Anda di halaman 1dari 2

No. Med.

Rec :
KRITERIA PASIEN MASUK Nama Lenkap :
Tanggal lahir :
RUANG INTENSIVE CARE Jenis Kelamin :
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
( ICU )
Tanggal Konsul : Jam Konsul :
Asal Ruang Konsul :
Dokter yang Meminta konsul :
Diagnose Medis :

No Kriteria Ya (  ) Tidak (  )
Parameter Objek
1 Penurunan kesadaran (GCS < 9 )
2 Nadi < 40 kali/menit atau nadi > 150 kali/menit
3 Tekanan darah sistolik < 80 mmHg atau tekanan darah sistolik > 20
mmHg di bawah tekanan darah sehari-hari
4 Mean Arterial Pressure < 60 mmHg
5 Tekanan darah diastolic > 120 mmHg
6 Frekuensi nafas > 35 kali/menit

Parameter Laboratorium
1 Natrium serum < 110 MEq/l atau natrium serum > 170 mEq/l
2 Kalium serum < 2,0 mEq/l atau kalium serum >7,0 mEq/l
3 PaO2 < 50 mmHg
4 pH < 7,1 atau pH > 7,7
5 Glukosa serum > 800 mg/dl

Parameter Radiolagi
1 Perdarahan vascular serebral,kontusio atau pendarahan subarachnoid
denagn penurunan kesadaran atau tanda deficit neurologis fokal.
2 Takikardi ventrikel atau fibrilasi ventrikel yang menetap
3 Blok jantung komplit dengan instabilitas hemodinamik

Parameter Elektrokardiogram
1 Infark miokardial dengan aritmia kompleks, instabilitas hemodinamik
atau gagal jantung kongestif
2 Takikardia ventrikel atau fibrillasi ventrikel yang menetap
3 Blok jantung komplit dengan instabilitas hemodinamik
Kesimpulan :
Kriteria pasien masuk ICU, apabila memenuhi salah satu dari parameter di bawah ini :
 2 Parameter Objektif
 1 Parameter Laboratorium
 1 Parameter Radiologi
 1 Parameter elektrokardiogram

Bekasi, Tanggal : Pukul :


Dokter jaga Ruang ICU DPJP Rawat Intensif

( ) ( )