DASAR DASAR BEDAH PLASTIK Adneksa

(Grabb and Smiths Plastic Surgery 9ed,

- Folikel rambut
Buku IBP edisi 4, Practical Plastic Surgery )
Terdapat sel epidermis ke
Anatomi kulit dermis dan subkutan
- Kalenjar keringat ekrin
Epidermis
- Kalenjar keringat apokrin
Cepat mengalami penggantian/regenerasi a. Di daerah aksila dan inguinal
b. Bersekresi di folikel rambut
- Berlapis, berkeratin, avascular
- Stratum korneum : keratin yang
Kolagen kulit
hampir aseluler
- Stratum lusidum : lapisan sel mati
Terdapat 13 tipe kolagen kulit dengan
tanpa inti sel
predominan :
- Stratum granulosum : mengandung
a. Tipe I : kulit, tendon, parut
granula  pembentukan keratin
b. Tipe II : tulang rawan
- Stratum spinosum : tampak seperti
c. Tipe III : pembuluh darah dan parut
duri karena desmosome
yang belum matang
menghubungkan sel-selnya
d. Tipe IV : membrane basal
- Stratum germinativum (lapisan
basal) : hemidesmosom, melanosit Terdapat prekolagen  rantai asam amino
(yang menghasilkan melanin) tunggal

Dermis Tropolagen  tiga rantai prokolagen

dihubungkan oleh ikatan disulfide  triple
Berperan dalam kekuatan maupun
helix
kelanturan kulit
- Papilla dermis : lapisan tipis
superfisial terdiri dari jaringan
vascular longgar
- Retikula dermis : lapisan tebal lebih
dalam, kurang avascular
- Terdiri dari kolagen dan substansi
fibroblas, adiposit, makrofag
- Terdapat kal keringat, folikel
rambut, kal sebasea, ujung saraf,
pembuluh darah
- Asal pembuluh darah : aa
perforator keluar dari otot
menembus fasia sebagai pemb arteri
kult
 Terjadi SEGERA setelah timbulnya luka,
munculnya perdarahan akibat rusaknya
pembuluh darah. Kemudian diikuti oleh fase
hemostasis yang setelah terjadinya
vasokontriksi yang diikuti oleh
pembentukan trombosit dan clotting (efek
epinefrin dan tromboksan). Degranulasi
trombosit termasuk pelepasan platelet-
derived growth factor (PDGF) dan
transforming growth factor-β(TGF) yang
memicu proses kemotaksis dan proliferasi
sel inflamasi yang berperan dalam fase
penyembuhan luka. Proses selanjutya terjadi
perpindahan sel ke area luka dibantu oleh
proses vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas endotel (dimediasi oleh
1. Stratum korneum
histamine, prostasiklin, dan zat lainnya).
2. Epidermis
3. Papilla dermis Sel yang pertama kali dating adalah
4. Kalenjar sebasea polymorphonuclear leuocytes (PMNs), atau
5. Folikel rambut netrofil yang akan meningkat dalam 24 jam
6. Plexus papilla dermis pertama. Sel in yang akan membantu
7. Arteri kutaneus proses pembersihan debris dan bakteri.
8. Aa perforator
Dalam 2-3 hari makrofag akan
9. Fasia dan otot
menggantikan PMNs yang akan berperan
10. Kalenjar keringat
dalam penyembuhan luka seperti fagositosis,
11. Korpus paccini
pelepasan sitokin. Makrofag akan
Fase penyembuhan luka menghasilkan PDGF dan TGF yang akan
menarik fibroblast sehingga merangsang
Pada dasarnya penyembuhan luka dibagi
pembentukan kolagen.
atas 3 fase : inflamasi, proliferasi,
remodeling. Fase proliferasi

