RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

DI RSUD TUGUREJO

Disusun Oleh:

Shofiyana Indah Utami

20902100142

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2022
 RESUME 1

A. FOCUS PENGKAJIAN
Ny. Y berusia 30 tahun G1P1A0 hamil 32 minggu datang ke RSUD Tugurejo Semarang
melalui IGD pada tanggal 5 April 2022 dengan keluhan perutnya terasa kencang setelah BAB,
punggunya terasa sakit, napasnya terengah-engah semenjak perutnya membesar dan pasien
juga merasa cemas takut terjadi apa-apa dengan kandungannya. Kesadaran compos mentis.
Suhu Tubuh 36,6C, TD : 130/71 mmHg, RR :20x/menit, Nadi : 98x/menit.
B. DIAGNOSA PRIORITAS
Pola napas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

C. INTERVENSI
Tanggal/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Planning TTD
Jam Keperawatan
05/04/22 Pola napas tidak Setelah dilakukan Observasi :
08.00 efektif b.d posisi tindakan keperawatan - Monitor pola napas
WIB tubuh yang selama 1x24 jam (frekuensi, kedalaman,
menghambat diharapkan pola napas usaha napas)
ekspansi paru membaik dengan kriteria - Monitor bunyi napas
hasil : tambahan
- Dipsnea menurun Teraupetik :
- Posisikan semi fowler
- Berikan minum hangat
Edukasi :
- Anjurkan asupam cairan
2000 ml/hari
D. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien
Keperawatan
05/04/22 Pola napas tidak Observasi : S : Pasien mengatakan sedikit sesak
efektif b.d posisi - Memonitor pola napas napas pada saat selesai bergerak
tubuh yang (frekuensi, kedalaman, O : Pasien tampak menarik napas
menghambat usaha napas) dalam
ekspansi paru - Memonitor bunyi napas
tambahan S : Pasien mengatakan kurang
Teraupetik : nyaman
- Memposisikan semi O : Pasien tampak gelisah
fowler
- Memberikan minum S : Pasien mengatakan akan
hangat meminum minuman hangat
Edukasi : O : Pasien tampak meminumnya
- Menganjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari S : Pasien mengatakan akan
memperbanyakan mengonsumsi
asupan cairan
O : Pasien tampak kooperatif

E. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
05/04/22 Pola napas tidak efektif S : Pasien mengatakan sedikit sesak napas
08.00 b.d posisi tubuh yang pada saat selesai bergerak
WIB menghambat ekspansi paru O : Pasien tampak menarik napas dalam
- S : 36,6C
- TD : 130/71 mmHg
- RR : 20x/m
- N : 98x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 RESUME 2

A. FOKUS PENGKAJIAN

Ny. A berusia 37 tahun dengan diagnosa medis G4P3A0, usia kehamilan 38 minggu datang
kerumah sakit dengan keluhan ketuban pecah jam 02.00 WIB dan sudah keluar cairan serta
lendir berwarna merah di vaginanya. Perut sudah mulai kenceng-kenceng dan terasa ingin buang
aing besar. Hasil VT menunjukkan pasien sudah pembukaan 7 dengan TFU 32 cm. Kesadaran
composmentis, N: 90x/mnt, TD: 110/82 mmHg, S:36,5 C, SpO2:98%. Pasien tampak meringis
dan merintih kesakitan. Dengan pengkajian nyeri:

P : nyeri karena kontraksi

Q : seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang
S : skala 8
T : hilang timbul

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri Melahirkan b.d Pengeluaran Janin

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi TTD
Keperawatan Hasil
Sabtu, 9 Nyeri Tujuan : setelah Manajemen Nyeri Inayah
April Melahirkan b.d dilakukan tindakan (I.08238)
2022 Pengeluaran keperawatan selama 1 x Observasi
08.00 janin 5 jam maka masalah - Identifikasi lokasi,
Tingkat nyeri akan karakteristik, durasi,
teratasi dengan Kriteria frekuensi, kualitas dan
Hasil : intensitas nyeri,
1. Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurundari skala 8 ke - Identifikasi factor yang
4 memperberat dan
2. Meringis menurun memperingan nyeri
3. Gelisah menurun
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Respons TTD
keperawatan
Nyeri Sabtu, 9 - Mengidentifikasi Ds : Inayah
Melahirkan April 2022 lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakan
b.d 08.10 durasi, frekuensi, kencang dan nyeri di
Pengeluaran kualitas dan intensitas bagian punggung sampai
janin nyeri perut
- Mengidentifikasi
skala nyeri P : nyeri karena kontraksi
- Mengidentifikasi Q : seperti tertusuk-tusuk
factor yang R : nyeri pada perut
memperberat dan bagian bawah dan
memperingan nyeri pinggang
S : skala 8
T : hilang timbul
08.15 - Memberikan Teknik Ds: Inayah
non farmakologis Pasien bersedia diajarai
untuk mengurangi Teknik nonfarmakologis
rasa nyeri
Do :
- Pasien nampak
melakukan nafas dalam
08.30 - Memfasilitasi Ds : Inayah
istirahat dan tidur - Pasien bersedia
diberikan fasilitas istirahat
dan tidur

