningsih Wali Kelas 1.350.000 188.000 1.538.000
S.Pd.
18. Chusnul Utami Staff 1.672.000 470.000 2.142.000
S.Pd.I ISMUBA
19. Widiani Cindarwati Guru 184.000 184.000
M.Pd.
20. Mokhamad Staff 660.0 470.000 1.130.000
Ikhuwan, S.Pd Pencitraan 00
hal. 55/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
38. Khoirul Umam, Guru 258. 258.000
S.Pd.I 000
39. Ila Fakiha, S. Sos Guru 946.000 946.000
40. Ika Prehantina, S. Wali Kelas 258.000 188.000 446.000
Pd
41. Okki Oktavia, S. Pd Guru 903.000 903.000
42. Titin Muhabbatun Ka.Bendah 1.248. 470.000 1.718.000
ara 000
43. Istian Kriya AF IT 1.408.000 822.500 2.230.500
44. Fitria Laylatul R Guru 1.216.000 - 1.216.000
45. Miftahush Sholihah Guru 1.118.000 - 1.118.000
46. Zuraida Ka Kopsis 1.014.000 235.000 1.249.000
47. A. Wahab Guru 988.000 988.000
48. Mulyono Guru 1.014.000 1.014.000
49. Nur Hendah S.Pd. Staff Waka 245. 715.000
Kedispilina 000 470.000
n
50. Yosa Putra Guru 962.000 962.000
Daruliansyah
51. Rizka Agustina Guru 962.000 962.000
52. Yudha Pratama SP Guru 962.000 962.000
53. Hamid Guru 962.000 962.000
54. Ismi Rohma, S.IIP Ka Perpus 1.118.000 235.000 1.353.000
55. Firdausi Nuzula, Ka UKS 1.040.000 1.275.000
Amd.Keb 235.000
Jumlah 61.628.000 13.630.00 75.258.000
0
107. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
108. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
hal. 56/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
109. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam
RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
110. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
111. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
112. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dan ekstrakurikuler dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
113. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian*
hal. 57/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
RKA Realisasi (%)
1 2014/2015
2 2015/2016
3 2016/2017 3.512.500 1.701.150 0,484 %
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
hal. 58/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
V. STANDAR PENILAIAN
hal. 59/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
118.Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).
KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 √
B. Indo
2 √
Al Islam
3 √
PKN
4 √
Matematika
5 √
Sejarah Indonesia
6 √
Bahasa Inggris
7 √
Seni Budaya
8 √
PJOK
9 √
Prakarya
10 √
Baca Tulis Alquran
11 √
Bahasa jawa
12 √
Sejarah
13 √
Geografi
14 √
Ekonomi
15 √
Sosiologi
16 √
Fisika
17 √
Kimia
18 √
Biologi
19 √
Matematika minat
20 √
Bhs dan Sastra Inggris
21 √
Bahasa Arab
22 √
Bahasa Jepang
23 √
Kemuhammadiyaan
23
Jumlah
100%
Prosentase
hal. 60/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
119. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru
hal. 61/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
120. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan
Perbaikan Mengukur
MATA Laporan
Proses Pencapaian
PELAJARAN Kemajuan Hasil
NO NAMA GURU KELAS Pembelajara Kompetensi
YANG Belajar
n Pengetahuan
DIAMPU
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Drs.Zainal Biologi √ √ √
XII IPA - - -
Arif (peminatan)
2 Drs. Wahyu Kimia √ √ √
XII IPA - - -
Cahyono (peminatan)
3 M. Muad B. Inggris XII IPA √ - √ - √ -
Sahlan,S.Pd XI IPS √ - √ - √ -
4 Nurul Kemuhamma X IPA- √ √ √
