SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................

NIP : .........................................................

Pangkat/Gol. Ruang : .........................................................

Jabatan : Kepala .............................................

Kecamatan ......................................

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu guru di sekolah kami sudah keluar SKTP

nya tahun 2016, namun yang bersangkutan tidak dapat dicairkan tunjangannya adalah

sebagai berikut :

Bulan tidak Alasan tidak

No Nama NUPTK
dicairkan dicairkan
1.
2.
Dst..
.
Bukti pendukung terlampir (rangkap tiga)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari

siapapun dan bilamana data yang kami kirim tidak sesuai dengan kenyataan maka saya

sebagai Kepala Sekolah siap mengembalikan dan menanggung konsekuensi yang sesuai

dengan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, ................................
Kepala Sekolah

Meterai 6000

.......................................................
NIP. ..............................................