FORM CHEKLIST DOKUMEN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

Dokumen Administrasi
No Dokumen Ada Tidak keterangan
1 Identitas KTP pimpinan / pemohon
2 Npwp perusahaan
3 akta pendirian/akta perubahan badan usaha dan pengesahan
Kemenkumham
4 IMB/ PBG disertai dengan bukti bayar retribusi
5 Siteplan IMB yang disahkan pemda setempat
6 Sertifikat Tanah
7 Surat domisili perusahaan
8 Tanda daftar perusahaan TDP/ Izin Lokasi
9 Company profile
10 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah dan pemilik Dalam hal pemilik tanah bukan
bangunan pemilik bangunan Gedung
11 KRK (Keterangan Rencana Kota)
12 NIB (Nomor Induk Berusaha)
13 Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai data arsitek
berlisensi dan data tenaga ahli bersertifikat (Data Konsultan
Perencana)
14 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( SIPPT)/KKRK

Dokumen Teknis
No Dokumen Ada Tidak keterangan
1 Surat keterangan izin penggunaan listrik (SLO / SK dari dinas)
2 Surat keterangan izin penggunaan motor diesel (SLO/ SK dari dinas)
3 Surat keterangan izin penggunaan proteksi petir (SLO/ SK dari dinas)
4 Surat keterangan izin penggunaan proteksi kebakarann (SK dari
dinas)
5 As built drawing arsitektur
6 As built drawing struktur
7 As built drawing MEP
8 Spesifikasi Teknis Arsitektur
9 Spesifikasi Teknis Struktur
10 Spesifikasi Teknis MEP
11 Laporan perhitungan struktur (struktur bangunan dan struktur
pondasi)
12 Surat izin pengolahan limbah B3
13 Surat perjanjian pengolahan limbah kepada pihak ke-3
14 Surat rekomendasi/laporan UKL UPL/AMDAL (BPLH)
15 Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung
FORM CHEKLIST DOKUMEN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

Penanggung Jawab Dokumen :

Jabatan :
Contact person :
Penerima dokumen :
*ket : dokumen dalam bentuk soft file (pdf) atau hardcopy (photocopy)