- - -
Musdholifah, diyaan IPS
M.Pd XI IPS √ √ √
- - -
- IPS
XII √ √ √
- - -
IPA-IPS
5 Drs. Agus Matematika XII √ √ √
- - -
Setyobudi IPA-IPS
X IPA √ - √ - √ -
6 Nur Sejarah X IPA- √ √ √
- - -
Hendah,S.Pd Indonesia IPS
XI IPA- √ √ √
- - -
IPS
XII √ √ √
- - -
IPA-IPS
7 Drs. M. Said SBUD X IPA √ √ √
- - -
- IPS
XI IPA √ √ √
- - -
- IPS
XII IPA √ √ √
- - -
- IPS
8 Kholidah,S.Pd Fisika XI IPA √ - √ - √ -
XII IPA √ - √ - √ -
9 Rindyawati,S. BK XI IPA √ √ √
- - -
Pd - IPS
10 Dra.Sijjastuti Matematika X IPA - √ √ √
- - -
Anti Naro IPS
XI IPS √ - √ - √ -
11 Siti Rahayu Sejarah X IPA - √ √ √
- - -
Peminatan IPS
XI IPA √ √ √
- - -
- IPS
XII IPA √ √ √
- - -
- IPS
12 Miftahol Al Islam XII IPA √ √ √
- - -
Jannah, S.Ag - IPS
13 Suhandoko,S. Bahasa √ √ √
XII IPS - - -
Pd Inggris
14 M. Khoirul Bahasa XII IPA √ √ √
- - -
Anwar,S.Ag Arab ,BTQ - IPS
XI IPA √ √ √
- - -
- IPS
15 Fauzi BK X IPA- √ - √ - √ -
hal. 62/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Asnawi,S.Sos IPS
16 Tri Bahasa XII IPA √ - √ - √ -
Wahyuningsih Inggris XI IPA- √ √ √
,S.Pd W/PM - - -
IPS
17 Chusnul Al Islam X IPA- √ √ √
- - -
Utami,S.Pd IPS
XIIPA- √ √ √
- - -
IPS
18 Widiani PKN √ √ √
Cindarwati,S. XII IPS - - -
Pd
19 Mokhammad Bhs Jepang X IPA- √ √ √
- - -
Ikhuwan,S.Pd IPS
20 Aminatus Bhs. Indo XI IPS √ - √ - √ -
Sya’adah,S.P XII √ √ √
d - - -
IPA-IPS
21 Yudi PJOK XI IPA- √ √ √
- - -
Nurfianto,S.P IPS
d XII IPA √ √ √
- - -
-IPS
22 Ummu BTQ √ √ √
XI IPA-
Syarifah,S.Pd - - -
IPS
.I
23 Diana,S.Pd Ekonomi X IPA- √ √ √
- - -
IPS
XI IPS √ - √ - √ -
XII IPS √ - √ - √ -
24 Amilia Biologi X IPA- √ √ √
- - -
Mahmuda,S.S PM/LM IPS
i XI IPA √ - √ - √ -
25 Emil Mukhtar PKWU X IPA- √ √ √
- - -
E, S.Kom IPA
XI IPS √ - √ - √ -
26 Irma Kimia X IPA √ - √ - √ -
Rusdiana,S.P √ √ √
XI IPA - - -
d
27 Edwin Yogi PKN X IPA- √ √ √
- - -
L,S.I.Kom IPA
XI IPA- √ √ √
- - -
IPS
XII IPA √ - √ - √ -
28 Ira BTQ √ √ √
X IPA-
Susanti,S.Pd. - - -
IPS
I
29 Akhmad PJOK √ √ √
X IPA-
Ferdiyan - - -
IPS
Syah,S.Pd
30 M. B.Indonesia X IPA- √ √ √
- - -
Nashiruddin IPA
A,S.Pd XI IPA √ - √ - √ -
31 Risky Matematika √ √ √
XI IPA - - -
Rahmawan PM/LM
32 Didin Fitria Bhs. Inggris X IPA √ - √ - √ -
A,S.Hum W/LM XI IPA- √ √ √
- - -
IPS
hal. 63/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
33 Anita Bhs. Jawa √ √ √
X IPA-
Rahmalia,S.P - - -
IPS
d
34 Erna Fisika √ √ √
X IPA - - -
Mufidah,S.Pd
35 Wahyu Geografi X IPS √ - √ - √ -
Murti,S.Pd XI IPS √ - √ - √ -
XII IPS √ - √ - √ -
36 Jakfar,S.Pd PKWU XI IPA √ - √ - √ -
XII √ √ √
- - -
IPA-IPS
37 Ika Ekonomi √ √ √
Prehantina,S. X IPS - - -
Pd
38 M. Khoirul Bhs. Arab √ √ √
X IPA - - -
Umam,S.Pd.I
39 Ila Sosiologi X IPS √ - √ - √ -
Fakiha,S.Sos XI IPS √ - √ - √ -
XII IPS √ - √ - √ -
40 Oky Matematika X IPA √ - √ - √ -
Oktavia,S.Pd W/PM XII IPA √ - √ - √ -
100% 100% 100%
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 64/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
121. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Penilaian Kompetensi
NO NAMA GURU Mata Pelajaran Sikap
YA TIDAK
1 Drs.Zainal Arif Biologi (peminatan) √
2 Drs. Wahyu Cahyono Kimia (peminatan) √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd B. Inggris √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd Kemuhammadiyaan √
5 Drs. Agus Setyobudi Matematika √
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah Indonesia √
