Anda di halaman 1dari 3

CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

VAKSINASI COVID-19

Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :

Tipe pos pelayanan *)


Klinik/
No Pos pelayanan Desa /Kel Kecamatan
Puskesmas RS/ KKP
Fasyankes
lainnya
1
2
3
4

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos pelayanan (Pk.)

Berilah tanda “YA” (=Y), “TIDAK” (=T), “TIDAK TAHU” (TT) pada kolom tipe pos

A PENGORGANISASIAN YA TIDAK TIDAK TAHU


1 Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster) ?
2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD ?
Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan
3
menggunakan APD ?
4 Apakah peralatan skrining tersedia ?
5 Apakah antrian teratur ?
6 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker ?
Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk
7
antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter ?
Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos
8
pelayanan vaksinasi ?

B PEMBERIAN VAKSINASI YA TIDAK TIDAK TAHU


Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin yang dibuka
1
pada saat pelayanan berlangsung ?
Apabila vaksin multidose, apakah mencantumkan jam pembukaan
2
vial vaksin ?
Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara
3
intramuskular ?
Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat
4
mengambil vaksin dan memberikan vaksinasi ?
Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab
5
mengering sebelum melakukan penyuntikan ?
Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi kartu
6
vaksinasi elektronik kepada pengunjung yang telah divaksinasi ?
Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang
7
(prefilling) ?
8 Apakah vaksinator melakukan recapping ?
Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah
9
dibuka melebihi batas waktu ?

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS YA TIDAK TIDAK TAHU


1 Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box ?
Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan
2
ke safety box (tidak dilakukan (recapping) ?
3 Apakah safety box yang terisi diberi label dan diamankan ?
Apakah limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan,
4
masker medis) dimasukkan ke kantong limbah ?

D PENGELOLAAN KIPI YA TIDAK TIDAK TAHU


1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia ?
Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI
2
(rujukan, pelaporan) ?
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan ?
Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar ?
Isi dari kit anafilaktik terdiri dari :
 Satu ampul epinefrin 1 : 1000
 Aminofilin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
4
 Beberapa spuit 1 mL
 Beberapa infus set
 Beberapa kanton NaCl 0.9% atau Dextrose 5%
 Tabung Oksigen

E SUPERVISI YA TIDAK TIDAK TAHU


Apakah supervisor dari Dinkes atau Puskesmas atau internal
1
fasyankes mengunjungi pos vaksinasi hari ini ?

F COLD CHAIN YA TIDAK TIDAK TAHU


Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi
dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan
1 standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah;
ukuran besar = 4 buah) atau alat pembawa vaksin standar
lainnya sesuai jenis vaksin ?
Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya
2
(standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat pemantau suhu ?
Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang
direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
3 carrier) ?
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu
2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan
Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat
pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin)
4
diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari
langsung ?
Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian
5
disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier ?

G LOGISTIK YA TIDAK TIDAK TAHU


Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan
1
jumlah sasaran ?
2 Apakah jumlah ADS memadai ?
3 Apakah jumlah safety box memadai ?
4 Apakah vaksin kadaluwarsa ?
5 Apabila terdapat VVM, apakah vaksin dalam VVM A atau B ?
6 Apakah ADS kadaluwarsa ?
Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan
7
cadangan vaksin dan logistik ?

Anda mungkin juga menyukai