2 Fisiologi dan Patofisiologi ERAS
kelebihan glukosa. Begitu berada di dalam sel, glukosa secara
nonenzimatik mengglikosilasi protein seperti imunoglobulin dan
membuatnya tidak berfungsi atau masuk ke glikolisis. Jalur itu
menghasilkan radikal superoksida berlebih, yang dengan mengikat
oksida nitrat (NO) mempromosikan pembentukan peroksinitrat yang
pada akhirnya menyebabkan disfungsi mitokondria dan apoptosis.
Oleh karena itu, semakin banyak bukti menunjukkan bahwa
bahkan peningkatan moderat dalam glukosa darah dikaitkan
dengan hasil yang merugikan setelah operasi.11]. Pasien
dengan masalah kardiovaskular, infeksi, dan neurologis
tampaknya sangat sensitif.
Di bangsal bedah umum, pasien dengan konsentrasi glukosa
darah puasa di atas 7 mmol/L atau kadar glukosa darah acak >11,1
mmol/L memiliki angka kematian di rumah sakit 18 kali lipat lebih
besar, masa rawat lebih lama, dan risiko infeksi lebih besar daripada
pasien yang dirawat di rumah sakit. yang normoglikemik [12].
Hiperglikemia akut telah dikaitkan dengan peningkatan insiden
infeksi situs bedah setelah prosedur jantung.13] dan artroplasti
sendi total [11], penolakan allograft setelah transplantasi ginjal [14],
dan penurunan fungsi setelah kecelakaan serebrovaskular [15].
Hiperglikemia diduga berkontribusi pada peningkatan
mortalitas pada pasien setelah infark miokard.16], pukulan [17],
buka hati [18], dan bedah umum [19]. Hiperglikemia akut—
melalui manipulasi aktivitas nitrit oksida sintase dan jalur
angiotensin II—membatasi reaktivitas vaskular dan menekan
sistem imun dengan menonaktifkan imunoglobulin dan
menghambat kemotaksis/fagositosis neutrofil.
Perubahan akut kadar glukosa dapat memfasilitasi
perkembangan nyeri kronis pasca-trauma. Dalam model hewan
nyeri postiskemia kronis, hiperglikemia, pada saat cedera,
meningkat, sementara kontrol glikemik yang ketat mengurangi
allodynia mekanik dan dingin.20].
Bukti yang lebih baru, terutama berdasarkan studi
observasional, menunjukkan bahwa hiperglikemia perioperatif
dapat meningkatkan kejadian delirium pasca operasi dan
disfungsi kognitif pada orang dewasa.21]. Pada anak-anak yang
dioperasi karena masalah jantung bawaan, hiperglikemia
pascaoperasi tidak berpengaruh pada hasil perkembangan
saraf setelah 4 tahun [22].
Fluktuasi glukosa darah yang mencolok mungkin berbahaya
terlepas dari kadar glukosa absolut.23]. Peningkatan besaran
perubahan glikemik perioperatif pada pasien yang menjalani
operasi bypass koroner elektif dikaitkan dengan risiko fibrilasi
atrium yang lebih besar dan lamanya perawatan di unit
perawatan intensif (ICU).24].
Namun, tidak ada definisi yang konsisten dari variabilitas
glikemik, dan beberapa metrik (misalnya, koefisien variasi
kadar glukosa darah atau indeks labilitas glikemik) telah
digunakan pada penyakit kritis. Juga masih belum jelas
apakah variasi dalam kisaran glikemik normal atau periode
hipo dan hiperglikemia yang signifikan bermasalah.
15
Ada bukti yang menunjukkan bahwa kualitas kontrol
glikemik pra operasi penting secara klinis. Peningkatan kadar
hemoglobin glikosilasi plasma A (hemoglobin A1c), indikator
kontrol glukosa dalam 3 bulan sebelumnya, ditemukan sebagai
prediksi komplikasi setelah operasi perut dan jantung.25,26].
Pada pasien non-jantung, nonvaskular, kadar glukosa darah pra
operasi di atas 11,1 mmol L1dikaitkan dengan risiko 2,1 kali lipat
lebih tinggi pada semua penyebab kematian 30 hari dan risiko 4
kali lipat lebih tinggi dari kematian kardiovaskular 30 hari [27].
Dalam kohort besar dari 61.536 pasien operasi non-jantung
elektif berturut-turut, kontrol glikemik pra operasi yang buruk
terkait dengan hasil di rumah sakit yang merugikan dan
mortalitas 1 tahun [28]. Pasien diabetes yang menjalani operasi
jantung terbuka dengan HbA1c > 6,5% memiliki insiden
komplikasi mayor yang lebih besar, menerima lebih banyak
produk darah, dan menghabiskan lebih banyak waktu di ICU
dan rumah sakit daripada pasien normal secara metabolik.29].
Metabolisme insulin
Patofisiologi
Insulin adalah hormon anabolik utama dalam tubuh manusia.
Meskipun paling dikenal karena perannya dalam mengatur
homeostasis glukosa, insulin memainkan peran penting dalam
mempromosikan sintesis protein dan menghambat pemecahan
protein. Kurang diketahui bahwa insulin memberikan efek non-
metabolik termasuk vasodilatasi, anti-inflamasi, anti-oksidatif,
anti-fibrinolitik, dan efek inotropik positif dengan potensi
dampak klinis.30,31].
Resistensi insulin dapat didefinisikan sebagai kondisi
dimana konsentrasi normal insulin menghasilkan respon
biologis subnormal. Istilah umum ini dapat terdiri dari
keadaan insensitivitas insulin, tidak responsifnya insulin,
atau kombinasi keduanya. Meskipun istilah sensitivitas
insulin dan responsivitas insulin sering digunakan secara
bergantian, perbedaannya berasal dari kurva respons dosis
sigmoidal klasik dari aksi insulin.32]. Sensitivitas insulin
dicirikan oleh konsentrasi insulin yang dibutuhkan untuk
mencapai respons biologis setengah maksimal, sedangkan
responsivitas insulin ditentukan oleh efek maksimal yang
dicapai. Gangguan sensitivitas insulin, oleh karena itu,
diwakili oleh pergeseran ke kanan dalam kurva respons
dosis insulin, dan penurunan respons sesuai dengan
penurunan tinggi kurva.
Penggunaan yang tepat dari istilah-istilah ini penting karena
mencerminkan defek yang berbeda pada kerja insulin: Insensitivitas
insulin tampaknya lebih berimplikasi pada perubahan pada tingkat
prereseptor dan reseptor, sedangkan penurunan respons terkait
dengan defek pascareseptor.32].
Berkenaan dengan metabolisme glukosa, pasien bedah
harus disebut insulin tidak sensitif karena normoglikemia
16
(= respons biologis) dapat dicapai dengan menggunakan insulin
dalam jumlah yang cukup besar. Apakah ada hubungan serupa
mengenai efek farmakologis insulin pada parameter imunologi
dan kardiovaskular atau peran antikataboliknya dalam
metabolisme protein masih harus dipelajari.
Sebagian besar gangguan fungsi insulin setelah
pembedahan dapat dijelaskan oleh pelepasan hormon
kontraregulasi yang diinduksi stres. Hormon-hormon ini
memberikan efek katabolik, baik secara langsung maupun tidak
langsung, dengan menghambat sekresi insulin dan/atau
melawan kerja perifernya. Hubungan yang diamati antara waktu
konsentrasi interleukin 6 plasma perioperatif dan resistensi
insulin menunjukkan bahwa mediator inflamasi juga terlibat.33].
Tempat utama resistensi insulin yang diinduksi pembedahan
adalah otot rangka, karena ini adalah organ yang paling penting
secara kuantitatif untuk ambilan glukosa yang diperantarai
insulin. Besarnya resistensi insulin seluruh tubuh paling
menonjol pada hari setelah operasi (pengurangan hingga 70%)
dan berlangsung selama sekitar 3 minggu setelah operasi perut
elektif tanpa komplikasi. Ini telah terutama terkait dengan
invasif operasi [34]. Faktor lain juga dapat berkontribusi, seperti
durasi trauma [35], tirah baring dan imobilisasi [36], jenis
anestesi dan analgesia [37], nutrisi dan puasa pra operasi [37,38
], kehilangan darah, status fisik, dan rehabilitasi pasca operasi [
39].
Penilaian
Standar emas untuk penilaian resistensi insulin pada manusia
adalah teknik klem hiperinsulinemia-normoglikemik, di mana
insulin diinfuskan pada tingkat yang konstan untuk
mendapatkan konsentrasi insulin kondisi mapan di atas tingkat
puasa.40]. Berdasarkan pengukuran kadar glukosa plasma yang
sering, glukosa diinfuskan secara intravena dengan kecepatan
yang bervariasi untuk mempertahankan normoglikemia.