Do :
- Pasien nampak Nyman
saat istirahat

E. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Respon Perkembangan TTD
Keperawata
n
Sabtu, 9 Nyeri S: Inayah
April 2022 Melahirkan - Pasien mengatakan perut terasa kenceng-kenceng
Jam 08.30 b.d - Pasien mengatakan nyeri di bagian perut sampai
Pengeluaran punggung
janin
P : nyeri karena kontraksi
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang
S : skala 8
T : hilang timbul
- Pasein mengatakan sudah melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
yang sudah diajarkan

O:
- Pasien tampak meringis, lemas, gelisah, pucat
- Pasien mampu melakukan teknik relaksasi dengan
tarik nafas dalam yang telah diajarkan
- TTV

TD : 110/82 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 20x/menit
Spo2 : 98 %
Djj : 148x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
 RESUME 3

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny. N berusia 32 tahun dengan diagnosa medis G4P3A0, usia kehamilan 36 minggu datang
kerumah sakit dengan keluhan keluar flek di daerah kewanitaannya dan tidak berlendir.
Pasien mengatakan sudah siap untuk melahirkan dan mempersiapkan segala sesuatunya yang
dibutuhkan untuk lahiran. Pasien merasa cemas hingga membawa ke RSUD Tugurejo. Pasien
tampak antusias dan sedikit cemas untuk menanti bayinya lahir. Dengan TTV: Suhu: 37,2 oC
Tekanan darah: 120/73 mmHg RR: 20 x/menit N: 110 x/menit

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Persiapan Persalinan

C. INTERVENSI
Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
13/4/2022. Persiapan Persalinan Setelah dilakuaknnya Edukasi Persalinan
Jam 08.42 tindakan keperawatan Observasi
selama 1x5 jam diharapkan - Identifikasi tingkat
status antepartum membaik pengetahuan
dengan kriteria hasil: - Identifikasi
1. Kelekatan emosional pemahaman ibu
dengan janin cukup tentang persalinan
meningkat Terapeutik
2. Koping dengan - Sediakan materi dan
ketidaknyamanan hamil media pendidikan
cukup meningkat kesehatan
3. Perdarahan vagina - Berikan kesempatan
menurun untuk bertanya
- Berikan
reinforcement
positif terhadap
perubahan perilaku
ibu
Edukasi
- Anjurkan metode
persalinan yang ibu
inginkan
- Jelaskan persiapan
dan tempat
persalinan
D. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Diagnose Implemetasi Respons Ttd
Keperawatan
13/4/2022. Persiapan - Mengidentifikasi S:
Jam 08.45 Persalinan tingkat pengetahuan - Pasien mengatakan
- Mengidentifikasi mengetahui
pemahaman ibu bagaimana proses
tentang persalinan persalinan, pasien
- Menganjurkan mengatakan ingin
metode persalinan persalinan normal
yang ibu inginkan di RSUD Tugurejo
- Menjelaskan O:
persiapan dan - Pasien tampak
tempat persalinan menjelaskan
pengalaman
melahirkannya

E. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnose Evaluasi Respon Ttd
Keperawatan
13/4/2022. Persiapan S:
Jam 09.15 Persalinan Pasien mengatakan mengetahui bagaimana
proses persalinan, pasien mengatakan ingin
persalinan normal di RSUD Tugurejo
O:
pasien tampak menjelaskan pengalaman
melahirkannya
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi diberhentikan
 RESUME 4

A. FOCUS PENGKAJIAN
Ny. I berusia 46 tahun P1A1 datang ke RSUD Tugurejo Semarang melalui IGD pada
tanggal 12 April 2022 untuk control post curetase dengan keluhan perutnya terasa nyeri
dengan skala 2 dan kembung sejak 3 hari yang lalu. Kesadaran compos mentis. Suhu Tubuh
36,7C, TD : 136/87 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 96x/menit.
B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisiologis
C. INTERVENSI
Tgl / jam DX Kep. Tujuan &Kriteria Hasil Planning

12 April Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi

2022/ Agen Pencedera keperawatan 1x5 jam,
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
10.30 Fisiologis diharapakan tingkat nyeri
durasi, frekuensi, kualitas,
WIB menurun. Dengan kriteria
intensitas nyeri
Hasil :
- Identifikasi skala nyeri
- Keluhan Nyeri - Identifikasi faktor yang
Menurun memperberat dan memperingan
- Meringis Menurun nyeri
- Gelisah Menurun Teraupetik

- Berikan teknik relaksasi tarik

napas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri

Edukasi

- Ajarkan teknik relaksasi tarik

napas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
 D. IMPLEMENTASI
Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
keperawatan

12 April DX 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan

2022/10.3 karakteristik, durasi, nyeri di bagian perut
0 WIB frekuensi, kualitas, bagian bawah, rasanya
intensitas nyeri hilang tumbul, seperti
ditusuk-tusuk

