SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. KUSTARI, M.M

NIP : 19600904 198403 1 003

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda/ IVc

Jabatan : Kepala SMP Negeri 2 Babat

Kecamatan Babat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa daftar nama-nama calon

penerima Tunjangan Profesi Guru Triwulan 4 (bulan Oktober, November, Desember) Tahun

2016 pada lembaga kami sudah sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya,tidak sedang

menjalani cuti/ijin (Cuti Haji, Cuti Umroh, Cuti Sakit, Cuti Melahirkan, Cuti/Ijin dengan

alasan lain), tidak sedang menerima tunjangan lain, serta tidak sedang menjalani hukuman

dan yang bersangkutan sudah LAYAK menerima Tunjangan Profesi sesuai dengan usulan

tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari

siapapun dan bilamana data yang kami kirim tidak sesuai dengan kenyataan maka saya

sebagai Kepala Sekolah siap mengembalikan serta menanggung konsekuensi yang sesuai

dengan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, 19 Desember 2016

Kepala Sekolah

Meterai 6000

Drs. KUSTARI, M.M

NIP. 19600904 198403 1 003