Mengingat bahwa produksi glukosa endogen oleh hati dan
ginjal benar-benar ditekan, laju infus glukosa (dalam kondisi
mapan) mencerminkan pembuangan glukosa dan, oleh karena
itu, merupakan indikator resistensi insulin perifer: Semakin
besar laju infus glukosa, semakin sensitif tubuh terhadap insulin
dan sebaliknya.
Indeks lain yang secara tradisional digunakan untuk
mengukur sensitivitas insulin pada pasien, seperti indeks
penilaian model homeostasis (HOMA), indeks pemeriksaan
sensitivitas insulin kuantitatif (QUICKI) (keduanya berdasarkan
insulin plasma dan kadar glukosa), atau oral/intravena (IV) tes
toleransi glukosa, telah terbukti hanya indikator yang buruk
dari fungsi insulin.
Pengamatan terbaru menunjukkan bahwa indeks massa
tubuh (BMI) dan kualitas kontrol glikemik pra operasi
(hemoglobin A1c) mungkin merupakan prediktor sederhana
sensitivitas insulin selama operasi besar.29,41].
T. Schricker dkk.
Relevansi Klinis
Studi yang dilakukan selama periode 6 tahun di Swedia pada
awal 1990-an menunjukkan korelasi yang signifikan antara
tingkat sensitivitas insulin pasien pada hari pertama pasca
operasi dan lama tinggal di rumah sakit.33]. Baru-baru ini
hubungan yang signifikan dilaporkan antara besarnya resistensi
insulin selama operasi jantung dan hasil.29]. Terlepas dari
keadaan diabetes pasien, untuk setiap penurunan sensitivitas
insulin intraoperatif sebesar 20%, risiko komplikasi serius
termasuk semua penyebab kematian, kegagalan miokard yang
membutuhkan dukungan mekanis, stroke, kebutuhan untuk
dialisis, dan infeksi serius (sepsis berat, pneumonia).
membutuhkan ventilasi mekanis, infeksi luka dalam sternum)
lebih dari dua kali lipat setelah operasi jantung terbuka [29].
Temuan ini mendukung pendapat sebelumnya bahwa,
perioperatif, perubahan homeostasis glukosa adalah prediktor
yang lebih baik dari efek samping daripada kehadiran diabetes
mellitus yang didiagnosis atau dicurigai itu sendiri. Relevansi
hasil resistensi insulin juga dicerminkan oleh masalah yang
terkait dengan gejala sisa metaboliknya, yaitu, hiperglikemia
dan pemborosan protein, "diabetes pada cedera".
Metabolisme Protein
Patofisiologi
Metabolisme protein normal ditandai dengan keseimbangan
antara jalur anabolik dan katabolik. Stres bedah menyebabkan
gangguan biokimia dan fisiologis homeostasis neuroendokrin,
termasuk stimulasi sistem saraf simpatik, penekanan
parasimpatis, dan aktivasi sumbu hipotalamus- hipofisis (Gbr.
1).2.4) [42].
Ini menghasilkan mobilisasi substrat untuk meningkatkan
peluang bertahan hidup. Jalur metabolisme digeser dari
anabolisme menuju katabolisme.43]. Simpanan protein otot
rangka dimobilisasi untuk menyediakan asam amino untuk dua
tujuan utama: pertama, asam amino dapat diubah menjadi
glukosa oleh hati sebagai sumber energi selama keadaan
hipermetabolik, dan kedua, berfungsi sebagai substrat untuk
sintesis protein oleh luka. dan hati.
Ciri khas katabolisme protein adalah tingkat yang
dirangsang dari pemecahan protein seluruh tubuh dan oksidasi
asam amino. Sintesis protein plasma fase akut yang berubah
dengan cepat juga diregulasi; namun, tidak sampai pada tingkat
yang sama dengan pemecahan protein, yang mengakibatkan
hilangnya protein tubuh fungsional dan struktural [44-47].
Pasien yang sehat secara metabolik kehilangan antara 40 g dan
80 g nitrogen setelah operasi perut elektif, setara dengan 1,2-2,4
kg otot rangka basah [48]. Pasien dengan luka bakar atau sepsis
mengalami kehilangan massa otot hingga 800 g setiap hari.
Kehilangan protein
2 Fisiologi dan Patofisiologi ERAS
Katabolisme
Office d'education des patient Kantor Pendidikan Pasien
© hak cipta 5 Mei 2015, Pusat Kesehatan Universitas McGill
Gambar 2.4Keadaan stres pembedahan ditandai dengan peningkatan
pergantian protein (yaitu, sintesis dan degradasi protein), pelepasan asam
amino ke dalam sirkulasi, kehilangan nitrogen urin, dan gangguan penyerapan
asam amino dalam jaringan kerangka. Jaringan tanpa lemak dikatabolisme,
melepaskan asam amino ke dalam sirkulasi (termasuk glutamin, alanin, dan
asam amino rantai cabang [BCAA]), sementara penyerapan asam amino hati
ditingkatkan. Hal ini memungkinkan untuk memprioritaskan ulang sintesis
protein menjadi reaktan fase akut dan produksi glukosa melalui
glukoneogenesis. Glutamin (Glu) dan alanin (Ala) merupakan mayoritas asam
amino yang keluar dari jaringan perifer dan siap diekstraksi.
pada pasien resisten insulin, setelah operasi kanker kolorektal, telah
terbukti 50% lebih besar dibandingkan pada pasien dengan respon
insulin normal.49]. Studi yang lebih baru menunjukkan hubungan linier
antara sensitivitas insulin dan keseimbangan protein pada pasien yang
diberi makan secara parenteral yang menjalani operasi jantung terbuka.
50].
Pengecilan otot terjadi lebih awal dan cepat selama minggu
pertama penyakit kritis dan lebih parah pada pasien dengan
kegagalan multiorgan.45]. Kelemahan otot dan cacat fisik yang
signifikan dapat bertahan selama lebih dari 5 tahun setelah
cedera dan penyakit kritis [51,52].
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa besarnya perubahan
katabolik pada pasien usia lanjut berbeda dengan pasien dewasa
muda. Usia, bagaimanapun, dapat dikaitkan dengan penurunan
massa otot dan penurunan kapasitas untuk memanfaatkan nutrisi.
Oleh karena itu, pasien yang lebih tua mungkin lebih rentan
terhadap katabolisme protein.53].
Ada tingkat pengambilan atau pelepasan asam amino yang
berbeda di tempat tidur vaskular regional tertentu. Selama fase
akut cedera, asam amino dilepaskan dari otot rangka sebagai
akibat dari proteolisis yang dipercepat. Asam amino ini
17
Glukosa
NH3
Akut + CO2
Fase
Protein Urea
Fase Akut
Protein
Urea
Glukosa Air seni
dari sirkulasi oleh hati. Kelebihan nitrogen diubah di hati menjadi urea dengan
menggabungkan amonia (NH3) dengan CO2(karbon dioksida). Urea kemudian
dilepaskan ke dalam sirkulasi, berjalan ke ginjal, di mana ia dapat disaring
menjadi urin. BCAA mengalami degradasi ireversibel dalam jaringan kerangka,
sebagian untuk sintesis glutamin dan alanin, yang mengurangi ketersediaan
asam amino yang sangat diperlukan ini untuk digunakan kembali dalam
sintesis protein. Secara kolektif, perubahan metabolisme ini meningkatkan
katabolisme protein seluruh tubuh. (Dicetak ulang dengan izin dari Gillis dan
Carli [1])
diekstraksi dari aliran darah splanchnic bed untuk
sintesis hepatik protein struktural, plasma, dan fase
akut.
Dua asam amino, alanin dan glutamin, menyumbang sekitar
50-75% dari nitrogen asam amino yang dilepaskan dari otot rangka,
meskipun mereka hanya membentuk 6% dari protein di toko otot.54
]. Alanin adalah prekursor glukosa penting dan secara tidak
langsung menyediakan sumber bahan bakar ini, yang penting untuk
beberapa jaringan kunci. Glutamin adalah substrat glukoneogenesis
tetapi juga berfungsi sebagai substrat utama untuk sel imun dan
enterosit, berpartisipasi dalam homeostasis asam-basa, dan
berfungsi sebagai prekursor glutathione, yang merupakan
antioksidan intraseluler yang penting. Telah dihipotesiskan bahwa
kebutuhan jaringan untuk glutamin dapat melebihi kemampuan
jaringan (terutama otot rangka) untuk menghasilkan asam amino
ini. Oleh karena itu terjadi keadaan defisiensi relatif, yang ditandai
dengan penurunan konsentrasi glutamin baik di kompartemen
plasma maupun jaringan.55].
Konsentrasi albumin plasma, yang disebut protein fase
akut negatif, biasanya menurun sebagai respons terhadap
stres bedah. Studi mengukur tingkat sintesis albumin,
18 T. Schricker dkk.