O : Pasien tampak
memegangi perut bagian
bawahnya

12 April DX 1 Mengidentifikasi skala S : Pasien mengatakan

2022/10.3 nyeri skala nyeri 2
3 WIB
O : Pasien tampak meringis

12 April DX 1 Mengidentifikasi faktor S : Pasien mengatakan saat

2022/10.3 yang memperberat dan bergerak nyeri mulai
5 WIB memperingan nyeri muncul

O : Pasien tampak gelisah

12 April DX 1 Memberikan teknik S : Pasien mengatakan

2022/10.4 relaksasi tarik napas dalam akan melakukan teknik
0 WIB untuk mengurangi rasa relaksasi napas dalam
nyeri
O : Pasien tampak
kooperatif

12 April DX 1 Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan

2022/10.4 relaksasi tarik napas dalam akan melakukan teknik
2 WIB untuk mengurangi rasa relaksasi tarik napas dalam
nyeri
 saat nyerinya muncul

O : Pasien tampak antusias

E. EVALUASI
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan

12 April 2022 DX 1
S: Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah
/ 10.30 WIB
- P: saat bergerak
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : di perut bagian bawah
- S : skala 2
- T : hilang timbul

O:

- Pasien tampak memegangi perut bagian bawahnya

- Pasien tampak meringis saat dilakukannya palpasi
pada abdomen bagian bawah
- Pemeriksaan USG : tampak massa di ovarium

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)

 RESUME 5

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny.A berusia 20 tahun G1P0A0 hamil 24 minggu datang kerumah sakit dengan keluhan
karena klien mengatakan perut kenceng kenceng keluarnya darah dan lender pada dari jalan
lahir pada saat mau BAB. Pada pemeriksaan TFU 2 jari dibawah pusat kesadaran
compasmentis TD : 120/70 mmhg ,s : 36,5 c,N: 115x/menit,RR : 20x/menit,spo2 : 99%.
Pasien tampak meringis kesakitan

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri akut bd agent cidera fisik
C. INTERVENSI
Tgl/jam Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Planning
keperawatan
9/4/2022 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi
Jam keperawtaan selama 3x24 jam, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi,kualitas,intesitas nyeri
09.00 maka - Identifikasi faktor yang memperberat
Kriteria hasil ; dan memperingan nyeri
1. keluhan Nyeri sedang 3 Terapeutik
2. meringis menurun 4 - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
3. gelisah sedang 3 mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

D. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
Keperaw
atan
9/4/2022 Nyeri - Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengatakan nyeri pada
Jam Akut karakteristik, durasi perut
08.00 frekuensi,kualitas,intesitas P = Nyeri pada saat bergerak
 nyeri Q = Seperti ditusuk tusuk
R = perut
S=3
T= hilang timbul
O : tampak meringis kesakitan

S : pasien mengatakan nyeri sedikit

08.10
Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri ( relaksasi
nafas dalam)
berkurang setelah diberikan teknik
relaksasi nafas dalam
O : pasien tampak rileks setelah
diberikan teknik relaksasi nafas
dalam

S : pasien mengatakan bersedia

08.30 untuk di cek TTV
O:
TD : 138/88 MmhG
Memonitor ttv
N : 88x/mnt
RR : 20x/menit
S : 36,8 C
Spo2 : 98%

E. EVALUASI

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

9/4/2022 Dx 1. S : klien mengatakan nyeri pada perut

Nyeri akut O : Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam
Jam (D.007) dengan baik
10.00
P = Nyeri pada saat bergerak
Q = Seperti ditusuk tusuk
R = perut
S=3
T= hilang timbul
 TD : 138/88 Mmhg
N: 88
Rr : 20x/menit
S : 36,8
Spo2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri

RESUME 6

A. FOCUS PENGKAJIAN
Ny. K berusia 24 tahun P1A0 datang ke RSUD Tugurejo Semarang melalui IGD pada
tanggal 18 April 2022 dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak 4 jam yang lalu.
Setelah itu dilakukannya SC karena memiliki indikasi KPD dan preeclampsia. Kesadaran
compos mentis. Suhu Tubuh 36,5C, TD : 138/71 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 99x/menit
B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik
C. INTERVENSI
 Tanggal/ Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Planning TTD
Jam Hasil
19-04-2022 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Observasi
/17.15 WIB Agen tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
Pencedera selama 2x5 jam karakteristik, dura
Fisik diharapkan tingkat si, frekuensi,
nyeri berkurang, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil : nyeri
- Skala nyeri - Identifikasi skala
menurun dari 5 nyeri
ke 1 Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri tarik
napas dalam
Edukasi
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
keterolac 30mg/8 jam

D. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Implementasi Respon Pasien TTD
19-04-2022 DX 1 Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
/17.15 WIB lokasi, karakteristik, nyeri pada perut bagian
dura si, frekuensi, bawah bekas operasi
kualitas, intensitas section caesarae,
nyeri rasanya seperti ditusuk-
tusuk dan terus
menerus
- P : Nyeri
semakin terasa
ketika bergerak
- Q : Nyeri
seperti ditusuk-
tusuk
- R : Perut bagian
bawah bekas
operasi SC
- S : Skala 5
- T : Terus
menerus
O : Pasien tampak
meringis
17.17 WIB DX 1 Mengidentifikasi skala S : Pasien mengatakan
nyeri skala nyeri 5
O : Pasien tampak
memegangi perut
bagian bawah
17.18 WIB DX 1 Memberikan teknik S : Pasien mengatakan
nonfarmakologi akan melakukan teknik
untuk mengurangi napas dalam
rasa nyeri tarik O : Pasien tampak
relaksasi napas dalam melakukan teknik
relaksasi napas dalam
17.22 WIB DX 1 Menganjurkan S : Pasien mengatakan
memonitor nyeri akan mengontrol nyeri
secara mandiri secara mandiri
O : Pasien tampak
kooperatif
17.25 WIB DX 1 Memberikan keterolac S : Pasien mengatakan
30mg/8 jam sudah tidak mampu
menahan nyeri
O : Pasien tampak
rileks
E. EVALUASI
Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Catatan Perkembangan TTD
19-04-2022 DX 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian
/17.15 WIB bawah bekas operasinya sudah mulai berkurang
- P : Nyeri bertambah saat bergerak
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian bawah bekas Post SC
- S : Skala nyeri 3
- T : Hilang timbul
O : Pasien tampak meringis dan memegangi perut
bagian bawah
- TD : 126/75 mmHg
- N : 85 x/mnt
- S : 36,5°C
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 95%
- BB : 70 Kg
- TB : 160 Cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
 RESUME 7

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny. R berusia 30 tahun G2P1A0 hamil 37 minggu datang ke RSUD Tugurejo Semarang
melalui IGD pada tanggal 6 April 2022 dengan keluhan keluar cairan jernih di jalan lahir,
pergerakan janin terasa. VT dua ujung jari. Pada pemeriksaan DJJ normal. Kesadaran
compos mentis, Suhu 36,5oC, TD 120/99 mmHg, RR 20x/menit, N 88x/menit. Klien tampak
cemas dan gelisah.

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan

C. INTERVENSI
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
1 Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan
kekhawatiran keperawatan 1 x 5 jam
mengalami diharapkan ansietas menurun
kegagalan dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
2. Perilaku gelisah menurun
3. Perilaku tegang menurun
INTERVENSI
Reduksi ansietas
1. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
2. Monitor tanda-tanda ansietas
3. Ciptakan suasana terapeutik
intuk menumbuhkan
kepercayaan
4. Pahami situasi yang membuat
ansietas
5. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
6. Latih teknik relaksasi

D. IMPLEMENTASI
No Diagnosa keperawatan Implementasi
1. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami 1) Mengidentifikasi kemampuan
kegagalan mengambil keputusan
2) Memonitor tanda-tanda ansietas
3) Menciptakan suasana
 terapeutik intuk menumbuhkan
kepercayaan
4) Memahami situasi yang
membuat ansietas
5) Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika perlu
6) Melatih teknik relaksasi

E. EVALUASI
No Tangga Diagnosa keperawatan Evaluasi
l
1. 6 April Ansietas b.d kekhawatiran S : klien mengatakan sudah ridak cemas
2022 mengalami kegagalan - Klien mengatakan melakukan
Pukul : teknik relaksasi tarik nafas dalam
10.00 O : klien tampak tenang
wib A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
 RESUME 8

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny.P berusia 30 tahun P1A0 post SC hari ke 12 dengan keluahan nyeri pada luka bekas
operas dan pasien mengatakan kurang paham mengenai cara menyusui dan merawat bayi
dengan baik dan benar, karna setelah melahirkan sampai saat ini pasien belum bertemu
dengan bayinya. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD 118/68 mmHg, Nadi 78 x/menit,
Suhu, 36,7ºC, RR 20 x/menit, SPO2 96%.

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik

C. INTERVENSI
D. IMPLEMENTASI
Tgl/ Diagnosa Tujuan & Planning TTD
Jam Keperawatan Kriteria Hasil
19 April Nyeri akut b.d Setelah dilakukan I. 08238 Manajemen Nyeri
2022 Agen intervensi Observasi
16.00 pencedera keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
WIB fisik selama 1x5 jam durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
diharapkan nyeri, skala nyeri.
Nyeri akut dapat 2. Identifikasi respons nyeri non verbal
teratasi dengan 3. Identifikasi faktor yang memperberat
kriteria hasil: dan memperingan nyeri
L. 08066 Tingkat Terapeutik
Nyeri Berikan teknik nonfarmakologis berupa
1. Keluhan nyeri relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
menurun rasa nyeri
2. Skala nyeri 0 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat asam
mefenamat
Tgl/ Diagnosa Implementasi Respon TTD
Jam Keperawatan
19 April Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri
2022 Agen karakteristik, durasi, pada bagian perut bekas luka
16.00 pencedera frekuensi, kualitas, operasi, dengan hasil pengkajian
WIB fisik intensitas nyeri, skala PQRST sebagai berikut.
nyeri. P : Nyeri semakin terasa
2. Mengidentifikasi respons ketika bergerak
nyeri non verbal Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
 R : Nyeri pada bagian perut
bawah luka post op SC
S : Nyeri skala 4
T : Nyeri hilang timbul
DO: Pasien sesekali tampak
meringis menahan nyeri