7 Drs. M. Said SBUD √
8 Kholidah,S.Pd Fisika √
9 Rindyawati,S.Pd BK √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro Matematika √
11 Siti Rahayu Sejarah Peminatan √
12 Miftahol Jannah, S.Ag Al Islam √
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa Inggris √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag Bahasa Arab ,BTQ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos BK √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd Bahasa Inggris W/PM √
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd PKN √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd Bhs Jepang √
19 Aminatus Sya’adah,S.Pd Bhs. Indo √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I BTQ √
23 Diana,S.Pd Ekonomi √
24 Amilia Mahmuda,S.Si Biologi PM/LM √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom PKWU √
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom PKN √
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd PJOK √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd B.Indonesia √
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √
32 Didin Fitria A,S.Hum Bhs. Inggris W/LM √
33 Anita Rahmalia,S.Pd Bhs. Jawa √
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √
36 Jakfar,S.Pd PKWU √
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I Bhs. Arab √
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √
40
Prosentase (%)
100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%.
hal. 65/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
122. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Kompetensi
NO NAMA GURU Mata Pelajaran
Pengetahuan
YA TIDAK
1 Drs.Zainal Arif Biologi (peminatan) √
2 Drs. Wahyu Cahyono Kimia (peminatan) √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd B. Inggris √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd Kemuhammadiyaan √
5 Drs. Agus Setyobudi Matematika √
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah Indonesia √
7 Drs. M. Said SBUD √
8 Kholidah,S.Pd Fisika √
9 Rindyawati,S.Pd BK √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro Matematika √
11 Siti Rahayu Sejarah Peminatan √
12 Miftahol Jannah, S.Ag Al Islam √
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa Inggris √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag Bahasa Arab ,BTQ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos BK √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd Bahasa Inggris W/PM √
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd PKN √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd Bhs Jepang √
19 Aminatus Sya’adah,S.Pd Bhs. Indo √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I BTQ √
23 Diana,S.Pd Ekonomi √
24 Amilia Mahmuda,S.Si Biologi PM/LM √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom PKWU √
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom PKN √
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd PJOK √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd B.Indonesia √
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √
32 Didin Fitria A,S.Hum Bhs. Inggris W/LM √
33 Anita Rahmalia,S.Pd Bhs. Jawa √
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √
36 Jakfar,S.Pd PKWU √
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I Bhs. Arab √
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √
Prosentase (%)