namun, berikan lebih banyak wawasan tentang mekanisme

Penghematan protein pada pasien bedah secara
yang mendasarinya. Sementara tingkat sintetis albumin
tradisional dicirikan dengan mengukur keseimbangan
menurun selama operasi, itu diregulasi selama periode awal
nitrogen, yaitu perbedaan antara nitrogen yang masuk
pasca operasi dan hanya kembali ke nilai normal setelah
dan keluar dari tubuh. Nitrogen terutama hilang dalam
beberapa minggu.56]. Signifikansi fisiologis sintesis albumin
bentuk urea, yang mewakili sekitar 85% dari kehilangan
dan regulasinya pada pasien yang menjalani operasi perlu
nitrogen urin. Proporsi ini, bagaimanapun, telah terbukti
diselidiki lebih lanjut. Sementara dalam kondisi normal,
sangat bervariasi. Karena hubungan tetap antara protein
peningkatan ketersediaan asam amino merupakan pengatur
dan nitrogen (1 g protein mengandung 6,25 g nitrogen),
penting dari sintesis protein, tampaknya pada pasien pasca
ekskresi nitrogen urin umumnya dinilai sebagai penanda
operasi, faktor lain (peradangan, stres endokrin, dan fungsi hati)
pengganti kehilangan protein seluruh tubuh. Namun,
juga memainkan peran penting.57,58].
pengukuran ekskresi nitrogen urin tidak dapat
menjawab pertanyaan apakah pengecilan otot
Istirahat di Tempat Tidur dan Kelelahan
merupakan akibat dari peningkatan proteolisis,
Membatasi pasien di tempat tidur untuk jangka waktu yang lama
gangguan sintesis protein, atau, secara sederhana,
memulai serangkaian respons metabolik yang dapat merusak jika tidak
kurangnya respons anabolik yang tepat terhadap nutrisi.
diperbaiki. Kedua kelemahan otot dan atrofi dimulai setelah hanya 1 hari
Lebih-lebih lagi,73,74].
istirahat di tempat tidur, dengan tingkat yang lebih besar pada orang
Metode pelacak menggunakan asam amino berlabel isotop
tua [59].
stabil (2H,15N,13C) dianggap sebagai teknik pilihan untuk
penilaian global katabolisme pada manusia dan hubungannya
Pasien malnutrisi
dengan asupan protein dan energi [75]. Mereka memberikan
Pasien kanker dengan malnutrisi mengalami morbiditas dan
gambaran dinamis tentang kinetika glukosa dan asam amino di
mortalitas yang lebih tinggi sebagai respons terhadap pengobatan
seluruh tubuh (pemecahan protein, oksidasi dan sintesis,
bedah, memiliki tingkat rawat inap kembali yang lebih tinggi, dan
produksi dan pemanfaatan glukosa) dan tingkat jaringan organ.
memiliki pemulihan yang lebih lama jika dibandingkan dengan
76-78].
mereka yang diberi nutrisi normal.60,61]. Studi hasil klinis
menunjukkan bahwa pasien sarcopenic mendapat manfaat lebih
dari rekan normal mereka dari kursus singkat nutrisi intravena,
Relevansi Klinis
terutama jika dimulai sebelum operasi [62-64]. Nutrisi parenteral
total pada katabolik, pasien deplesi dengan kanker gastrointestinal,
Karena protein mewakili komponen struktural dan fungsional,
setelah trauma dan selama sepsis, menghasilkan penurunan
hilangnya jaringan tanpa lemak menunda penyembuhan luka,
katabolisme protein bersih yang lebih besar daripada pasien yang
mengganggu fungsi kekebalan tubuh, dan mengurangi
tidak deplesi.65,66].
kekuatan otot setelah operasi.79,80]. Kelemahan otot
Untuk mengevaluasi kemanjuran dukungan nutrisi, keadaan
berikutnya memperpanjang ventilasi mekanik, menghambat
katabolik dasar pasien harus diukur karena sarkopenia terkait
batuk, dan menghambat mobilisasi, sehingga menyebabkan
dengan morbiditas dan mortalitas pasca operasi.61,67]. Ada
morbiditas dan mempersulit pemulihan.81,82]. Lamanya waktu
hubungan yang signifikan antara tingkat katabolisme pra
untuk kembalinya fungsi fisiologis normal setelah keluar dari
operasi dan efek anabolik nutrisi, dengan pasien katabolik yang
rumah sakit terkait dengan tingkat kehilangan tubuh tanpa
paling diuntungkan.68]. Pengamatan yang lebih baru ini
lemak selama rawat inap [82].
mendukung demonstrasi sebelumnya tentang hasil yang lebih
Kematian yang signifikan terjadi setelah pasien sakit kritis
baik pada pasien malnutrisi yang diberi makan perioperatif [64].
keluar dari ICU dan rumah sakit.51]. Banyak dari kematian ini
disebabkan oleh hilangnya massa otot, aktivitas fisik yang tidak
memadai, kelemahan otot, dan ketidakmampuan untuk
bergerak.
Penilaian Katabolisme

Banyak indeks klinis dan biokimia telah digunakan untuk Atenuasi Metabolik dari Respons
mengkarakterisasi status gizi pasien bedah, tetapi semua teknik Stres
memiliki keterbatasan.69-71]. Pengukuran antropometri dan
komposisi tubuh perlu diperlakukan dengan hati-hati pada
Patofisiologi dari respon stres bedah adalah multifaktorial, dan
subjek yang mengalami dehidrasi dan/atau mengalami edema
oleh karena itu intervensi terapeutik harus bertujuan untuk
atau asites.69]. Protein serum merupakan penanda patofisiologi
mengidentifikasi komponen-komponen metabolik dalam
yang dipengaruhi oleh faktor selain malnutrisi atau katabolisme,
lintasan perioperatif. Secara konseptual, pengobatan pasca
seperti inflamasi dengan redistribusi dan pengenceran.69,72].
operasi, sensitivitas insulin yang rendah akan menormalkan
kerja insulin dan komponen utama metabolisme. Pelaksanaan
2 Fisiologi dan Patofisiologi ERAS 19
dari beberapa modalitas metabolik dan penggunaannya secara
yang terlibat dalam pengangkutan sinyal nosiseptif ke sistem saraf
terpadu memodulasi pembentukan perioperatif keadaan
pusat. Selain itu, peradangan dapat dikurangi dengan
resistensi insulin, juga disebut sensitivitas insulin rendah.
meminimalkan manipulasi organ internal dan cedera peritoneal
langsung dan kehilangan darah.89].