16.05 3. Mengidentifikasi faktor DS: Pasien mengatakan nyeri

WIB yang memperberat dan semakin terasa ketika pasien
memperingan nyeri melakukan gerakan baik ringan
maupun sedang dan nyeri
berkurang ketika pasien tidak
melakukan gerakan besar.
DO: Pasien tampak menjelaskan
dengan detail

16.10 4. Memberikan teknik DS: Pasien mengatakan siap

WIB nonfarmakologis berupa untuk diberikan teknik
relaksasi nafas dalam nonfarmakologis berupa
untuk mengurangi rasa relaksasi nafas dalam untuk
nyeri mengurangi nyerinya
DO: Pasien tampak mengikuti
arahan dengan baik dan benar

E. EVALUASI
Tgl/ Diagnosa Evaluasi TTD
Jam Keperawatan
19 April Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang, dengan hasil
2022 Agen pengkajian PQRST sebagai berikut.
16.10 pencedera P : Nyeri semakin terasa ketika bergerak
WIB fisik Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut bawah luka post op SC
S : Nyeri skala 3
T : Nyeri hilang timbul
O: Pasien tidak menunjukkan wajah meringis kesakitan saat
dilakukan evaluasi
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
 RESUME 9

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny. D berusia 27 tahun dengan diagnosa medis P2A1, hari nifas ke 1 dengan keluhan nyeri
di daerah perutnya. Pasien tampak antusias dan sedikit cemas untuk menanti bayinya lahir.
Dengan TTV: TD: 120/80 mmHg, S: 36,6 C, RR: 20 x/menit, N: 80 x/menit, SpO2: 98%

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik

C. INTERVENSI
Tgl/ Jam Diagnosa Tujuan & Intervensi TTD
Keperawatan Kriteria Hasil
19/4/2022. Nyeri Akut b.d Setelah Manajemen Nyeri
Jam 08.13 Agen Pencedera dilakukannya Observasi
Fisik tindakan - Identifikasi
keperawatan lokasi,
selama 2x5 jam karakteristisk,
diharapkan durasi, frekuensi,
Tingkat nyeri kualitas nyeri
menurun dengan - Identifikasi skala
kriteria hasil: nyeri
1. Kemampuan Terapeutik
menuntaskan - Berikan teknik
aktivitas nonfarmakologis
meningkat untuk
2. Keluhan nyeri mengurangi rasa
menurun dari nyeri
skala 4 ke 2 - Fasilitasi istirahat
3. Tampak rileks tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
pelu

D. IMPLEMENTASI
 Tgl/ Diagnosa Implementasi Respons TTD
Jam Keperawata
n
19/4/2 Nyeri Akut -Mengidentifikasi lokasi, S:
022. b.d Agen karakteristisk, durasi, Pasien mengatakan
Jam Pencedera frekuensi, kualitas nyeri di perutnya
08.25 Fisik nyeri setelah melahirkan
-Mengidentifikasi skala kemarin
nyeri O:
- Pasien tampak
gelisah dan lemah
menahan nyeri
- Pengkajian nyeri
P: saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: perut samping
(kanan dan kiri)
S: 4
T: hilang timbul
08.27 Memberikan teknik S: Inaya
nonfarmakologis untuk Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri nyeri diperut setelah
melahirkan
O:
Pasien tampak
mengikuti arahan
08.31 Mengfasilitasi istirahat S:
tidur Pasien mengatakan
dapat tidur nyenyak
sehari 8 jam
08.35 Mengajarkan teknik S:
nonfarmakologis untuk Pasien bersedia
mengurangi rasa nyeri mengikuti arahan
O:
Pasien tampak
melakukan tarik napas
dalam

E. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan
Keperawatan
19/4/2022. Nyeri Akut b.d S:
Jam 09.35 Agen Pencedera - Pasien mengatakan nyeri di perutnya
Fisik setelah melahirkan kemarin
Pengkajian nyeri
P: saat bergerak
 Q: tertusuk-tusuk
R: perut samping (kanan dan kiri)
S: 4
T: hilang timbul
O:
- Pasien tampak gelisah dan lemah
menahan nyeri
- Pemeriksaan TTV:TD: 120/80
mmHg, S: 36,6 C, RR: 20 x/menit, N:
80 x/menit, SpO2: 98%
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

RESUME 10
A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny . A berusia 27 tahun G1P0A0 hamil 37 minggu datang kerumah sakit dengan keluhan
karena karena klien megalami nyeri pada perut seperti kencang-kencang kk rembes kebawah
pada pemeriksaan kesadaran compasmentis TD : 113/60 mmhg,S: 36,7 C, N: 116x/menit.
Pasien tampak lemes dan kesakitan.

