Anda di halaman 1dari 19

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn. N DENGAN DIAGNOSA


MEDIS HEMATEMESIS di RUANG GARDENIA
RSUD WATES

Hari/Tanggal : 15 Agustus 2022


Jam : 09.00 WIB
Tempat : RSUD Wates
Oleh : Aprilia Rachim dan Rizal Andrianto N.
Sumber data : Pasien dan keluarga pasien.
Metode : Observasi, anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
studi dokumen.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Nn. N
2) Tempat Tgl Lahir : Kulon Progo, 13 September 2003
3) Umur : 18 tahun
4) Jenis Kelamin :P
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Siswa
8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Kulon Progo.
10) Diagnosa Medis : Hematemesis cc gastritis erosiva
11) No. RM : 700xxx
12) Tanggal Masuk RS : 13 Agustus 2022
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Tn M
2) Umur : 51 th
3) Pendidikan : SMP
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Kokap, Kulon Progo.
6) Hubungan dengan pasien : Ayah
7) Status perkawinan : Menikah
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut rasa sakit cenut - cenut, skala nyeri 4, nyeri
hilang timbul terasa nyeri saat bergerak.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan nyeri perut sejak jum’at tanggal 12 Agustus kemudian
tiba – tiba muntah darah pada sabtu sore tanggal 13 Agustus 2022, pasien
langsung dibawa ke IGD RSUD Wates.
b) Riwayat Kesehatan Pasien :
Pasien mengatakan sebelunya juga pernah mengalami hal yang sama pada
saat pasien duduk di kelas 1 SMP pada tahun 2020
TTV pada saat pengkajian :
Tekanan Darah : 105/60 mmHg
Nadi : 99 x/mnt
Suhu : 36,2 °C
Pernapasan : 20 x/mnt
SpO2 : 100 %
3) Riwayat Kesehatan Dahulu :
a) Penyakit Yang Pernah Diderita
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang diderita.

b) Riwayat Hospitalisasi
Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUP dr. Sardjito pada tahun 2020
dengan keluhan utama muntah darah dan juga nyeri perut.
c) Riwaya Injury
Pasien memiliki tidak memiliki riwayat jatuh.
d) Riwaya Imunisasi
Riwayat imunisasi pasien tidak terkaji.
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
1)Genogram

Keterangan :

c Laki-laki Tinggal serumah


Pasien
Perempuan
Meninggal
Pisah

2)Riwayat Kesehatan Keluarga


Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
dalam keluarga.

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)


1) Nutrisi- metabolik
 SMRS
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, pasien
makanya biasa sehari tiga kali, porsi makan satu piring.
 MRS
Pasien mengatakan habis ½ porsi
2) Eliminasi
- SMRS
Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat di RS pasien BAB
sehari sekali dan BAK 5-6 kali sehari.
- MRS
Selama dirawat di RS keluarga pasien mengatakan belum BAB
selama dirawat di RSUD Wates, sedangkan BAK pasien ± 200 cc,
urin berwarna kuning.
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
- SMRS
Sebelum dirawat di RS pasien beraktivitas seperti layaknya
Remaja. Seperti duduk didepan rumah, bermain dan mengobrol
dengan keluarganya.
- MRS
Selama dirawat di RS, pasien mengatakakan makan dan minum
sendiri, dan ke kamar mandi sendiri.
b) Keadaan pernafasan
- SMRS
Sebelum pasien dirawat di rumah sakit tidak pernah memakai
obat-obatan atau oksigen untuk melancarkan pernafasan.
- MRS
Pernapasan 20 x/menit, tidak terdapat suara tambahan di
pernafasan seperti weezing, ronchi, gurgling.

c) Keadaan Kardiovaskuler
Denyutan jantung teraba jelas, tidak teraba adanya pembengkakan,
ichtus cordis teraba, terdengar bunyi jantung 1 dan 2 reguler (dup
dan lup) tidak ada bunyi jantung tambahan.

Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing 
Toileting 
Eating 
Moving 
Ambulasi 
Walking 
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
- SMRS
Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat di RS, pasien tidur
malam 8 jam sehari.
- MRS
Keluarga pasien mengatakan saat di rumah sakit tidur pasien kurang
dikarenakan nyeri yang dirasakana, tidur kurang dari 8 jam.

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan


Pasien mengatakan setiap kali dia merasakan sakit, dia tidak langsung
berobat ke rumah sakit. Akan tetapi untuk saat ini pasien apabila sakit
langsung menyegerakan berobat ke rumah sakit.

6) Pola toleransi terhadap stress-koping


Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat
penting karena dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang
dialaminya akan baik-baik saja.

7) Pola hubungan peran


Pasien mengatakan selama sakit peran sebagai anak dan seorang siswa
tidak ada masalah karena keluarganya dapat memahami kondisinya.