Ada beberapa factor yang mempengaruhi
durasi tiap fase : iskemik, usia pasien, gizi,
paparan radiasi, merokok, penyakit sistemik
(DM, infeksi sekunder, jumlah bagian
nekrotik pada suatu jaringan.
Fase inflamasi
Dimulai setelah hari ke tiga dan bertahan
hingga minggu ketiga. Clotting yang
terbentuk selama fase inflamasi akan
membentuk fibroblast. Fibroblas ini
memproduksi kolagen yang meupakan
structural penting dalam penyembuhan.
Jumlah kolagen ini akan meningkat selama 3
minggu hingga produksi dan pemecahan
kolagen mencapai kesseimbangan yang leher, akan menimbulkan keterbatasan
menandai dimulainya fase remodeling. fungsi.
Fase remodeling
Peningkatan produksi dan penyerapan
kolagen berlangsung selama 6 bulan sampai
Tabel fase penyembuhan luka
1 tahun. Pada fase ini akan ada penggantian
kolagen tipe I yang menggantikan kolagen Fase Respon Respon Waktu
tipe III sehingga ada perbandingan 4:1 seluler vascular yang
melalui proses cross-link kolagen. dibutuh
kan
Epitelisasi
Inflamas PMNs, Vasokontr Dari
Kulit terdiri atas epidermis dan dermis, i makrofa iksi diikuti muncul
dimana epidermis menyediakan pembatas g, vasodilata luka s/d
antara bakteri dan pathogen lain agar tidak limfosit si H7
menembus kulit. Ketika kulit mengalami Prolifera Fibrobla Angiogene 5 hari s/d
luka, proses epitelisasi dimulai untuk tif s, sis, 3 minggu
merekonstruksi permukaan luka segera endoteli pembentu
setelah timbulnya cedera. Pada luka yang um kan
cukup dalam (partial thickness wound) kolagen
epitelisasi dibantu oleh folikel rambut dan Remodel Fibrobla Crosslinki 3 minggu
kalenjar keringat. Namun pada luka yang ing s ng kolagen s/d 1
dalam (full thickness wound) epitel akan tahun
bermigrasi dari batas luka sebanyak 1-2
milimeter per hari. Penundaan epitelisasi
akan memicu pemanjangan fase inflamasi Penyembuhan di jaringan khusus
dan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk A. Penyembuhan tulang
mengembalikan struktur dan juga fungsi - Di lokasi fraktur terjadi fase
kulit. inflamasi akibat invasi neutrophil
Kontraksi luka dan makrofag
- Terjadinya proses osteoinduksi yaitu
Miofibroblas adalah fibroblast yang sel di endosteum, periosteum, dan
mengandung mikrofilamen aktin yang jaringan sekitarnya menjadi
menyebabkan terjadinya kontraksi pada osteoblast
luka. Pada beberapa keadaan, kontraksi luka - Setelah itu terjadi osteokonduksi
ini cukup menguntungkan karena dimana osteoblast memasuki daerah
menghasilkan luas luka yang cukup kecil. fraktur
Namun pada beberapa lokasi seperi bagian - Pembentukan kalus
tubuh yang cukup aktif seperti siku, lutut, - Kolagen dihasilkan dari fibroblast
- Kalus terdiri dari atas anyaman o adhesi yang terjadi
tulang yang tidak terorganisir lalu meningkat bila dilakukan
terjadi remodeling oleh osteoklas dan imobilisasi
osteoblast Hal hal diatas umumnya
- Setelah fraktur terfiksasi kaku dan berlangsung dalam beberapa
tereduksi, kalus dan osifikasi minggu.
endokondral semakin sedikit, setelah
terjadinya remodeling struktur tulang C. Penyembuhan saraf
yang telah menyembuh sama dengan - Akson di distal cedera akan difagosit
tulang normal tanpa parut. Fase ini oleh makrofag dan sel schwann 
tercapai beberapa bulan sampai degenerasi wallerian
beberapa tahun. - Akson prokimal menghasilkan satu
atau lebih serat regenerasi bermielin
B. Penyembuhan tendon dengan pusat pertumbuhan di ujung
- Tendon mengalami penyembuhan masing-masing serat.
melalui kombinasi : intrinsic dan - Regenerasi tumbuh kearah distal
ekstrinsik Hal diatas berlangsung selama
- Intrinsic : beberapa minggu
o fase inflamasi minimal
o sel epitenon berpindah ke D. Penyembuhan hati
lokasi cedera dan - Hati merupakan organ yang
menghasilkan kolagen seperti mengalami penyembuhan seara
filbroblas regenerative dimana sel di hati
o semakin tendon bergerak termasuk hepatosit, sel bilier,
maka penyembuhan intrinsic menciptakan kembali susunan hati
meningkat secara normal tanpa parut
- ekstrinsik : - Pada kerusakan kronik akan
o terjadi fase inflamasi, terbentuk parut (sirosis)
proliferasi, dan remodeling Luka Kronik
o setelah hemostasis, sel
inflamasi memasuki luka Definisi
o fibroblast tertarik dan Luka yang dalam 1 bulan belum
menghasilkan kolagen  mencapai epitelisasi sebesar 40%. Contoh :
remodeling ulkus tekanan, ulkus diabetic, ulkus stasis
o terjadi adhesi antara daerah vena.
yang cedera dan daerah
sekitarnya, berfungsi sebagai Penatalaksanaan
jalur migrasi dan A. Evaluasi dan perbaikan KU
revaskularisasi Cek apakah ada penyakit sekunder
pada pasien (DM, ganguan vascular,
 edema, malnutrisi). Manajemen luka di bersihkan lalu luka ditutup.
keadaan mental pasien. Contoh teknik ini pada penutupan
B. Evaluasi dan perbaikan keadaan insisi fasiotomi
local pasien c. Skin graft : diindikasikan bila defek
terlalu lebar untuk menutup secara
Penyiapan local luka kronis
primer dan pembuatan flap tidak
1. Dressing layak. Metode ini dapat dilakukan
- Penggantian balutan  mengurangi segera setelah ada luka atau dapat
jumlah bakteri ditunda sementara.
- Absorbent dressing (kassa d. Surgical flap : melibatkan jaringan
mengandung Nacl)  mengurangi lain untuk menutupi luka
jumlah eksudat yang akan e. Penyembuhan sekunder : luka
menganggu proses penyembuhan menutup sendiri dengan adanya
2. Mengurangi jumlah jaringan epitelisasi dari samping maupun
nekrotik  balutan yang menyerap epitel adneksa kulit, cara ini
atau secara mekanik dengan dilakukan ketika cara operatif tidak
instrument bedah bisa dilakukan. Metode ini
3. Penggunaan VAC (vacuum assisted memerlukan perawatan harian dan
closure) pemantauan jangka panjang, luka
- Suatu pendekatan noninvasive yang harus dijaga kebersihannya dan
bertujuan membantu penutupan luka diminimalisir kolonisasi bakteri
melalui pemberian topical dengan cara dibersihkan setiap hari,
subatmosferik atau tekanan negative membuang jaringan nekrotik,
ke luka pemberian antibiotic.
- Mekanisme nya adalah mengurangi
Teknik Menjahit Luka
eksudat, merangsang angiogenesis,
mengurangi kolonisasi bakteri, a. Simple interrupted : biasa
meningkatkan pembentukan jaringan digunakan untuk bila menginginkan
granulasi tepi luka yang baik. Metode ini ideal
- Keuntungan : menutup luka lebih digunakan untuk segala jenis luka
cepat laserasi dengan menggunakan nylon.
Simpul tidak mesti terlalu kuat
Konsep Dasar Wound Repair
karena akan memicu edema dan
a. Penutupan primer : penutupan nekrotik dibawah jahitan
luka dengan segera setelah luka b. Continuous running : teknik ini
terjadi (dalam beberapa jam) lebih menguntungkan karena cepat
b. Penutupan primer tertunda : namun sulit menciptakan tepi yang
penutupan luka dalam beberapa baik apabila terdapat tegangan. Pada
hari/minggu. Luka dibiarkan terbuka, bagian kulit yang tension free cara
jaringan granulasi di potong, pinggir ini bisa digunakan untuk tujuan
 kosmetik. Contoh lokasi yang biasa
digunakan pada laserasi kulit kepala.
c. Vertical – horizontal matras :
metode ini biasa digunakan pada
luka di kaki atau di kanan karena
hasilnya akan memudahkan gerak
eversi pada kaki atau tangan.
d. Half buried matras : cocok untuk
luka bentuk V. Pola untuk matras
digunakan seara horizontal dan
bagian dalam diletakkan di sekitar
dermis untuk mencegah nekrotik
e. Subkutikular : penjahitan ini
dilakukan secara intradermal yang
bisa menghasilkan tujuan kosmetik
yang baik dan meminimalkan bekas
parut. Untuk metode ini bila
diperlukan untuk melepas jahitan,
digunakan benang prolene yang
dapat dibiarkan dalam waktu 2-4
minggu .