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri Melahirkan Dilatasi Serviks
C. INTERVENSI
Tgl/jam Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Planning
keperawata
n
4/4/2022 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Observasi
Jam keperawtaan selama 1x24 jam, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi,kualitas,intesitas nyeri
13.00 maka - Identifikasi faktor yang memperberat
Kriteria hasil ; dan memperingan nyeri
1. keluhan tidak nyaman Terapeutik
menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
3. merintih cukup menurun mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
4. gelisah sedang Edukasi
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

D. IMPLEMENTASI
Tgl / Diagnosa Implementasi Respon
Jam Keperawa Pasien
tan
4/4/2022 Nyeri - mengidentifikasi skala nyeri S: Klien mengatakan nyeri
melahirkan perut bagian bawah
Jam 13.00 b.d dilatasi (vagina)
serviks - P : hilang timbul
(D.0079) - Q : rasa seperti diremas
- R : bagian perineum
- S:5
- T : hilang timbul
O: pasien nampak meringis
kesakitan

- memberikan terapi
 nonfarmakologi S: pasien mengatakan
melakukan terapi untuk
13.15 mengurangi nyeri (nafas
dalam)
O: pasien nampak
melakukan terapi nafas
dalam untuk mengurangi
nyerinya

- menjelaskan penyebab nyeri S: pasien mengatakan

sudah tahu asal nyerinya
O: pasien nampak
14.10
melakukan terapi tarik
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri

E. EVALUASI
Tgl / Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
Jam Kep
4/4/2022 Nyeri melahirkan S: klien mengatakan masih
Jam 13.00 b.d dilatasi serviks merasakan nyeri namun sedikit
(D.0079) berkurang karena terapi tarik nafas
dalam
O: pasien nampak masih meringis
kesakitan dan tetap melakukan
tehnik tarik nafas dalam
A: nyeri akut b.d dilatasi serviks
P: kolaborasi dg dokter dan bidan

RESUME 11
A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny. N berusia 27 tahun P1A0 nifas hari 1 dengan keluhan vagina terasa nyeri, pasien baru
pertama kali melahirkan dan bingung cara merawat bayi, asi pasien belum keluar. Kesadaran
compos mentis, Suhu 36,5oC, TD 110/70 mmHg, RR 20x/menit, N 80x/menit. Klien tampak
gelisah
B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
C. INTERVENSI
Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Planning TTD
Keperawatam kriteria hasil
13 April Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi
2022/ agen pencedera tindakan 1. Identifikasi
Jam fisik keperawatan 1 x 5 lokasi,karakteristik,dura
16.00 jam diharapkan si,frekuensi,kualitas,int
nyeri berkurang ensitas nyeri
dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasil : Terapeutik
1. Berikan teknik
- Keluhan nyeri
nonfarmakologi untuk
menurun
mengurangi rasa nyeri
- Meringis
2. Kontrol lingkungan
menurun
yang memperberat rasa
- Gelisah menurun nyeri

D. IMPLEMENTASI
Tgl/ Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon pasien TTD
Jam
13 April Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi S: Pasien
2022/ pencedera fisik lokasi, karakteristik, mengatakan
Jam durasi, frekuensi, belum mengerti
16.20 kualitas, intensitas cara mengatasi
nyeri nyeri
2. Mengidentifikasi
skala nyeri O: Pasien
3. Memberikan teknik tampak meringis
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
E. EVALUASI

Tgl/jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD

keperawatan
Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri pada jalan
13 April agen pencedera
lahir
2022 / fisik
Jam O: Pasien tampak meringis menahan nyeri
12.00 -
A: masalah belum teratasi
17.00
P: Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
 RESUME 12

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny.Y berusia 30 tahun G1P0A0 hamil 32 minggu datang ke RSUD Tugurejo Semarang
melalui IGD pada tanggal 4 April 2022 dengan keluhan perut kencang sakit pinggang, sedikit
sesak dan klien mengatakan khawatir dengan kandungannya. Pada pemeriksaan DJJ 157
x/menit, kesadaran composmentis, suhu 36,5ºC, TD 130/71 mmHg, RR 22 x/menit, nadi 88
x/menit, SPO2 96%. Klien tampak lemas dan gelisah

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Pola Nafas Tidak Efektif b.d Pembesaran Uterus

C. INTERVENSI
Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Planning/Intervensi TTD
Hasil
06/04/202 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi,
2 efektif b.d tindakan irama, kedalaman dan
pembesaran keperawatan 1x5 uoaya napas.
uterus
jam diharapkan Pola 2. Auskultasi bunyi napas
Nafas Tidak Efektif 3. Palpasi kesimetrisan
dapat teratasi dengan ekspansi paru
kriteria hasil: 4. Monitor saturasi
1. Sesak berkurang oksigen
2. Frekuensi nafas 5. Jelaskan tujuan dan
membaik prosedur pemantauan
3. Kedalaman nafas 6. Informasikan
mambaik pemantauan
Pengunaan oto
bantu nafas
menurun

D. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Kep. Implementasi Respon TTD
06/04/202 Pola nafas tidak 1. Monitor S: Pasien mengatakan
2 efektif b.d frekuensi, merasa sedikit sesak
pembesaran irama, DO: Pasien tampak lemas
uterus
kedalaman hasil SPO2 96%,
dan uoaya terdengar vaskuler,
napas. dengan ekspansi paru
2. Auskultasi bunyi kanan kiri simetris
 napas
3. Palpasi
kesimetrisan S: Pasien mengatakan
ekspansi paru paham dengan hasil
4. Monitor saturasi pemantauan yang
oksigen disampaikan
5. Jelaskan tujuan O: Pasien tampak
dan prosedur memperhatikan ketika di
pemantauan berikan penjelasan
6. Informasikan
pemantauan

E. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
6 April Pola Nafas S : Klien mengatakan rasa sesaknya mulai berkurang
2022/ Tidak Efektif O : Klien tampak lebih nyaman
15.00 b.d S : 36,5ºC
WIB Pembesaran TD : 129/70 mmHg
Uterus RR : 20 x/menit
N : 86 x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
P : Intervensi pemantauan respirasi dihentikan
 RESUME 13

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny.M berusia k berusia 24 tahun G1P0A0 hamil 36 minggu datang kerumah sakit dengan
keluhan air ketuban pecah dari jalan lahir TFU 2 jari bawah pusat kontraksi uterus keras
pada pemeriksaan kesadaran compass mentis TD : 132/75 mmhg,S : 37 C,N: 74x/menit
pasien tampak cemas dan kesakitan

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
C. INTERVENSI
Tgl/jam Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Planning
keperawata
n
Rabu Nyeri Luaran utama Observasi
19/4/2022 Status kenyamanan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi,kualitas,intesitas nyeri
jam Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi faktor yang memperberat
12.00 keperawtaan selama 1x24 jam, dan memperingan nyeri
maka Terapeutik
Kriteria hasil ; - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
1. keluhan tidak nyaman mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun Edukasi
3. merintih cukup menurun - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
4. gelisah sedang mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

D. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
Keperaw
atan
Rabu Nyeri - Memberikan teknik non S:
19/4/202 Akut farmakologis untuk - Pasien mengatakan bersedia
2 jam D.0077 mengurangi nyeri (teknik diajarkan teknik relaksasi napas
12.00 relaksasi napas dalam) dalam
Dx 1 O:
- Pasien tampak rileks setelah
diajarkan teknik relaksasi napas
dalam

Jam
13.30 - Mengidentifikasi faktor yang
S:
memperberat dan
- Pasien mengatakan nyeri saat
 memperingati nyeri bergerak
O:
- Pasien tampak meringis sambil
memegangi perut jika bergerak

Jam
13.45 - Mengkolaborasikan pemberian S :
analgesik - Pasien mengatakan mau
diberikan obat anti nyeri Indah
O:
- Memberikan obat oral asam
mefenamat 500 mg

E. EVALUASI
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan

9/4/2022 Dx 1.
S:
Nyeri akut (D.007)
Jam 10.00 - Pasien mengatakan bersedia diajarkan teknik
relaksasi napas dalam
P : nyeri post SC
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pasien mengatakan merasakan nyeri pada area luka
pasca operasi
S : skala nyeri pasien menurun dari sekala 4 menjadi 2
setelah dilakukan teknik relaksasi napas dalam
T : hilang timbul

O:
- Pasien tampak rileks setelah diajarkan teknik
relaksasi napas dalam
- Pasien tampak lebih rileks
Ttv : TD:125/70 mmHg RR: 20x/menit N:
88x/menit S:36.0℃ SpO2 : 98%
- Pasien tampak meringis sambil memegangi perut
 jika bergerak
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
 RESUME 14

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny. I berusia 50 tahun G0P0A0 datang ke RSUD Tugurejo Semarang melalui poli obsgyn
pada tanggal 18 April 2022 mengatakan bahwa haid tidak normal, kadang banyak kadang
sedikit, tetapi keluar darah terus menerus dengan keluhan nyeri pada perut kanan dan kiri.
Kesadaran compos mentis, Suhu 36,6oC, TD 143/81 mmHg, RR 20x/menit, N 91x/menit.
Klien tampak cemas karena takut kalau kista ganas karena klien belum mempunyai anak
B. DIAGNOSA PRIORITAS
Ansietas b.d Krisis Situasional
C. INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning
jam keperawatan Kriteria Hasil
18/4/2022 Ansietas b.d Setelah dilakukan Observasi
10.30 Krisis perawatan 1x5 jam - Identifikasi saat tingkat anxietas
Situasional diharapkan Tingkat berubah (mis. Kondisi, waktu,
Ansietas menurun
stressor)
dengan kriteria
hasil : Terapeutik
- Tingkat
ansietas - Ciptakan suasana  terapeutik untuk
menurun menumbuhkan kepercayaan
- Perilaku
- Temani pasien untuk mengurangi
gelisah
menurun kecemasan , jika memungkinkan
- Perilaku - Pahami situasi yang membuat
tegang
anxietas
menurun
- Keluhan - Dengarkan dengan penuh perhatian