100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 66/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
123.Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Kompetensi
NO NAMA GURU Mata Pelajaran
Keterampilan
YA TIDAK
1 Drs.Zainal Arif Biologi (peminatan) √
2 Drs. Wahyu Cahyono Kimia (peminatan) √
3 M. Muad Sahlan,S.Pd B. Inggris √
4 Nurul Musdholifah,M.Pd Kemuhammadiyaan √
5 Drs. Agus Setyobudi Matematika √
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah Indonesia √
7 Drs. M. Said SBUD √
8 Kholidah,S.Pd Fisika √
9 Rindyawati,S.Pd BK √
10 Dra.Sijjastuti Anti Naro Matematika √
11 Siti Rahayu Sejarah Peminatan √
12 Miftahol Jannah, S.Ag Al Islam √
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa Inggris √
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag Bahasa Arab ,BTQ √
15 Fauzi Asnawi,S.Sos BK √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd Bahasa Inggris W/PM √
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √
18 Widiani Cindarwati,S.Pd PKN √
19 Mokhammad Ikhuwan,S.Pd Bhs Jepang √
19 Aminatus Sya’adah,S.Pd Bhs. Indo √
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I BTQ √
23 Diana,S.Pd Ekonomi √
24 Amilia Mahmuda,S.Si Biologi PM/LM √
25 Emil Mukhtar E, S.Kom PKWU √
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom PKN √
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √
29 Akhmad Ferdiyan Syah,S.Pd PJOK √
30 M. Nashiruddin A,S.Pd B.Indonesia √
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √
32 Didin Fitria A,S.Hum Bhs. Inggris W/LM √
33 Anita Rahmalia,S.Pd Bhs. Jawa √
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √
36 Jakfar,S.Pd PKWU √
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √
38 M. Khoirul Umam,S.Pd.I Bhs. Arab √
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √
40
Prosentase (%)
100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 67/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
124. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap
hal. 68/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Edwin Yogi √ √ √ √ √
27 PKN
L,S.I.Kom
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ √
Akhmad Ferdiyan √ √ √ √ √
29 PJOK
Syah,S.Pd
M. Nashiruddin √ √ √ √ √
30 B.Indonesia
A,S.Pd
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √ √ √ √ √
Didin Fitria √ √ √ √ √
32 Bhs. Inggris W/LM
A,S.Hum
Anita √ √ √ √ √
33 Bhs. Jawa
Rahmalia,S.Pd
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ √
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √ √ √ √ √
36 Jakfar,S.Pd PKWU √ √ √ √ √
Ika √ √ √ √ √
37 Ekonomi
Prehantina,S.Pd
M. Khoirul √ √ √ √ √
38 Bhs. Arab
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √ √ √ √ √
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √ √ √ √ √
Prosentase 100%
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 69/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
125.Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
Tahapan Penilaian
Lengkap
Sikap
NO NAMA GURU Mata Pelajaran
Tes Tes
Penugasan YA TIDAK
Tulis Lisan
1 Drs.Zainal Arif Biologi (peminatan) √ √ √ √ -
2 Drs. Wahyu Cahyono Kimia (peminatan) √ √ √ √ -
3 M. Muad Sahlan,S.Pd B. Inggris √ √ √ √ -
Nurul √ √ √ √
4 Kemuhammadiyaan -
Musdholifah,M.Pd
5 Drs. Agus Setyobudi Matematika √ √ √ √ -
6 Nur Hendah,S.Pd Sejarah Indonesia √ √ √ √ -
7 Drs. M. Said SBUD √ √ √ √ -
8 Kholidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ -
9 Rindyawati,S.Pd BK √ √ √ √ -
Dra.Sijjastuti Anti √ √ √ √
10 Matematika -
Naro
11 Siti Rahayu Sejarah Peminatan √ √ √ √ -
12 Miftahol Jannah, S.Ag Al Islam √ √ √ √ -
13 Suhandoko,S.Pd Bahasa Inggris √ √ √ √ -
14 M. Khoirul Anwar,S.Ag Bahasa Arab ,BTQ √ √ √ √ -
15 Fauzi Asnawi,S.Sos BK √ √ √ √ -
Bahasa Inggris √ √ √ √
16 Tri Wahyuningsih,S.Pd -
W/PM
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √ √ √ √ -
Widiani √ √ √ √
18 PKN -
Cindarwati,S.Pd
Mokhammad √ √ √ √
19 Bhs Jepang -
Ikhuwan,S.Pd
Aminatus √ √ √ √
19 Bhs. Indo -
Sya’adah,S.Pd
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √ √ √ √ -
22 Ummu Syarifah,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ -
23 Diana,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ -
24 Amilia Mahmuda,S.Si Biologi PM/LM √ √ √ √ -
Emil Mukhtar E, √ √ √ √
25 PKWU -
S.Kom
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √ √ √ √ -
27 Edwin Yogi L,S.I.Kom PKN √ √ √ √ -
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ -
Akhmad Ferdiyan √ √ √ √
29 PJOK -
Syah,S.Pd
30 M. Nashiruddin A,S.Pd B.Indonesia √ √ √ √ -
31 Risky Rahmawan Matematika PM/LM √ √ √ √ -
32 Didin Fitria A,S.Hum Bhs. Inggris W/LM √ √ √ √ -
33 Anita Rahmalia,S.Pd Bhs. Jawa √ √ √ √ -
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ -
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √ √ √ √ -
hal. 70/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
36 Jakfar,S.Pd PKWU √ √ √ √ -
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ -
M. Khoirul √ √ √ √
38 Bhs. Arab -
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √ √ √ √ -
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika W/PM √ √ √ √ -
Prosentase 100%
* Isilah dengan tanda () pada “Ya” jika melaksanakan tiga jenis tes.
hal. 71/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
126. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.
Jenis Penilaian Lengkap
Penila
Mata
NO NAMA GURU Tes Penilaian ian Teknik TID
Pelajaran Produk YA
Praktik Proyek Portof Lain AK
olio
Biologi √
1 Drs.Zainal Arif (peminatan v v v v v -
)
Kimia √
Drs. Wahyu
2 (peminatan v v v v v -
Cahyono
)
M. Muad √
3 B. Inggris v v v v v -
Sahlan,S.Pd
Nurul √
Kemuham
4 Musdholifah,M.P v v v v v -
madiyaan
d
Drs. Agus √
5 Matematika v v v v v -
Setyobudi
Nur Sejarah √
6 v v v v v -
Hendah,S.Pd Indonesia
7 Drs. M. Said SBUD v v v v v √ -
8 Kholidah,S.Pd Fisika v v v v v √ -
9 Rindyawati,S.Pd BK v v v v v √ -
Dra.Sijjastuti √
10 Matematika v v v v v -
Anti Naro
Sejarah √
11 Siti Rahayu v v v v v -
Peminatan
Miftahol Jannah, √
12 Al Islam v v v v v -
S.Ag
Bahasa √
13 Suhandoko,S.Pd v v v v v -
Inggris
M. Khoirul Bahasa √
14 v v v v v -
Anwar,S.Ag Arab ,BTQ
Fauzi √
15 BK v v v v v -
Asnawi,S.Sos
Tri Bahasa √
16 Wahyuningsih,S. Inggris v v v v v -
Pd W/PM
Chusnul √
17 Al Islam v v v v v -
Utami,S.Pd
Widiani √
18 PKN v v v v v -
Cindarwati,S.Pd
Mokhammad √
19 Bhs Jepang v v v v v -
Ikhuwan,S.Pd
Aminatus √
19 Bhs. Indo v v v v v -
Sya’adah,S.Pd
Yudi √
21 PJOK v v v v v -
Nurfianto,S.Pd
Ummu √
22 BTQ v v v v v -
Syarifah,S.Pd.I
23 Diana,S.Pd Ekonomi v v v v v √ -
hal. 72/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
Amilia Biologi √
24 v v v v v -
Mahmuda,S.Si PM/LM
Emil Mukhtar E, √
25 PKWU v v v v v -
S.Kom
Irma √
26 Kimia v v v v v -
Rusdiana,S.Pd
Edwin Yogi √
27 PKN v v v v v -
L,S.I.Kom
Ira √
28 BTQ v v v v v -