Nutrisi Perioperatif

Dengan tingkat insulin keadaan makan yang meningkat,

Deaferentasi Saraf
penyimpanan substrat tersedia, dan sensitivitas insulin meningkat
Pemberian anestesi lokal epidural dan spinal yang dimulai
untuk mengantisipasi stres yang masuk. Ada bukti yang cukup
sebelum operasi dan dipertahankan selama 48 jam pertama
bahwa minuman karbohidrat pra operasi meningkatkan sensitivitas
setelah operasi (hanya epidural) telah terbukti menurunkan
insulin sebelum operasi dan melemahkan pembentukan resistensi
resistensi insulin perioperatif, untuk melemahkan penurunan
insulin pada keadaan pasca operasi [83]. Karbohidrat kompleks
sintesis protein otot dan peningkatan glukosa darah, dan
tampaknya memiliki respons sekresi insulin yang lebih besar, yang
memfasilitasi efek anabolik asam amino pada penderita
akan memiliki efek nyata pada penghambatan glukoneogenesis.
diabetes tipe 2 [90,91]. Penambahan nutrisi pada blokade saraf
Keuntungan fisiologis pemberian makan pada saat stres
meningkatkan sintesis protein dan meningkatkan
katabolik adalah stimulasi produksi insulin, yang menghambat
keseimbangan protein pascaoperasi.
pemecahan protein dan memfasilitasi penggabungan asam
amino yang dipasok ke dalam sintesis protein.84].
Anabolisme, keseimbangan protein seluruh tubuh yang positif,
diperlukan untuk pemulihan pasien yang optimal setelah operasi.
Pemeliharaan Normothermia Intraoperatif
Pasien yang menjalani operasi elektif besar hadir dengan
Mempertahankan pasien normotermik selama operasi telah terbukti
keseimbangan protein seluruh tubuh negatif, yang dihasilkan dari
melemahkan pelepasan katekolamin perioperatif dan mengurangi
peningkatan proteolisis, sedini hari pertama pasca operasi [85,86].
hilangnya nitrogen tubuh.92]. Meskipun tidak ada data tentang efek
Oleh karena itu, tujuan utama perawatan nutrisi perioperatif
metabolik dari normotermia pada sensitivitas insulin yang tersedia,
adalah penyediaan protein untuk melemahkan katabolisme, serta
adalah masuk akal untuk mengasosiasikan secara mekanis proses
pemeliharaan normoglikemia, hidrasi yang memadai, dan
kehilangan protein dengan peningkatan sensitivitas insulin.
menghindari puasa.87]. Sejauh mana anabolisme dicapai tidak
hanya tergantung pada perawatan medis yang diberikan, termasuk
ERAS, tetapi juga pada waktu, rute pengiriman, dan komposisi
rejimen dukungan nutrisi yang diberikan.
Aktivitas Fisik dan Mobilisasi

Istirahat di tempat tidur jangka panjang dan aktivitas menetap

menghasilkan perubahan yang nyata dalam metabolisme glukosa dan
Terapi insulin
protein.93,94]. Dua minggu imobilisasi anggota badan telah terbukti
menurunkan massa otot paha depan hampir 5% dan kekuatannya
Sensitivitas insulin, daripada responsivitas insulin, berkurang
sebesar 25% dan menurunkan sensitivitas insulin perifer.95].
selama periode stres bedah, mungkin sebagai akibat dari
Pasien lanjut usia dan lemah sangat rentan, karena hilangnya
peningkatan respons inflamasi yang memengaruhi sel target
massa otot berdampak pada kekuatan fungsional dan kapasitas
insulin. Terapi insulin disarankan ketika normoglikemia dan
fungsional mereka.96]. Ada cukup bukti bahwa latihan olahraga
keseimbangan protein perlu dipertahankan. Pemberian insulin
meningkatkan metabolisme glukosa dan khususnya sensitivitas
perioperatif untuk mempertahankan glukosa darah antara 6
insulin. Hal ini terutama terlihat pada pasien diabetes. Efek anabolik
dan 8 mmol/L direkomendasikan untuk mengatasi resistensi
dari latihan olahraga dapat ditingkatkan dengan asupan asam
insulin pascaoperasi dan meningkatkan hasil.88].
amino yang memadai. Oleh karena itu, mobilisasi setelah
pembedahan harus dipertimbangkan sebagai faktor penting dalam
mencapai anabolisme, dan ini dapat difasilitasi dengan analgesia
Bedah Minimal Invasif
yang memadai.

