NOMOR : CM-125 / UKP / PANCORAN

Rev 01

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Umur / Kelamin : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dirujuk ke RSUD .................................
Dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Bersedia dinilai ulang di IGD kami
2. Bersedia menunggu di IGD sampai batas waktu yang tidak ditentukan dengan
segala risiko sampai dengan perburukan
3. Bersedia dirujuk ke RS rujukan Covid 19 dan ditangani sesuai protap covid
4. Bersedia mengikuti seluruh SPO yang berlaku di RSUD Jati Padang
5. Mengetahui dan memahami risiko selama proses transport pasien dari RS awal ke
RS tujuan
6. Keluarga memahami dan mengerti untuk tidak mendampingi masuk baik di IGD
maupun Ranap
7. Bila pasien memerlukan ruang critical care dan fasilitas lebih lanjut sementara di
RS kami tidak tersedia, pasien bersedia dirujuk lagi ke RS yang lebih besar. Atau jika
tidak mendapat RS rujukan bersedia menerima risiko kegawatan ibu dan Janin
8. Bersedia mematuhi SPO RS yang berlaku, mohon untuk tidak menjanjikan tindakan
dan ruangan apapun pada pasien

Terhadap : Diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya :

Yang bernama : ………………………………………………………………………

Umur / Kelamin : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
Ruangan : ………………………………………………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………

Yang bersifat dan tujuan rujukan serta kemungkinan lainnya telah dijelaskan sepenuhnya
oleh Dokter dan telah saya mengerti.

Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya/keluarga untuk dirujuk agar
kelanjutan pengobatan dapat berjalan baik.

Jam : …………………………………… Jakarta, ……………………………………………

Saksi, Pasien / Keluarga terdekat pasien

( ______________________ ) ( ______________________ )

Dokter yang memberi penjelasan

( ______________________ )