...................

, 26 Agustus 2022
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Tulungagung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : rahma putri fatmawati
Tempat, Tanggal Lahir : tulungagung, 30-08-1997
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Swasta
Alamat Sesuai Identitas : Dsn. Sukodono, Rt/Rw:004/001, Ds. Sukodono, Kec.
Karangrejo, Kab. Tulungagung
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Tulungagung kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk sebagai persyaratan pendaftaran sekretaris desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

rahma putri fatmawati