Aktivasi jalur inflamasi yang dapat berdampak negatif pada

proses pemulihan dapat dikurangi dengan membatasi
ukuran atau orientasi sayatan. Teknik endoskopi membatasi
ukuran sayatan dan trauma pada dinding perut dengan
membelah serat otot alih-alih memotongnya. Mengubah
sayatan dari vertikal ke horizontal juga dapat mengurangi
rasa sakit akibat kurangnya perawatan kulit.
Kesimpulan
Sementara kita menyadari implikasi dari sensitivitas insulin
yang rendah terkait dengan pembedahan pada
metabolisme tubuh, hubungan antara hasil fisiologis dan
klinis tidak selalu ditunjukkan.
20
Peran relatif dari mekanisme patogen yang berbeda dalam
pengembangan resistensi insulin pasca operasi yang mengarah ke morbiditas
yang lebih tinggi perlu diklarifikasi. Mudah-mudahan, ini dapat mengarah pada
pemahaman yang lebih baik dan strategi terapi masa depan. Ini menyiratkan
bahwa lebih banyak pekerjaan perlu dilakukan untuk mengisi kesenjangan
antara apa yang kita ketahui dan apa yang kita lakukan dalam praktik klinis.
Pasien akan menjadi orang-orang yang akan mendapatkan keuntungan dari
kemajuan dalam penelitian dan perawatan klinis ini.
Referensi
1. Polderman JA, Van Velzen L, Wasmoeth LG, dkk. Hiperglikemia dan
operasi rawat jalan. Minerva Anestesiol. 2015;81(9):951–9.
2. Carli F, Galeone M, Gzodzic B, dkk. Pengaruh reseksi usus besar
laparoskopi pada pemanfaatan glukosa pasca operasi dan hemat protein:
analisis terintegrasi glukosa dan metabolisme protein selama puasa dan
makan Serikat menggunakan isotop stabil. Arch Surg (Chicago, IL: 1960).
2005;140(6)::593–7.
3. Eberhart LH, Graf J, Morin AM, dkk. Uji coba terkontrol secara
acak dari efek premedikasi oral dengan deksametason pada
respons hiperglikemik terhadap histerektomi perut. Eur J
Anestesi. 2011;28(3):195–201.
4. Hatzakorzian R, Bui H, Carvalho G, Shan WL, Sidhu S, Schricker
T. Kadar glukosa darah puasa pada pasien yang menjalani
operasi elektif. Nutrisi (Burbank, Los Angeles County, CA).
2011;27(3):298–301.
5. Schricker T, Lattermann R, Wykes L, Carli F. Pengaruh pemberian
dekstrosa iv pada metabolisme glukosa selama operasi. JPEN J
parenter enteral nutr. 2004;28(3):149–53.
6. Beras MJ, Pitkin AD, Coursin DB. Artikel ulasan: pengukuran
glukosa di ruang operasi: lebih rumit dari yang terlihat. Anal
anestesi. 2010;110(4):1056–65.
7. Ghys T, Goedhuys W, Spincemaille K, Gorus F, Gerlo E. Glukosa
ekuivalen plasma di titik perawatan: evaluasi pengukur glukosa
Roche Accu-Chek Inform dan Abbott Precision PCx. Clin Chim
Acta. 2007;386(1–2):63–8.
8. Karon BS, Griesmann L, Scott R, dkk. Evaluasi dampak hematokrit
dan gangguan lainnya pada keakuratan pengukur glukosa berbasis
rumah sakit. Diabetes Technol Ada. 2008;10(2):111–20.
9. Mitsios JV, Ashby LA, Haverstick DM, Bruns DE, Scott MG. Evaluasi analitik
dari sistem pengukur glukosa baru di 15 pengaturan perawatan kritis yang
berbeda. J Diabetes Sci Technol. 2013;7(5):1282–7.
10. Karon BS, Donato LJ, Larsen CM, dkk. Akurasi pengukuran glukosa
darah keseluruhan kapiler dan arteri menggunakan pengukur
glukosa pada pasien dengan anestesi umum di ruang operasi.
Anestesiologi. 2017;127(3):466–74.
11. Shohat N, Muhsen K, Gilat R, Rondon AJ, Chen AF, Parvizi
J. Kontrol glikemik yang tidak memadai dikaitkan dengan peningkatan
infeksi situs bedah pada artroplasti sendi total: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. J. Artroplasti. 2018;33(7):2312–2321.e2313.
12. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N,You X, Thaler LM, Kitabchi AE.
Hiperglikemia: penanda independen kematian di rumah sakit pada pasien
dengan diabetes yang tidak terdiagnosis. J Clin Endokrinol Metab.
2002;87(3):978–82.
13. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Infus insulin intravena
terus menerus mengurangi kejadian infeksi luka dalam sternum
pada pasien diabetes setelah prosedur bedah jantung. Ann Thorac
Bedah. 1999;67(2):352–60; diskusi 360–352.
14. Thomas MC, Mathew TH, Russ GR, Rao MM, Moran J. Kontrol glikemik
perioperatif awal dan penolakan allograft pada pasien dengan diabetes
mellitus: studi percontohan. Transplantasi. 2001;72(7):1321–4.
T. Schricker dkk.
15. Baird TA, Parsons MW, Phan T, dkk. Hiperglikemia pasca stroke yang
persisten secara independen terkait dengan perluasan infark dan hasil
klinis yang lebih buruk. Pukulan. 2003;34(9):2208–14.
16. Stranders I, Diamant M, van Gelder RE, dkk. Penerimaan kadar
glukosa darah sebagai indikator risiko kematian setelah infark
miokard pada pasien dengan dan tanpa diabetes mellitus. Med
Intern Arch. 2004;164(9):982–8.
17. Szczudlik A, Slowik A, Turaj W, dkk. Hiperglikemia sementara pada
pasien stroke iskemik. J Neurol Sci. 2001;189(1-2):105–11.
18. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, dkk. Infus insulin terus
menerus mengurangi kematian pada pasien dengan diabetes yang
menjalani pencangkokan bypass arteri koroner. J Thorac Cardiovasc
Bedah. 2003;125(5):1007–21.
19. Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum
D. Pentingnya kontrol glikemik perioperatif dalam bedah
umum: laporan dari Program Penilaian Perawatan dan Hasil
Bedah. Ann Sur. 2013;257(1):8–14.
20. Ross-Huot MC, Laferriere A, Gi CM, Khorashadi M, Schricker T,
Coderre TJ. Efek regulasi glikemik pada nyeri postiskemia
kronis. Anestesiologi. 2011;115(3):614–25.
21. Hermanides J, Qeva E, Preckel B, Bilotta F. hiperglikemia
perioperatif dan hasil neurokognitif setelah operasi: tinjauan
sistematis. Minerva Anestesiol. 2018;84(10):1178–88.
22. Krueger JJ, Brotschi B, Balmer C, Bernet V, Latal B. Hiperglikemia pasca
operasi dan hasil perkembangan saraf 4 tahun pada anak-anak yang
dioperasi karena penyakit jantung bawaan. J Pediatr. 2015;167(6):1253–
1258.e1251.
23. Deane AM, Horowitz M. Disglikemia pada penyakit kritis – signifikansi
dan manajemen. Diabetes Obes Metab. 2013;15(9):792–801.
24. Sim MA, Liu W, Chew STH, Ti LK. Fluktuasi glikemik perioperatif yang lebih
luas meningkatkan risiko fibrilasi atrium pascaoperasi dan lama
perawatan di ICU. PLoS Satu. 2018;13(6):e0198533.
25. Halkos ME, Puskas JD, Lattouf OM, dkk. Peningkatan kadar
hemoglobin A1c pra operasi merupakan prediksi efek samping
setelah operasi bypass arteri koroner. J Thorac Cardiovasc
Bedah. 2008;136(3):631–40.
26. Gustafsson UO, Thorell A, Soop M, Ljungqvist O, Nygren
J. Hemoglobin A1c sebagai prediktor hiperglikemia pasca operasi
dan komplikasi setelah operasi kolorektal besar. Br J Surg.
2009;96(11):1358–64.
27. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, dkk. Peningkatan kadar glukosa
sebelum operasi dikaitkan dengan kematian perioperatif pada pasien yang
menjalani operasi nonkardiak dan nonvaskular. Eur J Endokrinol.
2007;156(1):137–42.
28. Abdelmalak BB, Knittel J, Abdelmalak JB, dkk. Konsentrasi glukosa
darah pra operasi dan hasil pasca operasi setelah operasi non-
jantung elektif: studi observasional. Br J Anaesth. 2014;112(1):79–
88.
29. Sato H, Carvalho G, Sato T, Lattermann R, Matsukawa T, Schricker
T. Asosiasi kontrol glikemik pra operasi, sensitivitas insulin
intraoperatif, dan hasil setelah operasi jantung. J Clin
Endokrinol Metab. 2010;95(9):4338–44.
30. Yki-Jarvinen H, Utriainen T. Vasodilatasi yang diinduksi
insulin: fisiologi atau farmakologi? diabetes. 1998;41(4):369–
79.
31. Das PBB. Apakah insulin merupakan molekul anti-inflamasi? Nutrisi
(Burbank, Los Angeles County, CA). 2001;17(5):409–13.
32. Kahn CR. Resistensi insulin, ketidakpekaan insulin, dan tidak
responsifnya insulin: perbedaan yang diperlukan. Metabolisme.
1978;27(12 Suppl 2):1893–902.
33. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Resistensi insulin: penanda
stres bedah. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999;2(1):69–78.
34. Thorell A, Loftenius A, Andersson B, Ljungqvist O. Resistensi
insulin pasca operasi dan konsentrasi hormon stres dan
sitokin yang bersirkulasi. Clin Nutr (Edinburgh, Skotlandia).
1996;15(2):75–9.
2 Fisiologi dan Patofisiologi ERAS
35. Tsubo T, Kudo T, Matsuki A, Oyama T. Penurunan pemanfaatan
glukosa selama anestesi dan operasi yang berkepanjangan. Can
J Anaesth/ Journal canadien d'anesthesie. 1990;37(6):645–9.
36. Nygren J, Thorell A, Efendic S, Nair KS, Ljungqvist O. Situs resistensi
insulin setelah operasi: kontribusi nutrisi hipokalorik dan istirahat di
tempat tidur. Clin Sci (London, Inggris: 1979). 1997;93(2):137–46.
37. Uchida I, Asoh T, Shirasaka C, Tsuji H. Pengaruh analgesia epidural
pada resistensi insulin pasca operasi yang dievaluasi dengan teknik
penjepit insulin. Br J Surg. 1988;75(6)::557–62.
38. Wang ZG, Wang Q, Wang WJ, Qin HL. Uji klinis acak untuk
membandingkan efek karbohidrat oral pra operasi versus
plasebo pada resistensi insulin setelah operasi kolorektal. Br J
Surg. 2010;97(3):317–27.
39. Bagry HS, Raghavendran S, Carli F. Sindrom metabolik dan
resistensi insulin: pertimbangan perioperatif. Anestesiologi.
2008;108(3):506–23.
40. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Teknik klem glukosa:
metode untuk mengukur sekresi dan resistensi insulin. Am J
Fisiol. 1979;237(3):E214–23.
41. Nakadate Y, Sato H, Sato T, Codere-Maruyama T, Matsukawa T,
Schricker T. Indeks massa tubuh memprediksi sensitivitas insulin
selama operasi jantung: studi observasional prospektif. Can J
Anaesth/ Journal canadien d'anesthesie. 2018;65(5):551–9.
42. Desborough JP. Respon stres terhadap trauma dan pembedahan. Br J