Susanti,S.Pd.I
Akhmad √
29 Ferdiyan PJOK v v v v v -
Syah,S.Pd
M. Nashiruddin √
30 B.Indonesia v v v v v -
A,S.Pd
Matematika √
31 Risky Rahmawan v v v v v -
PM/LM
Bhs. √
Didin Fitria
32 Inggris v v v v v -
A,S.Hum
W/LM
Anita √
33 Bhs. Jawa v v v v v -
Rahmalia,S.Pd
Erna √
34 Fisika v v v v v -
Mufidah,S.Pd
Wahyu √
35 Geografi v v v v v -
Murti,S.Pd
36 Jakfar,S.Pd PKWU v v v v v √ -
Ika √
37 Ekonomi v v v v v -
Prehantina,S.Pd
M. Khoirul √
38 Bhs. Arab v v v v v -
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi v v v v v √ -
Oky Matematika √
40 v v v v v -
Oktavia,S.Pd W/PM
Prosentase (%) 100
%
Isilah dengan tanda (v) pada “ya” jika melaksanakan tiga jenis penilaian
1 Penilaian harian √
5 Ujian sekolah/madrasah √
hal. 73/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
128. Penentuan kelulusan siswa.
2 Penilaian sikap √
3 Penilaian pengetahuan √
4 Penilaian keterampilan √
tujuan penilaian
Menyususn kisi-
Mengembangka
Memanfaatkan
hasil penilaian
Melaksanakan
Mengolah dan
MATA
menentukan
Menetapkan
n instrumen
Melaporkan
instrumen
kisi ujian
penilaian
PELAJARAN
Analisis
TIDAK
NO NAMA GURU
YANG
YA
DIAMPU
hal. 74/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M
W/PM
17 Chusnul Utami,S.Pd Al Islam √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
18 Widiani PKN √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Cindarwati,S.Pd
19 Mokhammad Bhs Jepang √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Ikhuwan,S.Pd
20 Aminatus Bhs. Indo √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Sya’adah,S.Pd
21 Yudi Nurfianto,S.Pd PJOK √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
22 Ummu BTQ √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Syarifah,S.Pd.I
23 Diana,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
24 Amilia Biologi √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Mahmuda,S.Si PM/LM
25 Emil Mukhtar E, PKWU √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
S.Kom
26 Irma Rusdiana,S.Pd Kimia √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
27 Edwin Yogi PKN √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
L,S.I.Kom
28 Ira Susanti,S.Pd.I BTQ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
29 Akhmad Ferdiyan PJOK √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Syah,S.Pd
30 M. Nashiruddin B.Indonesia √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
A,S.Pd
31 Risky Rahmawan Matematika √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
PM/LM
32 Didin Fitria Bhs. Inggris √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
A,S.Hum W/LM
33 Anita Bhs. Jawa √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Rahmalia,S.Pd
34 Erna Mufidah,S.Pd Fisika √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
35 Wahyu Murti,S.Pd Geografi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
36 Jakfar,S.Pd PKWU √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
37 Ika Prehantina,S.Pd Ekonomi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
38 M. Khoirul Bhs. Arab √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
Umam,S.Pd.I
39 Ila Fakiha,S.Sos Sosiologi √ √ √ √ √ √ √ √ √ -
40 Oky Oktavia,S.Pd Matematika √ √ √ √ √ √ √ √ √
-
W/PM
Prosentase 100%
* Isilah dengan tanda () pada “Ya” jika melaksanakan tiga jenis penilaian.
hal. 75/74
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA – © 2017 BAN-S/M