ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DENGAR DI POLI JIWA
RSUD KAB. KLUNGKUNG
TANGGAL 20 JUNI 2022

OLEH :

PUTU ADHELINA ISWARA DEVI

NIM. 219012779

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PROGRAM NERS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.M DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DENGAR DI POLI JIWA
RSUD KAB. KLUNGKUNG

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.M
Umur : 54 tahun
Tanggal Dirawat :-
Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2022
Alamat : Desa Tegak, Klungkung
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Ruang Rawat : Poli Jiwa RSUD Klungkung
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 246xxx
B. ALASAN MASUK

1. Keluhan utama saat MRS

Mengeluh ada yang mengikuti
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien datang kepoli jiwa RSUD Klungkung dengan keluhan tidak berani
keluar rumah karena ada yang mengikuti, merasa mual dan sulit tidur. Saat
dikaji pasien tampak menundukkan kepala, pasien tampak gelisah. TD:
130/60 mmHg, N: 72x/mnt, S: 36C.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien diantar ke Poli Jiwa RSUD Klungkung oleh keluarganya dalam
keadaan bingung, memakai baju kaos putih dan celana pendek biru, pasien
tampak menunduk dan gelisah. Pasien menatap curiga orang disekitarnya.
D. FAKTOR PRESIPITASI
Pasien malu untuk bersosialisasi karena belum menikah.
E. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
■ Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan: Keluarga mengatakan kondisi pasien seperti ini
pernah dialami sejak 2021.
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
■ Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: Pasien mengatakan tidak minum obat sejak terakhir kontrol
kurang lebih 2 bulan yang lalu, karena merasa bahwa dirinya sudah sehat
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
■ Tidak
Jika ya Jelaskan: pasien mengatakan hanya batuk pilek biasa saja
4. Pernah ada riwayat NAPZA
■ Narkotika
■ Penyalahgunaan Psikotropika

■ Zat aditif : kafein, nikotin, alkohol

■ Rokok

5. Riwayat Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik - - - -

2. Aniaya seksual - - - -

3. Penolakan - - - -

4. Kekerasan dalam keluarga - - - -

5. Tindakan kriminal - - - -

6. Usaha Bunuh diri - - - -

Jelaskan: Pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan baik dari keluarga maupun lingkungan sekitar, tidak pernah
 mengalami kekerasan dalam keluarga, tidak pernah melakukan tindakan
kriminal dan tidak pernah melakukan usaha untuk bunuh diri.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan : -
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,
kematian, perpisahan )
Bila Ya jelaskan: Pasien mengatakan merasa takut dan panik untuk
keluar rumah, merasa malu bertemu orang sekitar.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Harga diri rendah

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
■ Tidak

G. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 20 Juni 2022
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien relatif tenang,
kesadaran compos mantis, postur tubuh tegap.
2. Tanda vital:
TD: 130/60 mm/Hg
N: 72 x/mnt
S: 360C
3. Ukur: BB : 65 kg TB: 160 cm
 Turun
■ Naik
4. Keluhan fisik:
 Nyeri : Tidak
 Keluhan lain
■ Tidak ada keluhan
Jelaskan: saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik, pasien
merasa badannya sehat
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

5. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala: Normochepal, kulit kepala bersih, rambut pendek, tidak ada
nyeri tekan.
b. Mata: Konjungtiva : merah muda, refleks pupil +/+, tidak ada nyeri
tekan.
 c. Hidung: tampak bersih, tidak ada nyeri tekan, hidung tampak
normal. Tidak ada napas cuping hidung. Sekret tidak ada
d. Telinga: Telinga simetris antara kanan dan kiri, daun telinga tampak
bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
e. Mulut: Mukosa bibir tampak lembab, dan tidak ada gusi berdarah,
warna bibir merah kehitaman, gigi tampak bersih.
f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, leher tampak normal,
tidak ada nyeri tekan.
g. Thorax: Bentuk simetris, gerakan dada bebas, suara jantung regular
(S1 dan S2 tunggal), suara paru normal vesikuler, payudara simetris,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen: Tampak tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan.
i. Genetalia dan Anus: Tidak terkaji.
j. Ekstremitas: Pada ekstremitas atas (tangan kanan dan kiri) pasien
mampu melawan dengan tahanan penuh dan pada ekstremitas bawah
(kaki kanan dan kiri) juga mampu melawan dengan tahanan penuh.
Tampak kedua kuku jari tangan dan jari kaki bersih dan pendek
Ektremitas: Skala kekuatan otot 5
5