8) Kognitif dan persepsi


Pasien merasa sedikit cemas dengan kondisinya, namun pasien selalu
optimis jika penyakitnya akan segera sembuh jika pasien mengikuti
perintah-perintah yang diberikan oleh dokter maupun perawat serta
meminum obat dan beristirahat dengan baik, baik dirumah sakit maupun
saat dirumah.

9) Persepsi diri-Konsep diri :


a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa dia menerima keadaan dirinya saat ini.
b) Harga Diri
Pasien menerima segala yang ada pada dirinya sendiri, pasien
memiliki martabat, pasien menerima kemampuan yang dimiliki.
c) Peran Diri
Pasien merasa sedih karena tidak dapat bermain bersama cucunya.
d) Ideal Diri
Pasien mengatakan berharap agar bisa sembuh dari sakitnya dan
bisa bisa pulang kerumah untuk bertemu anak dan cucunya.
e) Identitas Diri
Status pasien dalam rumah adalah sebagai anak, dan bertujuan
hidup bahagia bersama keluarganya.
10) Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama Islam, pasien mengatakan selama dirumah dan rumah
sakit pasien hanya terbaring dan memohon kepada Allah agar diberi
kesembuhan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Komposmentis ( GCS : E: 4 , V: 5, M: 6)
2) Status Gizi :TB = 150 cm
BB = 40 Kg ( IMT : 17,8)
Status Gizi : Nutrisi kurang
3) Tanda Vital :
Tekanan Darah : 105/60 mmHg
Nadi : 99 x/mnt
Suhu : 36,2°C
Pernapasan : 20 x/mnt
SpO2 : 100 %

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)


1) Kulit
Tampak hiperpigmentasi, turgor kulit mengendur, tidak terdapat luka
pada kulit.
2) Kepala
Bentuk simetris, rambut putih, tidak ada benjolan pada daerah kepala.
3) Leher
Tengkuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4) Dada
a) Inspeksi
Tidak ada benjolan, tidak terdapat lesi pada bagian dada.
b) Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan.
c) Perkusi
Suara perkusi sonor.
d)Auskultasi
Suara napas vesikuker.
5) Punggung
Tidak terdapat kelaianan pada punggung.
6) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak terdapat luka pada abdomen, kulit bersih.
b)Auskultasi
Bising  usus normal (20 kali/menit)
c) Perkusi
Terdengar bunyi timpani.
d)Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
7) Anus dan Rectum
Tidak terdapat kelainan pada bagian anus dan rectum
8) Genetalia
Tidak terdapat kelainan genetalia serta terpasang kateter di
bagian genetal.
9) Ekstremitas
a) Atas
Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas atas, pasien terpasang
infus NaCl 0,9 % di tangan kanan. ROM aktif
b) Bawah
Tidak terdapat kelainan pada kedua kaki pasien. ROM aktif
5 5
5 5

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka
tusukan infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
 Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan  Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan

Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis


 Nyeri sepanjang kanula  Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan

Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis


 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi

Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal


 Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba

Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis


 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA


BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
No Pengkajian Skala Skoring Skoring Skoring
1 2 3
Tgl 1
Agustus
2022
1 Riwayat Jatuh : Apakah Pasien Tidak 0 25
Pernah Jatuh Dalam 3 Bulan
Terakhir ? Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah Tidak 0 0


Pasien Memiliki Lebih Dari
Satu Penyakit ? Ya 15
3 Alat Bantu Jalan : 0
- Bed Rest/Dibantu Perawat 0

- Kruk/Tongkat/Walker 15

- Berpegangan Pada Benda- 30


Benda Di Sekitar

4 Terapi Intravena : Apakah Saat Tidak 0 20


Ini Pasien Terpasang Infus? Ya 20
5 Gaya Berjalan Cara Berpindah : 0
- Normal/Bed 0
Rest/Immobile (Tidak
Dapat Bergerak Sendiri)

- Lemah (Tidak 10
Bertenaga)

- Gangguan /Tidak 20
Normal
(Pincang/Diseret)

6 Status Mental 0
- Pasien Menyadari Kondisi 0
Dirinya

- Pasien Mengalami 15
Keterbatasan Daya Ingat

Total Nilai 45
Paraf Dan Nama Petugas Yang
Menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan


Tidak Berisiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Hasil Hasil Nilai
Satuan
13/8/22 15/8/22 Rujukan
Hematologi
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13.4 12.0 gr/dl 12-15
Hematokrit 40.3 35.9 % 35-49
Lekosit 7.16 6.78 ribu/uL 4.5-11
Eritrosit 4.39 3.91 juta/uL 4.2-5.4
Trombosit 363 257 ribu/uL 150-440
Index Eritrosit
RDW-CV 11.7 11.6 % 11.5-14.5
MCV 92 91.8 fL 80-100
MCH 30.6 30.7 ng 26-34
MCHC 33.3 33.4 % 32-36
Hitung Jenis Leukosit
Basofil% 0.7 0.7 % 0-1
Monofil% 8.3 7.7 % 4-8
Eosinofi% 4.4 4.6 % 1-6
Limfosit% 34.1 25.5 % 22-40
Neutrofil% 52.5 61.5 % 40-70
Tabel 3.6 Hasil pemeriksaan radiologi Ny. P Ruang Edelweis di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Tanggal 13 Agustus 2022
Kesan :
- Opasistas perselubungan paracardal sinistra susp pneumonia
- Cor dbn

