SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ryan Pardomuan Napitupulu
2. No. Pendaftaran KIP : 1122.104.04028.1669.367
3. Pilihan Program Studi : S1 Akuntansi
4. Tempat, tanggal lahir : Pekanbaru, 23 Juli 2002
5. Asal SMA/SMK/MA : Tri Bhakti Pekanbaru
6. Jumlah/Rata-rata UN : 88,84
7. Alamat Asal : Jl. Senantiasa Gg Sentosa
8. No. HP (Aktif) : 081268813610
9. E-mail : ryannapitupulu23@gmail.com
10. Alamat Sekarang : Jl. Senantiasa Gg Sentosa
11. Nama Orang Tua : Ayah : Antonius Napitupulu
Ibu : Rina Nurtiani Pakpahan
12. No. HP (Aktif) : 081268813610
apabila diterima sebagai penerima beasiswa KIP-Kuliah Tahun 2022, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya sebagai berikut:
1. Apabila ternyata saya dari keluarga yang mampu, saya bersedia untuk dibatalkan sebagai
penerima beasiswa KIP-Kuliah;
2. Saya tidak akan mengundurkan diri selama menjadi penerima beasiswa KIP-Kuliah sampai
dengan saya menyelesaikan studi dan/ atau masa berlakunya beasiswa berakhir;
3. apabila saya mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya sanggup untuk mengembalikan
beasiswa (Uang Saku) yang telah saya terima;
4. saya sanggup mengikuti kegiatan pembinaan yang diselenggarakan pengelola beasiswa KIP-
Kuliah Institut Bisnis dan Teknologi Pelita Indonesia untuk meningkatkan kemampuan
akademik maupun ketrampilan/skill;
5. saya sanggup memenuhi persyaratan perolehan Indek Prestasi Semester (IPS) minimal 3,00 dan
Indek Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 dengan skala nilai 4,00;
6. apabila perolehan IPS dan IPK tidak terpenuhi, saya bersedia beasiswa tersebut dialihkan
kepada mahasiswa yang memenuhi persyaratan dan mengembalikan semua uang saku yang
telah diterima;
7. saya sanggup mentaati semua ketentuan yang berlaku.
Pernyataaan tersebut di atas saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani/ rohani tanpa tekanan dari
pihak manapun dan agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.
Pekanbaru, 15 Agustus 2022
Yang menyatakan,

Foto pakaian formal,

boleh langsung print
disini Materai Rp. 10.000,- & ttd
4x6

Ryan Pardomuan Napitupulu

INSTITUT BISNIS DAN TEKNOLOGI PELITA INDONESIA