5 5

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

54

Keterangan Gambar :

x x
 = Perempuan/Laki-Laki Meninggal

= Laki-laki = Perempuan

= Pasien 54 = Umur dalam tahun

= Tinggal serumah/satu KK
= hubungan dekat/orang terdekat
= Cerai

Jelaskan:
Pasien mengatakan sekarang tinggal bersama kedua orangtuanya istri anak serta adiknya
yang ke dua, kedua orang tuanya masih hidup, pasien mengatakan lupa dengan jumlah saudara
bapak serta ibunya. Pasien mengatakan ia merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, dimana
saudaranya yang ke dua dan ketiga yaitu perempuan. Pasien mengatakan memiliki satu orang anak
laki-laki dari pernikahannya.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

2. Kosep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya.

b. Identitas : Pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki, pasien

anak pertama dari 3 orang bersaudara

c. Peran : Pasien mengatakan seorang kepala keluarga

d. Ideal diri : Sekarang pasien hanya ingin segera sembuh dan

kembali ke rumah untuk mengidupi keluarganya.

e. Harga diri : Pasien mengatakan kadang merasa malu dengan

kondisinya karena merepotkan istri dan anaknya. Pasien kadang merasa
kurang berguna, tetapi keluarga sangat mendukung pasien untuk segera
sembuh
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien mengatakan orang yang paling bararti dalam hidupnya
adalah keluarganya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Pasien mengatakan saat dirumahnya dia tidak ada mengikuti
kegiatan apapun pasien hanya berdiam diri dirumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan takut untuk bertemu dengan orang lain, pasien
merasa malu.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Harga Diri Rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Hindu, dan pasien meyakini
adanya Tuhan
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dirumah biasa sembahyang saat ada upacara.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

I. STATUS MENTAL
1. Penampilan
■ Tidak rapi
■ Penggunaan pakaian tidak sesuai
■ Cara berpakaian tidak sesuai fungsinya
Jelaskan: pasien tampak rapi, baju dan celana sesuai. Pasien mengenakan
baju putih, celana biru
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
2. Pembicaraan
■ Cepat

■ Keras
■ Gagap
■ Apatis
■ Lambat
■ Membisu
■ Tidak mampu memulai pembicaraan
■ Biasa
Jelaskan: saat pengkajian, pasien berbicara biasa.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
■ Hipokinesia,hipoaktifitas
■ Katalepsi
■ Sub stupor katatonik
■ Fleksibilitasserea
Jelaskan: selama pengkajian tidak ada kelambatan pada aktifitas motorik
maupun psikomotor
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah Katatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan
 Command automatism …………

Jelaskan: Saat pengkajian pasien tidak mengalami peningkatan aktivitas

motorik
 Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
4. Afek dan Emosi
Afek
■ Adekuat
■ Tumpul
■ Dangkal/datar
■ Inadekuat
■ Labil
■ Ambivalensi
Jelaskan:
Saat pengkajian, afek pasien tampak tumpul ketika diberi rangsangan
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
Emosi
■ Merasa kesepian
■ Apatis
■ Marah
■ Anhedonia
■ Eforia
■ Cemas (ringan,sedang,berat,panic)
■ Sedih
■ Depresi
■ Keinginan bunuh diri
Jelaskan:
Saat di kaji Pasien mengatakan tidak memiliki teman, dan merasa kesepian.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -
 5. Interaksi selama wawancara
■ Bermusuhan
■ Tidak kooperatif
■ Mudah tersinggung
■ Kontak mata kurang
■ Defensif
■ Curiga
Jelaskan:
Pasien mau menjawab pertanyaan dengan baik, kontak mata kurang, pasien sering
menunduk, atau menghindari kontak mata dengan perawat.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Harga diri rendah

