SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT RINGAN,

SEDANG DAN BERAT
Nomor:822/Sekt-UK/2021/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. ASRIL. K, SKM, M.Kes
NIP : 19700506 199101 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV. B
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pelalawan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama :.Husniyati, S.Tr. Keb
NIP : 19761016 200604 2 008
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIA
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Ukui
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan

Dalam dua tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat Ringan,
Sedang dan Berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Pangkalan Kerinci, 17 Juni 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PELALAWAN

H .ASRIL.K,, SKM, M.Kes

Nip. 19700506 199101 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
No :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ASRIL. K, SKM, M.Kes
NIP : 19700506 199101 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV. B
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pelalawan

Dengan ini menyatakan bahwa saudara:

Nama :. Elly Asniar, Amd. Keb
NIP : 19770316 200604 2 015
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIA
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Organisasi : BLUD Puskesmas Ukui

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkalan Kerinci, 22 Februari 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PELALAWAN

H .ASRIL.K,, SKM, M.Kes

Nip. 19700506 199101 1 001
DAFTAR HADIR :
HARI / TANGGAL :
TEMPAT :
KEGIATAN :

Diperiksa Diberikan
Nama Umur L/P Kecacingan Obat/
  Kecacingan
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 
 
 
 
 
Mengetahui Mengetahui Ukui, ..........................2021
Kepala BLUD Puskesmas
Ukui Kepala……………………… Pemegang Program

Novita Afri Yesi, Amd.Keb

Rosdiana,SKM
NIP. 19750111 200604 2 007 NIP.
NIP. 19750111 200604 2
007 NIP.
 SURAT PERINTAHTUGAS
Nomor : 445/PKM - U/VIII/2021/

Kepala BLUD PUSKESMAS UKUI dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama : Fina Lestari, S.ST

NIP :-
Pangkat/ Golongan :Honor Daerah
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

2. Nama : Marlaeny Pusvita Saroh, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/ Golongan :Honor Daerah
Jabatan : Staf Puskesmas Ukui

Untuk : Pemberian Obat Cacing ke TK Permata Bunda Air Hitam, pada hari Jumat,
Tanggal 13 agustus 2021.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Ukui
Pada Tanggal : 13 Agustus 2021

Diketahui Oleh :
Kepala Sekolah KEPALA BLUD PUSKESMAS UKUI

( ) Rosdiana, SKM
NIP. 19750111 200604 2 007
 DAFTAR HADIR :
HARI / TANGGAL :
TEMPAT :
KEGIATAN :

Diperiksa Diberikan
No Nama Umur L/P Kecacingan Obat/
  Kecacingan
1          
2          
3          
4          
5          
6          
7          
8          
9          
10          
11          
12          
13          
14          
15          
16          
17          
18          
19          
20          
21          
22          
23          
24          
25          
26          
27          
28          
29          
30          

Mengetahui Mengetahui Ukui, ..........................2022

Kepala Dinas Kesehatan Kepala…………… Pemegang Program
Kabupaten Pelalawan

H. Asril K.,SKM.M.Kes   Irawati,Amd.Keb

NIP. 19700506 199101 1 001 NIP