pusing Edukasi
menurun
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi

yang mungkin dialami

- Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
- Latih kegiatan pengalihan, untuk
 mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat anti

anxietas, jika perlu

D. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon Ttd
Keperawatan
18/4/2022 D.0080 - Mengidentifikasi saat S : pasien mengatakan cemas
10.50 Ansietas b.d tingkat anxietas berubah dan takut saat akan dilakukan
krisis
(mis. Kondisi, waktu, pemeriksaan
situasional
stressor) O:
- Menciptakan suasana  - pasien terlihat gelisah
terapeutik untuk - pasien mampu
menumbuhkan mengambil keputusan
kepercayaan pasien terlihat memahami apa
- Mendengarkan dengan yang disampaikan perawat
penuh perhatian
- Menggunakan pedekatan
yang tenang dan
meyakinkan
- Memotivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
- Menginnformasikan
secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 - Melatih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi ketegangan
- Melatih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
- Melatih teknik relaksasi
- Menkolaborasi pemberian
obat anti anxietas, jika
perlu

E. EVALUASI

Tgl /jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD

18/4/202 D.0080 S : Pasien mengatakan cemas sudah mulai
2 Ansietas b.d berkurang
11.00 krisis
O : Pasien terlihat santai dan gelisah berkurang
situasional
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Edukasi untuk mengatasi cemas
 RESUME 15

A. FOKUS PENGKAJIAN
Ny.Z berusia 25 tahun P1A0 post SC hari ke 7 datang ke Poli Obgyn dengan keluahan nyeri
pada bagian perut bekas luka operasi section caesarae dan keluar sedikit darah dari bekas
luka. Pasien juga mengatakan keluar sedikit darah dari bekas luka dengan jumlah darah yang
keluar sebanyak ±4 tetes. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD 125/78 mmHg, Nadi 78
x/menit, Suhu, 36,9ºC, RR 20 x/menit, SPO2 99%, BB 160 cm, BB 76 kg. Pasien tampak
menahan nyeri ketika luka post op SC di bersihkan

B. DIAGNOSA PRIORITAS
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik

C. INTERVENSI
Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan&Kriteria Planning TTD
Hasil
11 April Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi
2022 Agen pencedera intervensi 1. Identifikasi lokasi,
10.00 fisik keperawatan karakteristik, durasi,
WIB
selama 1x24 jam frekuensi, kualitas,
diharapkan intensitas nyeri, skala
Nyeri akut dapat nyeri.
teratasi dengan 2. Identifikasi respons nyeri
kriteria hasil: non verbal
- Tingkat 3. Identifikasi faktor yang
Nyeri memperberat dan
menurun memperingan nyeri
- Skala nyeri
Terapeutik
0
- Keluhan Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri berupa relaksasi nafas dalam
menurun untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
2. Ajarkan teknik
nongfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

D. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Respon TTD
 Kep.
11 April Nyeri akut b.d Observasi S: Pasien mengatakan
2022 Agen - Mengidentifikasi nyeri pada bagian perut
10.00 pencedera lokasi, karakteristik, bekas luka operasi section
WIB fisik durasi, frekuensi, caesarae dan keluar sedikit
kualitas, intensitas darah dari bekas luka.
Dengan hasil pengkajian
nyeri, skala nyeri. PQRST :
- Mengidentifikasi P : Nyeri semakin
respons nyeri non terasa ketika bergerak
verbal Q : Nyeri seperti
- Mengidentifikasi ditusuk-tusuk
faktor yang R : Nyeri pada bagian
memperberat dan perut bawah
memperingan nyeri S : Nyeri skala 4
Terapeutik T : Nyeri hilang
- Memberikan teknik timbul
nonfarmakologis
berupa relaksasi O: Pasien tampak m enahan
nafas dalam untuk nyeri ketika luka post op
mengurangi rasa SC dibersihkan
nyeri
Edukasi S: Pasien mengatkan
- Menjelaskan strategi paham dengan apa yang
meredakan nyeri disampaikan dan diajarkan
- Mengajarkan teknik O: Pasien tampak
nongfarmakologis mengulang dan
untuk mengurangi mempraktekkan teknik
rasa nyeri relaksasi nafas dalam yang
Kolaborasi diajarkan
- Memberikan
analgetik

E. EVALUASI

Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawata
n
11 April Nyeri akut b.d S : Klien mengatakan rasa nyerinya mulai sedikit berkurang
2022/ Agen O : Klien tampak mulai rileks
10.30 pencedera A : Masalah belum teratasi
WIB fisik P : Intervensi manejemen nyeri dilanjutkan