Anaesth. 2000;85(1):109–17.
43. Giannoudis PV, Dinopoulos H, Chalidis B, Hall GM. Respon
stres bedah. Cedera. 2006;37 Suppl 5:S3–9.
44. Cuthbertson DP, Angeles Valero Zanuy MA, Leon Sanz ML. Respon
metabolik pasca syok. 1942. Rumah Sakit Nutr. 2001;16(5):176–
82; diskusi 175-176.
45. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, dkk. Pengecilan otot rangka akut
pada penyakit kritis. JAMA. 2013;310(15):1591–600.
46. Biolo G, Fleming RY, Maggi SP, Nguyen TT, Herndon DN, Wolfe RR.
Regulasi terbalik dari pergantian protein dan transportasi asam
amino pada otot rangka pasien hiperkatabolik. J Clin Endokrinol
Metab. 2002;87(7):3378–84.
47. Schricker T, Meterissian S, Lattermann R, dkk. Efek
antikatabolik dari menghindari puasa pra operasi dengan nutrisi
hipokalorik intravena: uji klinis acak. Ann Sur.
2008;248(6)::1051–9.
48. Kinney JM, Elwyn DH. Metabolisme protein dan cedera. Annu
Rev Nutr. 1983; 3:433–66.
49. Schricker T, Gougeon R, Eberhart L, dkk. Diabetes melitus tipe
2 dan respon katabolik terhadap pembedahan. Anestesiologi.
2005;102(2):320–6.
50. Donatelli F, Corbella D, Di Nicola M, dkk. Resistensi insulin pra
operasi dan dampak makan pada keseimbangan protein pasca
operasi: studi isotop stabil. J Clin Endokrinol Metab.
2011;96(11):E1789–97.
51. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, dkk. Hasil satu tahun pada
orang yang selamat dari sindrom gangguan pernapasan akut. N Engl
J Med. 2003;348(8):683–93.
52. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Gangguan kognitif
jangka panjang dan kecacatan fungsional di antara yang selamat dari
sepsis berat. JAMA. 2010;304(16):1787–94.
53. Morais JA, Chevalier S, Gougeon R. Pergantian protein dan
persyaratan pada lansia yang sehat dan lemah. J Nutr Kesehatan
Penuaan. 2006;10(4):272–83.
54. Muhlbacher F, Kapadia CR, Colpoys MF, Smith RJ, Wilmore DW.
Efek glukokortikoid pada metabolisme glutamin di otot rangka.
Am J Fisiol. 1984;247(1 Pt 1):E75–83.
55. Lacey JM, Wilmore DW. Apakah glutamin merupakan asam amino
esensial bersyarat? Nutr Wahyu 1990;48(8):297–309.
56. Hulshoff A, Schricker T, Elgendy H, Hatzakorzian R, Lattermann
Sintesis R. Albumin pada pasien bedah. Nutrisi (Burbank, Los
Angeles County, CA). 2013;29(5):703–7.
21
57. Gabay C, Kushner I. Protein fase akut dan respons sistemik
lainnya terhadap peradangan. N Engl J Med. 1999;340(6):448–54.
58. Lang CH, Frost RA, Vary TC. Regulasi sintesis protein otot
selama sepsis dan inflamasi. Am J Fisiol Endokrinol Metab.
2007;293(2):E453–9.
59. Peramban RG. Konsekuensi dari istirahat di tempat tidur. Crit Perawatan Med. 2009;37(10
Suppl):S422–8.
60. Meguid MM, Debonis D, MeguidV, Hill LR, Terz JJ. Komplikasi
operasi perut untuk penyakit ganas. Apakah J Surg.
1988;156(5):341–5.
61. Jagoe RT, Goodship TH, Gibson GJ. Pengaruh status gizi
terhadap komplikasi pasca operasi kanker paru. Ann Thorac
Bedah. 2001;71(3):936–43.
62. Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, Builmaassen
MT, Soeters PB. Dukungan nutrisi perioperatif: uji klinis acak.
Clin Nutr (Edinburgh, Skotlandia). 1992;11(4):180–6.
63. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, dkk. Nutrisi parenteral total
perioperatif pada pasien kanker gastrointestinal malnutrisi:
uji klinis acak. JPEN J parenter enteral nutr. 2000;24(1):7–
14.
64. Kelompok Kajian Koperasi Nutrisi Parenteral Total Urusan
Veteran. Nutrisi parenteral total perioperatif pada pasien bedah.
N Engl J Med. 1991;325(8):525–32.
65. Shaw JH, Wolfe RR. Kinetika glukosa dan urea pada pasien
dengan kanker gastrointestinal dini dan lanjut: respons terhadap
infus glukosa, pemberian makanan parenteral, dan reseksi bedah.
Operasi. 1987;101(2):181–91.
66. Shaw JH. Pengaruh stres, deplesi, dan/atau penyakit keganasan
pada respons pasien bedah terhadap nutrisi parenteral total. Am
J Clin Nutr. 1988;48(1):144–7.
67. Hasselager R, Gogenur I. Ukuran otot inti yang dinilai dengan CT scan
abdomen perioperatif berhubungan dengan mortalitas, komplikasi
pascaoperasi, dan rawat inap setelah pembedahan abdomen mayor:
tinjauan sistematis. Langenbecks Arch Surg. 2014;399(3):287–95.
68. Schricker T, Wykes L, Meterissian S, dkk. Efek anabolik nutrisi
perioperatif tergantung pada keadaan katabolik pasien sebelum
pembedahan. Ann Sur. 2013;257(1):155–9.
69. Downs JH, Haffejee A. penilaian gizi di sakit kritis. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care. 1998;1(3):275–9.
70. Hoffer LJ, Bistrian BR. Penyediaan protein yang tepat pada
penyakit kritis: tinjauan sistematis dan naratif. Am J Clin Nutr.
2012;96(3):591–600.
71. Allison SP. Malnutrisi, penyakit, dan hasil. Nutrisi (Burbank, Los
Angeles County, CA). 2000;16(7–8):590–3.
72. Allison SP, Lobo DN, Stanga Z. Pengobatan
hipoalbuminemia. Clin Nutr (Edinburgh, Skotlandia).
2001;20(3):275–9.
73. Matthews DE, Motil KJ, Rohrbaugh DK, Burke JF, Young VR, Bier
DM. Pengukuran metabolisme leusin pada manusia dari infus
leusin L-[1-3C] yang prima dan terus menerus. Am J Fisiol.
1980;238(5):E473–9.
74. Prelack K, Dwyer J, Yu YM, Sheridan RL, Tompkins RG. Nitrogen urea
urin tidak tepat sebagai prediktor keseimbangan protein pada anak
luka bakar. J Am Diet Assoc. 1997;97(5):489–95.
75. Berg A, Rooyackers O, Bellander BM, Wernerman J. Seluruh kinetika
protein tubuh selama makan hipokalorik dan normokalorik pada
pasien yang sakit kritis. Crit Care (London, Inggris). 2013;17(4):R158.
76. Lattermann R, Carli F, Wykes L, Schricker T. infus glukosa
perioperatif dan respon katabolik untuk operasi: efek blok
epidural. Anal anestesi. 2003;96(2):555–62, daftar isi.
77. Lattermann R, Carli F, Wykes L, Schricker T. Blokade epidural
memodifikasi produksi glukosa perioperatif tanpa mempengaruhi
katabolisme protein. Anestesiologi. 2002;97(2):374–81.
78. Schricker T, Wykes L, Carli F. Blokade epidural meningkatkan
pemanfaatan substrat setelah operasi. Am J Fisiol Endokrinol Metab.
2000;279(3):E646–53.
22
79. Chandra RK. Nutrisi, kekebalan, dan infeksi: pengetahuan saat ini
dan arah masa depan. Lancet (London, Inggris). 1983;1(8326
Pt 1):688–91.
80. Windsor JA, Bukit GL. Penurunan berat badan dengan gangguan fisiologis.
Indikator dasar risiko bedah. Ann Sur. 1988;207(3):290–6.
81. Watters JM, Clancey SM, Moulton SB, Briere KM, Zhu JM.
Gangguan pemulihan kekuatan pada pasien yang lebih tua
setelah operasi perut besar. Ann Sur. 1993;218(3):380–90;
diskusi 390–383.
82. Christensen T, Bendix T, Kehlet H. Kelelahan dan fungsi
kardiorespirasi setelah operasi perut. Br J Surg. 1982;69(7):417–9.
83. Ljungqvist O. Modulasi resistensi insulin pascaoperasi dengan
pemuatan karbohidrat praoperasi. Praktik Terbaik Res Clin
Anesthesiol. 2009;23(4):401–9.
84. Hill GL, Douglas RG, Schroeder D. Dasar metabolik untuk
pengelolaan pasien yang menjalani operasi besar. Dunia J Surg.
1993;17(2):146–53.
85. Lopez-Hellin J, Baena-Fustegueras JA, Vidal M, Riera SS, Garcia-Arumi
E. Nutrisi perioperatif mencegah hilangnya protein dini pada pasien
yang menjalani operasi gastrointestinal. Clin Nutr (Edinburgh,
Skotlandia). 2004;23(5):1001–8.
86. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Nutrisi enteral dini dalam 24 jam
operasi kolorektal versus dimulainya pemberian makan kemudian
untuk komplikasi pasca operasi. Sistem Basis Data Cochrane Rev.
2006;(4):Cd004080.
87. Martindale RG, McClave SA, Taylor B, Lawson CM. Nutrisi
perioperatif: bagaimana lanskap saat ini? JPEN J parenter enteral
nutr. 2013;37(5 Suppl)::5d–20d.
88. Blixt C, Ahlstedt C, Ljungqvist O, Isaksson B, Kalman S,
Rooyackers O. Pengaruh kontrol glukosa perioperatif pada
T. Schricker dkk.
resistensi insulin pasca operasi. Clin Nutr (Edinburgh, Skotlandia).
2012;31(5):676–81.
89. Kim TK, Yoon JR. Perbandingan respon neuroendokrin dan
inflamasi setelah laparoskopi dan histerektomi perut.
Anestesi J Korea. 2010;59(4):265–9.
90. Carli F, Halliday D. Blokade epidural berkelanjutan menghentikan
penurunan pasca operasi dalam tingkat sintetis fraksional protein otot
pada pasien bedah. Anestesiologi. 1997;86(5):1033–40.
91. Lugli AK, Donatelli F, Schricker T, Wykes L, Carli F. Analgesia epidural
meningkatkan efek anabolik pasca operasi asam amino pada pasien
diabetes mellitus tipe 2 yang menjalani operasi usus besar.
Anestesiologi. 2008;108(6)::1093–9.
92. Carli F, Webster J, Nandi P, MacDonald IA, Pearson J, Mehta
R. Thermogenesis setelah operasi: efek konservasi panas
perioperatif dan anestesi epidural. Am J Fisiol. 1992;263(3 Pt
1):E441–7.
93. Glover EI, Phillips SM, Oates BR, dkk. Imobilisasi menginduksi
resistensi anabolik dalam sintesis protein myofibrillar manusia
dengan infus asam amino dosis rendah dan tinggi. J. Fisiol.
2008;586(24):6049–61.
94. Dinding BT, Snijders T, Senden JM, dkk. Tidak digunakan merusak
respons sintetis protein otot terhadap konsumsi protein pada pria sehat. J
Clin Endokrinol Metab. 2013;98(12):4872–81.
95. Krogh-Madsen R, Thyfault JP, Broholm C, dkk. Pengurangan 2 minggu
aktivitas rawat jalan melemahkan sensitivitas insulin perifer.
J Appl Physiol (Bethesda, MD: 1985). 2010;108(5):1034–40.
96. Kortebein P, Symons TB, Ferrando A, dkk. Dampak fungsional dari 10 hari istirahat di
tempat tidur pada orang dewasa yang lebih tua yang sehat. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2008;63(10):1076–81.
 Pedoman untuk Pedoman
3
Prita Daliya, Olle Ljungqvist, Mary E. Brindle,
dan Dileep N. Lobo