Pemilihan Benang
- Absorbable or nonabsorbable .
benang absorbable akan melonggar
dengan sendirinya selama 60 hari.
Waktu untuk penyerapan benang
catgut adalah 7 hari, 4 minggu
untuk polidioxanone (PDS), 80 hari
untuk vicryl.
- Untuk jahit otot : benang
absorbable 2.0 / 3.0
- Jahit kulit dalam : benang sintetik
yang bisa diserap lama sekitar 5-6
bulan ukuran 4.0/5.0
 - Jahit kulit luar : menggunakan
benang nylon yang agak lentur,
mudah disimpul, tidak nyeri saat
dicabut.
Pelepasan jahit
Waktu yang optimal untuk melepas jahitan
bervariasi tergantung operator. Jahitan yang
terlalu lama dilepas akan mempengaruhi
epithelial kulit sehingga menciptakan bekas
yang lebih parah.
- Kelopak mata  3-5 hari
- Muka  5-7 hari
- Dada  7-10 hari
- Punggung  7-10 hari
- Tangan  10-14 hari
- Kaki  10-14 hari
Perawatan Bekas Luka
- Segera setelah dijahit luka harus
bersih dan dijaga kelembapannya 
dioles salp atau diplester
- Setelah angkat jahitan  luka tidak
langsung sembuh, hanya kering.
Penyembuhan 6 bulan sampai 1
tahun post op. sebagai gantinya dapat
diletakkan plester. Beberapa
hari/mingu post op kulit belum
memproduksi keringat maupun
sebum  oles sunblock agar tidak
terpapar langsung dengan matahari
- Penekanan beberapa minggu,
tujuan :
o Memastikan bekas tidak
menonjol
o Proses penyembuhan tidak
berkerut (contraction)
ALL ABOUT WOUNDS (dari PDF dr
Ahmad Fawzy Sp.BP RE)
Luka  diskontinuitas jaringan lunak 
akibat trauma mekanik, termal, kimia,
listrik, kombinasi, proses degenerasi,
infeksi, keganasan.
Vulnus laceratum  akibat trauma Bentuk : bengkak/sembab akibat
mekanik, bergesekan tumpul  sobek  ekstravasasi serta hematoma.
tepi ireguler kedalaman bervariasi.
Vulnus ekskoriasi  akibat trauma
Luka Khusus (1) Luka Bakar
mekanik, bergesekan tumpul  lecet  tepi
ireguler dangkal sebatas dermis Derajat kedalaman / grade  dinilai dari
kedalaman rusak/hilangnya lapisan kulit
Vulnus punctum /puncture  akibat
benda tajam runcing  tepi luka rata,
tampilan luar kecil namun dalam
Vulnus penetratum  bentuk vulnus
punctum yang tembus dari eksternal ke
dalam segmen tubuh yang berongga (orbita,
leher, torax, abdomen)
Vulnus morsum  akibat gigitan
Vulus scissum  luka sayat akibat benda
tajam  tepi luka rata, licin, kedalaman
bervariasi
Vulnus sclopetorum (gunshot wound) 
luka tembak  tepi ireguler  ada
Luka derajat 1
jelaga/karbon di tepi luka dan corpus
alienum di dalam luka kulit yang rusak hanya epidermis.

