LAMPIRAN I Surat Permohonan Kerja:

Kepada Yth.
Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD
Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022

Memperhatikan pengumuman seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD Pada

Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 Nomor 800/473/433.102/2022 Tanggal 22 Febuari
2022, dengan hormat yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap : Siti Mufattahah S.Tr.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 15 april 1992
Pendidikan : D IV Kebidanan
Agama : islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat lengkap : Dsn Sabe Ds poter Tanah Merah
No. HP : 081 230816467

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS
BLUD Pada Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 untuk formasi :
Kode Formasi : A4
Kualifikasi Pendidikan : DIV Kebidanan

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas sesuai persyaratan yang
terdapat dalam pengumuman sesuai dengan urutan (wajib urut) sebagai berikut :
1. Daftar riwayat hidup yang sudah ditandatangani;
2. FC ijazah;
3. FC transkrip nilai;
4. FC KTP / Surat keterangan telah melakukan perekaman KTP-el yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
5. 2 lembar pas foto formal terbaru background merah berwarna ukuran 4x6;
6. FC sertifikat vaksin dosis 1 dan dosis 2 COVID-19 (tuntas);
7. FC SKCK
8. FC STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku untuk tenaga kesehatan kecuali
Sarjana Kesehatan Masyarakat;
9. Surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh Puskesmas / Rumah Sakit
Pemerintah/TNI/Polri yang masih berlaku;
10. FC Surat Pengalaman Kerja yang dikeluarkan oleh instansi kerja;
11. Surat pernyataan bermaterai 10.000 dan sudah ditandatangani (sesuai form terlampir)

Hormat Saya,

( )
Siti Mufattahah S.Tr.Keb
 LAMPIRAN II DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Siti Mufattahah S.Tr.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkalan, 15 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dsn Sabe Ds Poter Tanah Merah
No. Hp yang bisa dihubungi : 081230816467
Email : mufattahahsiti@gmail.com

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Sekolah
No. Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Jurusan Masuk Keluar
1 SD/ Sederajat SDN BUDDAN 01 1998 2004

2 SMP/ Sederajat SMPN 1 TANAH MERAH 2004 2007

3 SMA/ Sederajat MAN BANGKALAN 2007 2010

4 D3/ Sederajat AKBID NGUDIA HUSADA MADURA 2010 2013

5 S1/ Sederajat STIKES NGUDIA HUSADA MADURA 2013 2014

6 S2/ Sederajat

III. PENGALAMAN KERJA

No Tahun kerja s/d ...
. Nama Instansi/ Lembaga/ Perusahaan Jabatan/ Posisi
1 Puskesmas Tanah Merah Bidan 2013

2
3

IV. KEAHLIAN SESUAI FORMASI

No Nama Instansi / Lembaga Yang Bersertifikat (√)
Nama Keahlian Ya Tidak
. Mengadakan
1
2
3
4
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi/ data yang tidak sesuai
maka dapat ditindak lanjuti pada ranah hukum sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Bangkalan, 25 Februari 2022

Hormat Saya,

( )
Siti Mufattahah S.Tr.Keb
 LAMPIRAN IIIa SURAT PERNYATAAN
(untuk formasi D3, D4, S1-Profesi)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Siti Mufattahah S.Tr.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkalan, 15 April 1992
Kualifikasi Pendidikan : DIV Kebidanan
IPK : 3.30
Akreditasi Universitas :C
Status : Pelamar Calon Pegawai Non PNS BLUD Pada Puskesmas
Kabupaten Bangkalan Tahun 2022
Kode Formasi / Jabatan : A4
Alamat :Dsn Sabe Ds Poter Tanah Merah
No. HP : 081 230816467

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Mampu mengoperasikan komputer (minimal Microsoft Office);

3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat baik atas permintaan sendiri atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai CASN / ASN / TNI / Polri atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;

5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

6) Tidak akan menuntut diangkat menjadi CASN;

7) Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja dan ditempatkan sesuai dengan kebutuhan
formasi;

8) Bersedia digugurkan dari tahapan seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 apabila berkas yang telah dikirim
tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila saya tidak mematuhi
pernyataan yang telah saya buat, maka saya bersedia untuk dituntut di muka Pengadilan ataupun
dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bangkalan, 25 Februari 2022

Materai 10.000

( )
Siti Mufattahah S.Tr.Keb
 LAMPIRAN IIIb SURAT PERNYATAAN
(untuk formasi UMUM)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Kualifikasi Pendidikan :
Nilai Rata-rata (ijazah) :
Akreditasi SMA/SMK :
Status : Pelamar Calon Pegawai Non PNS BLUD Pada Puskesmas
Kabupaten Bangkalan Tahun 2022
Kode Formasi / Jabatan :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Mampu mengoperasikan komputer (minimal Microsoft Office);

3) Bukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;

4) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat baik atas permintaan sendiri atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai CASN / ASN / TNI / Polri atau diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;

5) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

6) Tidak akan menuntut diangkat menjadi CASN;

7) Bersedia menandatangani Surat Perjanjian Kerja dan ditempatkan sesuai dengan kebutuhan
formasi;

8) Bersedia digugurkan dari tahapan seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD Pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 apabila berkas yang telah dikirim
tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila saya tidak mematuhi
pernyataan yang telah saya buat, maka saya bersedia untuk dituntut di muka Pengadilan ataupun
dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Bangkalan, Maret 2022
Materai 10.000

( )
Pelamar