Apa Itu Pedoman? Mengapa Perlu Pedoman?

Pedoman klinis adalah dokumen yang disetujui oleh dewan nasional,

Penatalaksanaan sebagian besar kondisi klinis melibatkan
organisasi spesialis, atau pemangku kepentingan pemerintah untuk
memutuskan antara beberapa pilihan untuk penilaian, investigasi,
membantu dokter dalam pengambilan keputusan medis pada berbagai
dan manajemen.5-8]. Sementara bukti yang cukup mungkin tersedia
aspek perawatan kesehatan [1,2].
pada aspek-aspek perawatan kesehatan ini, akan sangat sulit untuk
Mereka dikembangkan oleh spesialis, pasien, dan ahli
menyaring informasi ini dan memberikan saran terbaik kepada
lainnya melalui tinjauan sistematis literatur yang relevan. Proses
masing-masing pasien [9]. Pedoman menawarkan solusi potensial
peer-review ini harus dilakukan dengan cara yang
berdasarkan bukti yang ditinjau secara sistematis dan rekomendasi
meminimalkan bias sambil memberikan transparansi penuh
yang dicapai melalui konsensus ahli [6,8].
pada rekomendasi [1,2]. Mereka harus ditulis dengan cara yang
Dokumen yang dihasilkan dapat digunakan untuk mendukung
memungkinkan bagi dokter dan pasien untuk memahami dan
pengambilan keputusan bersama dengan pasien dan memfasilitasi
menafsirkan [3].
penyediaan layanan. Selain memberikan informasi tentang risiko,
Rekomendasi berdasarkan bukti yang dihasilkan dapat
manfaat, dan kemanjuran modalitas investigasi dan terapi,
digunakan untuk menjawab berbagai pertanyaan klinis,
pedoman juga dapat menawarkan informasi berharga tentang
termasuk panduan dalam penilaian, investigasi, dan
efektivitas biaya dan manajemen sumber daya untuk kepercayaan
pengelolaan kondisi klinis tertentu, dan dalam menetapkan
dan pemangku kepentingan. Informasi ini dapat digunakan untuk
standar kualitas [4]. Rekomendasi untuk bidang penelitian masa
meningkatkan konsistensi perawatan, menetapkan standar emas,
depan juga dapat dibuat.
dan memberikan dukungan jika sesuai [1].

P. Daliya Siapa Pakar?

Bedah Gastrointestinal, Pusat Penyakit Pencernaan Nottingham dan
Institut Nasional untuk Penelitian Kesehatan (NIHR) Pusat Penelitian
Biomedis Nottingham, Rumah Sakit Universitas Nottingham dan
Universitas Nottingham, Pusat Medis Queen,
Nottingham, Nottinghamshire, Inggris Raya
O. Ljungqvist
Departemen Bedah, rebro University Hospital Departemen
Bedah, rebro, Swedia
AKU Brindle
Departemen Bedah, Rumah Sakit Anak Alberta, Sekolah
Kedokteran Cumming, Universitas Calgary, Calgary, AB,
Kanada
Pakar adalah individu dengan pengetahuan khusus di
bidangnya yang dapat secara efektif menimbang bukti yang
tersedia dan memahami aspek implementasi ketika
mempertimbangkan nilai dari setiap rekomendasi spesifik.
Pengetahuan khusus mungkin dari kualifikasi kredensial, studi
penelitian yang dibuktikan, atau pengalaman klinis.
Sejumlah pakar dari sejumlah badan dilibatkan dalam
perumusan pedoman tersebut. Non-dokter, pasien, dan orang
awam juga secara teratur terlibat untuk memberikan perspektif

DN Lobo (*) pasien dan pengasuh dan memberikan bukti tentang

Bedah Gastrointestinal, Nottingham Digestive Diseases Centre, kesesuaian dan penerimaan pedoman untuk pasien [10].
National Institute for Health Research (NIHR) Nottingham Biomedical Para ahli yang terlibat dalam pengembangan pedoman:
Research Centre, Nottingham University Hospitals and University of
Nottingham, Queen's Medical Centre, & MRC Versus Arthritis Center
• Perwakilan spesialis perawatan kesehatan yang relevan (misalnya, ahli
for Musculoskeletal Aging Research, School of Life Sciences,
University of Nottingham, Pusat Medis Queen, Nottingham, Inggris bedah, ahli onkologi, spesialis perawat kanker, ahli gastroenterologi,
ahli radiologi)
surel:Dileep.Lobo@nottingham.ac.uk

