Klinik/ No Pos pelayanan Desa /Kel Kecamatan Puskesmas RS/ KKP Fasyankes lainnya 1 2 3 4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai supervisi di pos pelayanan (Pk.)
Selesai supervisi di pos pelayanan (Pk.)
Berilah tanda “YA” (=Y), “TIDAK” (=T), “TIDAK TAHU” (TT) pada kolom tipe pos
A PENGORGANISASIAN YA TIDAK TIDAK TAHU
1 Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster) ? 2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD ? Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan 3 menggunakan APD ? 4 Apakah peralatan skrining tersedia ? 5 Apakah antrian teratur ? 6 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker ? Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk 7 antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter ? Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos 8 pelayanan vaksinasi ?
B PEMBERIAN VAKSINASI YA TIDAK TIDAK TAHU
Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin yang dibuka 1 pada saat pelayanan berlangsung ? Apabila vaksin multidose, apakah mencantumkan jam pembukaan 2 vial vaksin ? Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara 3 intramuskular ? Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat 4 mengambil vaksin dan memberikan vaksinasi ? Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab 5 mengering sebelum melakukan penyuntikan ? Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi kartu 6 vaksinasi elektronik kepada pengunjung yang telah divaksinasi ? Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang 7 (prefilling) ? 8 Apakah vaksinator melakukan recapping ? Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah 9 dibuka melebihi batas waktu ?
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS YA TIDAK TIDAK TAHU
1 Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box ? Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan 2 ke safety box (tidak dilakukan (recapping) ? 3 Apakah safety box yang terisi diberi label dan diamankan ? Apakah limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, 4 masker medis) dimasukkan ke kantong limbah ?
D PENGELOLAAN KIPI YA TIDAK TIDAK TAHU
1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia ? Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI 2 (rujukan, pelaporan) ? 3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan ? Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar ? Isi dari kit anafilaktik terdiri dari : Satu ampul epinefrin 1 : 1000 Aminofilin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul 4 Beberapa spuit 1 mL Beberapa infus set Beberapa kanton NaCl 0.9% atau Dextrose 5% Tabung Oksigen
E SUPERVISI YA TIDAK TIDAK TAHU
Apakah supervisor dari Dinkes atau Puskesmas atau internal 1 fasyankes mengunjungi pos vaksinasi hari ini ?
F COLD CHAIN YA TIDAK TIDAK TAHU
Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan 1 standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah) atau alat pembawa vaksin standar lainnya sesuai jenis vaksin ? Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya 2 (standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat pemantau suhu ? Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine 3 carrier) ? Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin) 4 diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung ? Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian 5 disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier ?
G LOGISTIK YA TIDAK TIDAK TAHU
Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan 1 jumlah sasaran ? 2 Apakah jumlah ADS memadai ? 3 Apakah jumlah safety box memadai ? 4 Apakah vaksin kadaluwarsa ? 5 Apabila terdapat VVM, apakah vaksin dalam VVM A atau B ? 6 Apakah ADS kadaluwarsa ? Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan 7 cadangan vaksin dan logistik ?