Anda di halaman 1dari 3

Model : F. 1.L.Sd .

11

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN PESERTA DIDIK BERPRESTASI SISWA LULUSAN PENDIDIKAN SD/MI TAHUN PELAJARAN 2010/2011 ANGKATAN KE X TAHUN 2011 Kepada Yth: Bapak Walikota Balikpapan Cq. Ketua BPSDM Kota Balikpapan di Balikpapan Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Identitas Diri : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin No. Kartu Keluarga (KK). Alamat lengkap saat ini Nama sekolah Alamat sekolah No. ijin operasional ( bagi sekolah / Madrasyah swasta ) 9. 10. Nama Orang Tua / Wali Alamat Orang Tua / Wali : : : : .. ..
*)Coret yang tidak perlu

: Laki-laki / Perempuan : : : : :

.. .. .. ..

.. .. .. .. No.Telp/Hp :

11. B.

Pekerjaan Orang Tua / Wali

..

Riwayat Pendidikan : S D. / M I. a. b. c. Di Kota/Kabupaten Lulus tahun Status sekolah : : : : ... ... ... Negeri / Akreditasi / disamakan / diakui / terdaftar
*)Coret yang tidak perlu

C. 1.

Riwayat Prestasi : Perolehan nilai hasil ujian Semester (Rapot klas 1 s/d 6) :

SEMESTER Jumlah Nilai Nilai rata-rata komulatif

I . .

II . .

III . .

IV . .

V . .

VI . .

VII . .

VIII . .

IX . .

SEMESTER Jumlah Nilai Nilai rata-rata komulatif

X . .

XI . .

XII . .

XIII . .

XIV . .

2.

Perolehan nilai UJIAN AKHIR NASIONAL ( BAHASA INDONESIA, MATEMATIKA, IPA ) :

Jumlah Nilai Nilai rata-rata komulatif

: . : ..

Model : F. 1.L.Sd .11

-23. Perolehan nilai UJIAN AKHIR SEKOLAH (Nilai Ujian Teori dan Praktik) : Jumlah nilai TERTULIS Nilai rata-rata komulatif 4. : . : . Jumlah nilai PRAKTIK Nilai rata-rata komulatif : . : .

Prestasi bidang Olahraga : J U A II R A III

NO 1 2

CABANG OLAHRAGA I Juara pada tingkat Kota / Kabupaten Juara pada tingkat Propinsi URAIAN PRESTASI

3 4

Berprestasi pada tingkat Nasional Berprestasi pada tingkat Internasional

5.

Prestasi pada bidang Seni Budaya : J U A II R A III

NO 1 2

BIDANG SENI BUDAYA I Juara pada tingkat Kota / Kabupaten Juara pada tingkat Propinsi URAIAN PRESTASI

3 4

Berprestasi pada tingkat Nasional Berprestasi pada tingkat Internasional

6.

Prestasi lain - lain : J U A II R A III

NO 1 2

BIDANG LAIN - LAIN I Juara pada tingkat Kota / Kabupaten Juara pada tingkat Propinsi URAIAN PRESTASI

3 4

Berprestasi pada tingkat Nasional Berprestasi pada tingkat Internasional

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan sejujurnya serta melampirkan bukti sebagai berikut : 1. Copy Kartu Keluarga Penduduk Kota Balikpapan dilegalisir oleh kecamatan setempat sebanyak 1 (satu) lembar. 2. Pas Photo terbaru 3 x 4 sebanyak 4 ( empat ) lembar. 3. Copy Rapot yang telah dijalani dari kelas I s/d Kelas VI dan telah dilegalisir dari sekolah setempat sebanyak 1 (satu) buku. 4. Copy Surat Tanda lulus Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2010/2011 yang telah dilegalisir oleh Sekolah setempat sebanyak 1 (satu) lembar. 5. Copy ijazah yang telah dilegalisir oleh sekolah setempat sebanyak 1 (satu) lembar. 6. Copy Surat Keterangan Nilai Hasil Ujian Akhir Sekolah Teori dan Praktek yang telah dilegalisir oleh sekolah setempat sebanyak 1 (satu) lembar. 7. Copy Surat Keterangan Nilai Hasil Ujian Akhir Nasional dan telah dilegalisir oleh sekolah setempat sebanyak 1 (satu) lembar.

Model : F. 1.L.Sd .11

-38. Copy bukti prestasi non akademik jika ada, kategori tingkat Internasional, Nasional, Propinsi, Kota/kabupaten dan Kecamatan yang dibuktikan dengan sertifikat/piagam masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar. Berkas permohonan memakai Map berwarna Kuning

9.

Catatan :

a. Isilah formulir secara benar dan lengkapi sesuai lampiran yang diminta. b. Kesalahan dan kelalaian pengisian formulir merupakan tanggung jawab pemohon.
Harap ditulis dengan jelas dan tidak boleh ada coretan. Balikpapan, ..2011 P e m o h o n,

(.... ) Tanda tangan dan Nama Lengkap Siswa

PERHATIAN SYARAT NILAI UNTUK MENDAFTAR / IKUT SELEKSI : 1. NILAI RAPOT SEMESTER 1 DAN 2 DARI KELAS TERAKHIR (KLAS 6) BERNILAI 7,00 (tujuh koma nol nol) PER MATA PELAJARAN. 2. NILAI UJIAN AKHIR SEKOLAH DAN MUATAN LOKAL TEORI DAN PRAKTEK BERNILAI 7,00 (tujuh koma nol nol) PER MATA PELAJARAN NILAI UJIAN AKHIR NASIONAL (BAHASA INDONESIA, IPA DAN MATEMATIKA) TEORI DAN PRAKTEK BERNILAI 7,00 (tujuh koma nol nol) PER MATA PELAJARAN

3.

PENYERAHAN FORMULIR DAN LAMPIRAN DI TUTUP PADA HARI KAMIS TANGGAL 04 AGUSTUS 2011 JAM 14.30 Wita