© Springer Nature Switzerland AG 2020 23

O. Ljungqvist dkk. (edisi.),Peningkatan Pemulihan Setelah Pembedahan,https://doi.org/10.1007/978-3-030-33443-7_3

24 T. Schricker dkk.
 24 P. Daliya dkk.

• Badan profesional, termasuk organisasi nasional pemilihan anggota dapat digunakan. Anggota GDG juga diharuskan
• Pengguna layanan, yaitu pasien dan pengasuh untuk menyatakan semua konflik kepentingan yang relevan dengan
• Peneliti, misalnya, peninjau sistematis, ahli epidemiologi, dan pedoman yang sedang dikembangkan [11].
ahli statistik Meskipun semua anggota GDG dapat berbagi penulisan
• Ekonom kesehatan bersama dan tanggung jawab bersama untuk merumuskan
• Pemangku kepentingan pasien dan klinisi rekomendasi untuk pedoman akhir, tidak semua anggota
terlibat dalam proses pemilihan dan peninjauan bukti yang
tersedia atau penulisan pedoman secara fisik. Selain itu
semua rekan penulis harus memenuhi kriteria
Mengembangkan Pedoman
kepengarangan seperti yang dijelaskan dalam pedoman
Komite Etika Publikasi (COPE) (https://publicationethics.org/
Lingkup Pedoman authorship).
Perwakilan pasien dan publik di GDG memastikan bahwa
Scoping adalah salah satu langkah terpenting dalam pengembangan
pedoman tidak hanya menunjukkan kesetaraan di seluruh populasi
pedoman. Ini mendefinisikan tujuan dan ruang lingkup pedoman yang
yang berbeda tetapi juga mempertimbangkan kebutuhan pasien
mengidentifikasi kebutuhan yang ditangani, audiens targetnya, dan
termasuk kelayakan, beban, dan pemahaman.
potensi dampak dan kepentingannya. Kelompok pengarah biasanya
harus dilibatkan dalam proses pelingkupan awal ini dan dalam
menyiapkan Kelompok Pengembangan Pedoman (GDG) [6-8].
Pencarian Sastra
Penjajakan melibatkan tinjauan pustaka awal untuk mengidentifikasi
pedoman relevan yang ada dan mengidentifikasi bidang prioritas [9].
Kriteria pencarian yang diidentifikasi selama tahap pelingkupan awal
Proses ruang lingkup selanjutnya menginformasikan pencarian literatur
selanjutnya digunakan untuk mengembangkan pertanyaan yang jelas
yang ditargetkan yang dilakukan oleh GDG dan oleh karena itu
dan dibangun dengan baik untuk membantu identifikasi dan tinjauan
melibatkan proses penetapan kriteria inklusi dan eksklusi kunci dan
bukti oleh GDG. Dalam pedoman di mana intervensi dipertimbangkan,
mengidentifikasi hasil target.
kerangka PICO (Population, Intervention, Comparator, and Outcome)
yang umum digunakan [12-14] sering digunakan untuk membantu
merumuskan pertanyaan tinjauan yang jelas dan membantu tinjauan
Kelompok Pengembangan Pedoman
sistematis terhadap bukti (Tabel3.1).
Untuk setiap pertanyaan tinjauan yang dirumuskan, tinjauan
Setelah kebutuhan pedoman telah diidentifikasi dalam proses
sistematis terpisah diidentifikasi jika tersedia atau dilakukan jika
pelingkupan, pengembangan dan finalisasi yang sedang
tidak tersedia. Tergantung pada ruang lingkup pedoman, mungkin
berlangsung dilakukan oleh GDG. GDG terdiri dari panel ahli ada beberapa nilai dalam tinjauan sistematis cepat/dimodifikasi
yang berperan untuk mengidentifikasi dan meninjau bukti untuk membantu kelayakan. Strategi pencarian terpisah harus
yang relevan dari tinjauan pustaka dan mengusulkan dibuat untuk setiap pertanyaan. Pedoman PRISMA (Item Pelaporan
rekomendasi dalam menanggapi pertanyaan yang diajukan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis) [15] harus
dalam lingkup awal. diikuti untuk setiap pertanyaan termasuk pencarian literatur yang
Tidak ada batasan ukuran GDG. Namun, setiap anggota sistematis, penyaringan untuk inklusi studi, ekstraksi data yang
akan memberikan beberapa tingkat keahlian dalam hak mereka ditentukan, dan penilaian kualitas studi. Untuk kelayakan, pedoman
sendiri. Setiap GDG akan memiliki peran yang ditetapkan dalam dengan beberapa rekomendasi dapat dikembangkan menggunakan
grup. Ini mungkin termasuk ketua, ahli klinis, ahli teknis, serangkaian tinjauan sistematis terfokus dengan pencarian terbatas
anggota awam (pasien dan/atau pengasuh), dan manajer yang dilengkapi dengan pencarian bola salju dan kutipan.
proyek. Sementara mitra kesehatan administratif atau komisaris
layanan kesehatan biasanya tidak diundang sebagai anggota
GDG, perwakilan dari dewan kesehatan atau badan komisi
kadang-kadang diperlukan.
Tabel 3.1Kerangka kerja PICO (Population, Intervention, Comparator, and
Anggota diwajibkan untuk menghadiri semua pertemuan,
Outcome). Sebuah metode untuk membantu perumusan pertanyaan penelitian dan
jika memungkinkan, dan biasanya dipilih untuk mewakili
membantu tinjauan sistematis literatur
populasi yang relevan dengan pedoman yang sedang
dirumuskan. Pengangkatan anggota GDG dilakukan melalui
iklan kompetitif dan wawancara oleh badan pengatur seperti
National Collaborating Center (NCC) atau National Institute for
Health and Care Excellence (NICE). Namun, cara lain
Populasi Populasi pasien mana yang sedang dipelajari?
Intervensi Perawatan atau intervensi mana yang
direkomendasikan?
pembanding Perawatan alternatif mana yang tersedia?
Hasil Titik akhir mana yang sedang dipelajari?
3 Pedoman Pedoman
Menganalisis Kualitas Bukti
Untuk meminimalkan bias, pemilihan bukti yang diidentifikasi dari pencarian
literatur didasarkan pada kriteria inklusi dan eksklusi yang telah disepakati
sebelumnya seperti yang dikembangkan selama tahap pelingkupan.
Bukti yang diidentifikasi dari tinjauan sistematis dalam
pengembangan pedoman dinilai kualitasnya. Kualitas data
memberikan dasar untuk kekuatan rekomendasi yang
dihasilkan [16].
Ada banyak metode berbeda untuk menilai kualitas bukti.
Metode penilaian kualitas yang dirancang oleh kelompok kerja
Grading of Recommendations, Assessment, Development, and
Evaluation (GRADE) digunakan secara luas dan merupakan alat
yang sangat baik untuk penilaian kualitas bukti yang digunakan
dalam pembuatan pedoman [9,17-19]. Pendekatan GRADE
mengklasifikasikan bukti pada skala 1-4 (Tabel3.2). Berbeda
dengan sistem penilaian alternatif, GRADE digunakan untuk
memberikan penilaian kualitas dari literatur gabungan yang
digunakan untuk mendukung rekomendasi daripada studi
individu [8].
Meskipun uji coba terkontrol secara acak (RCT) umumnya
dianggap memiliki tingkat bukti yang lebih tinggi daripada
non- RCT, pendekatan GRADE juga memperhitungkan faktor-
faktor tambahan yang berpengaruh, khususnya ukuran yang
mencerminkan keyakinan bahwa perkiraan efek mendekati efek
yang sebenarnya. Ini termasuk perkiraan risiko bias, ukuran
konsistensi, keterusterangan, presisi, bias publikasi, dan faktor
lain yang biasanya tidak digunakan untuk menilai kualitas,
termasuk hubungan paparan-efek, ukuran efek besar, dll.
Pendekatan ini juga memperhitungkan fakta bahwa studi non-
RCT yang dirancang dengan baik dapat memberikan bukti yang
lebih relevan dan berkualitas lebih tinggi daripada RCT yang
kurang relevan atau berkinerja buruk [17].
Tabel 3.2Kelompok kerja GRADE (Grading of Recommendations,
Assessment, Development, and Evaluation): kualitas bukti
Ditugaskan
tingkat NILAI
bukti kualitas Keterangan
1 Tinggi Keyakinan tinggi bahwa efek sebenarnya
dekat dengan perkiraan efek
2 Sedang Keyakinan moderat pada efek perkiraan:
Efek sebenarnya mungkin mendekati
perkiraan efek, tetapi ada kemungkinan
bahwa itu berbeda secara substansial
3 Rendah Keyakinan dalam perkiraan efek terbatas:
Efek sebenarnya mungkin berbeda
secara substansial dari perkiraan efek
4 Sangat rendah Sangat sedikit kepercayaan pada
perkiraan efek
25
Tabel 3.3GRADE (Grading of Recommendations, Assessment,
Development, and Evaluation) kelompok kerja: penilaian
rekomendasi
Kekuatan Definisi
Kuat Kapandiinginkanefek intervensi jelas lebih besar daripada
tidak diinginkanefek, atau jelas tidak
Lemah Ketika trade-off kurang pasti — baik karena bukti
berkualitas rendah atau karena bukti menunjukkan efek
yang diinginkan dan tidak diinginkan sangat seimbang
Kekuatan Rekomendasi
Demikian pula, rekomendasi setelah tinjauan bukti
GRADE juga dinilai kuat atau lemah berdasarkan
sejumlah faktor yang berpengaruh (Tabel3.3) [17-19].
Selain besarnya efek dari bukti yang disajikan dan
kualitas bukti, rekomendasi juga memperhitungkan
efektivitas biaya dan beban pengobatan untuk pasien
[16,17].
Peran Proses Delphi
Metode yang berbeda untuk mendapatkan konsensus telah digunakan selama
bertahun-tahun. Proses Delphi adalah salah satu metode tersebut. Ini pertama
kali dijelaskan oleh Helmer [20] mengikuti penggunaannya dalam proyek
Angkatan Darat AS “Project RAND” (https://www.rand.org/about/glance.html).
Sejak itu telah memiliki sejumlah kegunaan dalam pedoman dan
pengembangan kebijakan.
Apa Itu Proses Delphi?
Proses Delphi adalah metode terorganisir yang digunakan untuk
mencapai konsensus ahli. Ini biasanya melibatkan distribusi
kuesioner terstruktur ke panel ahli, yang diminta untuk menjawab
pertanyaan dan bobot secara anonim dan membenarkan tanggapan
mereka. Proses ini biasanya mengalami beberapa putaran dan
iterasi yang mendukung pengurangan jumlah opsi yang benar di
setiap putaran, untuk mendorong para ahli menemukan konsensus.
Proses ini sangat berguna ketika memutuskan rekomendasi untuk
dimasukkan dalam pedoman dan menentukan kekuatan
rekomendasi tersebut.
Menjaga Kualitas Pedoman
Pedoman harus dikembangkan dan dilaporkan sesuai dengan
standar kualitas tertinggi. AGREE II (Penilaian Pedoman
Penelitian dan Evaluasi II) [21] instrumen menjelaskan parameter
yang diperlukan untuk memastikan pedoman memenuhi kriteria
yang diperlukan untuk menyediakan sumber daya yang andal.
Juga