POLRI DAERAH JAWA BARAT RESOR KARAWANG SEKTOR KOTABARU Model : C & SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN Nomor : STPLK / C.254 / Vill / 2022 / SEK.KTBR --— Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, pada hari ini Selasa tanggal 23 Agustus 2022, jam 09,30 Wib, telah datang ke Polsek Kotabaru seorang laki-laki / perempuan yang mengaku bernama Nama NURHASAN ‘Tempat/Tanggal Lahir Karawang, 10 Juni 1961 Agama Islam Pekerjaan - Jenis Kelamin Laki — laki Kewarganegaraan Indonesia Alamat Dusun Cicinde Ill Rt 001/003 Desa Cicinde Utara Kec. Banyusari Kab. Karawang Orang tersebut diatas melaporkan telah kehilangan Surat/atau barang sebagai berikut - 1 (Satu) Buah KTP Asli dengan NIK : 3215241006610002 atas nama Pelapor yang dikeluarkan Disdukcapil Kab. Karawang. Hari / Tanggal / Jam Kejadian : Senin, 22 Agustus 2022 / Jam 15.00 WIB Di Wilayah Hukum Polsek Kotabaru Atas Kerugian : Pelapor “yy Sesual dengan Laporan/Pengaduan No. Pol.: STPLK / C-254 / Vill 2022 / SEK KTBR Tanggal 23 Agustus 2022 — — Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Surat/Barang Berharga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. -~ Dikeluarkan di Kotabaru P. 2 23 Agustus 2022 PELAPOR NURHASAN Catatan ‘© Surat Keterangan ini bukan pengganti surat yang hilang, hanya berlaku untuk mengurus kembali surat yang telah hilang. ‘+ Jika Laporan ini palsu(fikif, pelapor dapat diproses secara hukum sesuai dengan Pasal 220 KUHPidana. ‘* Pelapor Wajib melaporkan kembali dan mencabut laporannya ka surat yang hilang sudah ditemukan Kembali ‘© Surat Keterangan Hilang ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) Hari sejak tanggal dikeluarkan.