6. Terapi
Tabel pemberian terapi obat pasien Nn. N di Ruang Gardenia RSUD Wates

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian Kegunaan


Tangga Satuan
l
Senin, Omeprazole 1g/12 j IV 05.00, 17.00 • Untuk pengobatan tukak lambung, GERD obat ini bekerja
15 dengan cara mengurangi produksi asam lambung
Agustus Kalnex 1g/12 j IV 13.00, 21.00 • Untuk menghentikan perdarahan bekerja dengan cara
2022 menghambat plasmin penghancur fibrinogen
Ondansentrone 1g/12 j IV 05.00, 17.00 • Untuk mengobati mual mutah bekerja dega cara menghambat
hormone serotonin yaitu hormon pengatur Gerakan usus dan
saluran pencernaan.
Vit K 1A/8 j IM/SC 05.00, 13.00, 21.00 • Membantu proses pembekuan darah
• Untuk meredakan demam / nyeri dengan cara kerja
mengurangi hormone prostaglandin yang menyebabkan rasa
Inj Pamol 500/8 j IV 05.00, 13.00, 21.00 sakit dan peradangan.
• Mengatasi tukak lambung, gastritis kronis, bekerja dengan
cara menempel pada dinding lambung yangmana melindungi
Sucrafat 3xc1 PO 05.00, 13.00, 17.00 dari asam lambung.
• Untuk mengatasi mual muntah, bekerja dengan cara
menghambat reseptor dopamine perifer sehingga
Vometa 3x1 PO 05.00, 15.00, 22.00 meingkatkan peristaltic esofagus, menurunkan tekanan
sfingter esofagus dan peristaltic lambung.

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)


ANALISA DATA
Pasien Nn. N di Ruang Gardenia RSUD Wates
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Agen pencedera Nyeri akut
(D.0077)
- Nn. N mengatakan nyeri pada fisiologis
perut

P : Proses penyakit
Q : teriris iris
R : nyeri di perut
S : skala 3
T : nyeri hilang timbul

DO :
- Ny. T tampak meringis kesakitan
- Ny. T tampak gelisah
- Ny. T tampak memegangi
perutnya

DS :
Kondisi fisiologis Keletihan
- Nn. N mengeluh lemas
DO :
- Tidak mampu mempertahankan
aktivitas rutin seperti berjalan
jauh, berdiri dalam jangka
waktu lama
- Tampak lesu

DS :
Gangguan Resiko perdarahan
- Nn. N mengatakan muntah darah
gastrointestinal
pada sabtu sore dan di IGD
RSUD Wates

DO :
-

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS


1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d/d pasien tampak meringis

2. Gangguan mobilitas fisik b/d Kerusakan integritas struktur tulang d/d post
orif

3. Ganggan integritas kulit/ jaringan b/d Faktor mekanis (post op orif) d/d
terpasang elastis bandage
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny.T / 748xxx Ruang: Menoreh 1

HARI/ TGL/ DIAGNOSA PERENCANAAN


JAM KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Selasa, 2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)
Agustus 2022 (D.0077) keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri (l.08066) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun Terapeutik
3. Gelisah menurun 1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, perode, dan pemicu nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Selasa, 2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi ( I.05173)


Agustus 2022 keperawatan selama 3x24 jam Observasi
mobilitas fisik
diharapkan mobilitas fisik (L.01001) 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
(D.0054) meningkat dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan mobilisasi
1. Nyeri menurun 3. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
2. Kelemahan fisik menurun Terapeutik
3. Kecemasan menurun 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

Selasa, 2 Risiko gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)


Agustus 2022 tindakan keperawatan Observasi
integritas
selama 3x24 jam diharapkan integritas 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
kulit/jaringan kulit dan jaringan (L.14125) Terapeutik
meningkat dengan kriteria hasil : 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
(D.0139)
1. Kerusakan jaringan menurun 2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan
2. Kerusakan lapisan kulit menurun tulang, jika perlu
3. Nyeri menurun 3. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan ringan/ alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
6. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelemab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny.T/748xxx Ruang : Menoreh 1

DIAGNOSA PELAKSANAAN EVALUASI


Hari/ Tgl
KEPERAWATAN
DAFTAR PUSTAKA
PPNI DPP SDKI Pokja Tim, 2017. Standar Diagnosia Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI
PPNI DPP SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI
PPNI DPP SLKI Pokja Tim, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi
1 : Jakarta: DPP PPNI