Anda di halaman 1dari 3

Model : F.3.L.SLTA.

11

SURAT PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN PESERTA DIDIK BERPRESTASI SISWA LULUSAN PENDIDIKAN SMA/SMK/MA TAHUN PELAJARAN 2010/2011 ANGKATAN KE X TAHUN 2011 Kepada Yth : Bapak Walikota Balikpapan Cq. Ketua BPSDM Kota Balikpapan di Balikpapan Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Identitas Diri : 1. 2. 3. 4. 5. Nama lengkap Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin No. Kartu Keluarga (KK) Alamat lengkap saat ini : : .. ..
*) coret yang tidak perlu

: Laki-laki / Perempuan : : :

.. .. .. No.Telp/Hp : ........ .. ..

6. 7. 8.

Nama sekolah Alamat sekolah No. ijin operasional ( bagi sekolah / Madrasyah swasta )

: : :

.. : : .. .. No.Telp/Hp : ...

9. 10. B. 1

Nama Orang Tua / Wali Alamat Orang Tua / Wali

Riwayat Pendidikan : S D. / M I. a. b. c. Di Kota/Kabupaten Lulus tahun Status sekolah : : : : : : : : : : : : : ... ... ... Negeri / Akreditasi / disamakan / diakui / terdaftar
*) coret yang tidak perlu

2.

SMP / MTs. a. b. c. Di Kota/Kabupaten Lulus tahun Status sekolah

... ... ... Negeri / Akreditasi / disamakan / diakui / terdaftar


*) coret yang tidak perlu

3.

SMA / MA / SMK. a. b. c. d. Di Kota/Kabupaten Lulus tahun Status sekolah Jurusan

.. ... ... Negeri / Akreditasi / disamakan / diakui / terdaftar


*) coret yang tidak perlu

...

C. 1.

Riwayat Prestasi : Perolehan nilai hasil ujian Semester (Rapot) bagi peserta didik SMA/MA : SEMESTER I /. II /. III /. IV /. V /. VI /.

Jumlah Nilai tertulis dan praktik Nilai rata-rata komulatif tertulis dan praktik

/.

/.

/.

/.

/.

/.

Model : F.3.L.SLTA.11

-22. Perolehan nilai Ujian Akhir Sekolah :

Jumlah nilai Nilai rata-rata komulatif

: . :

Jumlah nilai PRAKTIK Nilai rata-rata komulatif

: . :

3.

Perolehan nilai Ujian Akhir Nasional :

Jumlah nilai Nilai rata-rata komulatif

: :

4.

Perolehan nilai semester (Rapot) bagi peserta didik SMK : I . . II . . III . . IV . . V . . VI . .

UJIAN SEMESTER Jumlah Nilai Nilai rata-rata komulatif 5.

Perolehan nilai Ujian Akhir Sekolah :

Jumlah nilai Nilai rata-rata komulatif

: : .

Jumlah nilai PRAKTIK Nilai rata-rata komulatif

: : .

6.

Perolehan nilai Ujian Akhir Nasional :

Jumlah nilai

: .

Jumlah nilai PRAKTIK Nilai rata-rata komulatif

: . :

Nilai rata-rata komulatif :

7.

Prestasi bidang Olahraga : J U A R II A III

NO 1 2

CABANG OLAHRAGA I Juara pada tingkat Kota / Kabupaten Juara pada tingkat Propinsi URAIAN PRESTASI

3 4

Berprestasi pada tingkat Nasional Berprestasi pada tingkat Internasional

8.

Prestasi pada bidang Seni Budaya : J U A R II A III

NO 1 2

BIDANG SENI BUDAYA I Juara pada tingkat Kota / Kabupaten Juara pada tingkat Propinsi URAIAN PRESTASI

3 4

Berprestasi pada tingkat Nasional Berprestasi pada tingkat Internasional

Model : F.3.L.SLTA.11

3-

9.

Prestasi pada bidang lain lain **) : J U A R II A III

NO 1 2

BIDANG LAIN - LAIN I Juara pada tingkat Kota / Kabupaten Juara pada tingkat Propinsi URAIAN PRESTASI

3 4

Berprestasi pada tingkat Nasional Berprestasi pada tingkat Internasional

**) Keterangan : Juara lomba penulisan Karya Ilmiah. Juara lomba pidato Bahasa Inggris, Bahasa Indonesia, dLL.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan sejujurnya serta melampirkan bukti sebagai berikut : 1. Copy Kartu Keluarga Penduduk Kota Balikpapan dilegalisir oleh kecamatan setempat. 2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Balikpapan dilegalisir oleh kecamatan setempat. 3. Pas Photo terbaru 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar. 4. Copy hasil Rapot SMA/SMK/MA kelas 1 s/d kelas 3 dan telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah setempat. 5. Copy Surat Keterangan hasil ujian nasional (SKHU) yang telah dilegalisir dari sekolah setempat. 6. Copy Surat Keterangan Ujian Akhir Sekolah yang telah dilegalisir oleh sekolah setempat. 7. Copy ijazah yang telah dilegalisir oleh sekolah setempat. 8. Copy surat Tanda Lulus Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2010/2011 dan telah dilegalisir oleh Sekolah setempat. 9. Copy bukti Prestasi non akademik jika ada, kategori tingkat Internasional, Nasional, Provinsi, Kota/kabupaten dan Kecamatan yang dibuktikan dengan sertifikat/piagam. 10. Berkas permohonan memakai Map berwarna Kuning. Isilah formulir secara benar dan lengkapi sesuai lampiran yang diminta. Kesalahan dan kelalaian pengisian formulir merupakan tanggung jawab pemohon.

PERHATIAN SYARAT NILAI UNTUK MENDAFTAR / IKUT SELEKSI : 1. NILAI RAPOT SEMESTER 1 DAN 2 DARI KELAS TERAKHIR (KLAS 3) DAN PELAJARAN MUATAN LOKAL TEORI DAN PRAKTEK BERNILAI 7,00 (tujuh koma nol nol) PER MATA PELAJARAN. 2. NILAI UJIAN AKHIR SEKOLAH DAN PELAJARAN MUATAN LOKAL TEORI DAN PRAKTEK BERNILAI 7,00 (tujuh koma nol nol) PER MATA PELAJARAN NILAI UJIAN AKHIR NASIONAL TEORI DAN PRAKTEK BERNILAI 7,00 (tujuh koma nol nol) PER MATA PELAJARAN

Catatan :

3.

Harap ditulis dengan jelas dan tidak boleh ada coretan. Balikpapan, ............2011 P e m o h o n,

(.... ) Tanda tangan dan Nama Lengkap Siswa

PENYERAHAN FORMULIR DAN LAMPIRAN DI TUTUP PADA HARI KAMIS TANGGAL 04 AGUSTUS 2011 JAM 14.30 Wita