Vulnus perforatum  luka jebol pada Tanda :

dinding organ berongga yang disebabkan
proses pada dinding tersebut atau factor
internal dinding tersebut
Vulnus amputatum  luka terpotoong
bentuk melingkar baik sebagian maupun
seluruh penampang lingkar jaringan.
Combustion  luka terbakar, penyebab api
- Kemerahan
- Nyeri
- Pada penderita kulit gelap  warna
lebih gelap dari sekitar dgn perabaan
hangat
Luka derajat 1 dapat sembuh spontan 1-3
minggu tanpa meninggalkan parut

Scald  luka akibat kontak dengan cairan Luka derajat 2 (partial thickness)
bersuhu tinggi
Bagian yang rusak mencakup epidermis dan
Contusion  luka bentur, termasuk luka sebagian dermis
tertutup dimana kerusakan hanya terbatas
Tanda :
jaringan subkutan termasuk rupture
mikrovaskular di bawah daerah kontak.
- Adanya bullae  derajat 2a
(dangkal)
- Adanya kulit terkelupas  derajat
2b (dalam)
a. Derajat 2a (superficial partial
thickness). Suhu tinggi  rusaknya
hemidesmosom anata membrane
basalis dengan epitel epidermis
namun tidak cukup kuat untuk
memutus desmosome dan merusak
lapisan epitel epidermis.