SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………………….
Hubungan Keluarga dengan mahasiswa/mahasiswi : …………………………..

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:

1. Memberikan izin kepada mahasiswa/mahasiswi tersebut diatas untuk mengikuti
proses Pembelajaran Tatap Muka terbatas Semester Genap TA 2021/2022 di
Universitas Mercu Buana Yogyakarta.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi mahasiswa/mahasiswi terssebut diatas untuk
menaati dan mematuhi Protokol Kesehatan (menggunakan masker, Face Shield, Jaga
Jarak dan membawa hand sanitizer) dalam pelaksanaan Proses Pembelajaran Tatap
Muka terbatas Semester Genap TA 2021/2022 di Universitas Mercu Buana
Yogyakarta.
3. Mahasiswa/Mahasiswi tersebut diatas mengikuti proses pembelajaran sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan oleh Universitas Mercu buana Yogyakarta.
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh Universitas Mercu Buana Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Yogyakarta,………………………..
2022
Orang Tua / Wali,

Materai 10000
(………………………………..)