6. Persepsi – Sensorik Halusinasi

 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 Kinestetik
 Visceral
 Histerik
 Hipnogogik
 Hipnopompik
 Perintah
 Seksual

Ilusi
 Ada
■ Tidak ada

Depersonalisasi
 Ada
■ Tidak ada

Derealisasi
 Ada
■ Tidak ada
Jelaskan:
Pasien mengatakan melihat bayanga-bayangan hitam yang selalu mengikutinya
ketika berada diluar rumah, pasien mengatakan merasa takut dan gelisah. Saat
ketakutan pasien akan merasa mual.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
Penglihatan

7. Proses Pikir Arus Pikir :

■ Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicaralambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi

■ Main kata-kata
■ Blocking
■ Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
■ Afasia
■ Asosiasibunyi
Jelaskan:
saat wawancara pembicaraan pasien terarah, pasien menjawab sesuai pertanyaan
perawat
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -
Isi Pikir
■ Obsesif
■ Ekstasi
■ Fantasi
■ Alienasi
■ Pikiran Bunuh Diri
■ Preokupasi
■ Pikiran Isolasi sosial
■ Ide yang terkait
■ Pikiran Rendah diri
■ Pesimisme
■ Pikiran magis
■ Pikiran curiga
 ■ Fobia, sebutkan…………..
■ Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
■ Sisip pikir
■ Kontrol pikir
Jelaskan:
Pasien mengatakan ingin sembuh dan akan rajin mengkonsumsi obat
Masalah/DiagnosaKeperawatan: -
8. Kesadaran
■ Menurun:
■ Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
■ Meninggi
■ Hipnosa
■ Disosiasi: ……………….
■ Gangguan
perhatian Jelaskan:
Saat diwawancara Pasien dalam keadaan baik, GCS: E4 V5 M6.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

9. Orientasi
■ Waktu
■ Tempat
■ Orang

Jelaskan:
Saat pengkajian Pasien mampu menyebutkan hari, tanggal dan bulan juga tempat
dia berada sekarang. Pasien tidak mengalami disorientasi orang karena dia dapat
mengenal perawat yang berada diruangan dan dapat menyebutkan nama anggota
keluarganya.
Masalah / DiagnosaKeperawatan: -
10. Memori
■ Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
■ Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
■ Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
■ Amnesia
■ Paramnesia:
■ Konfabulasi
■ Dejavu
■ Jamaisvu
■ Fause reconnaissance
■ Hiperamnesia
Jelaskan:
Pasien mampu menyebutkan namanya, dan juga alamat rumahnya, tidak ada
masalah dengan daya ingat pasien
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

■ Mudah beralih
■ Tidak mampu berkonsentrasi
■ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Pasien mampu berhitung dengan baik dan benar saat di beri pertanyaan
Masalah/Diagnosa Keperawatan: -
12. Kemampuan penilaian
■ Gangguan ringan
■ Gangguan
bermakna Jelaskan:
Pasien mampu menentukan sebelum makan harus cuci tangan dahulu. Mampu
menentukan pakai sabun dahulu atau membasuh badan dahulu saat mandi
Masalah/DiagnosaKeperawatan: -

13. Daya tilik diri

■ Mengingkari penyakit yang diderita
■ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
saat dikaji pasien mengatakan dia mengetahui mengapa harus sering
mengkonsumsi obat dan melakukan kontrol kepoli jiwa RSUD Klungkung yaitu
karena pasien mengalami gangguan kejiwaan, pasien sedang berobat agar cepat
sembuh.
Masalah/DiagnosaKeperawatan : -

J. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
■ Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum ± 6-7 gelas air/hari. Keluarga
mengatakan pasien mampu makan secara mandiri dan mengambil makanan
sampai makan dan mencuci piring.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

2. BAB/BAK
■ Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Pasien mengatakan BAB 1x/hari dan BAK ±5 – 6x/hari
Masalah/DiagnosaKeperawatan: -
 3. Mandi
■ Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan mandi 2x/hari. Pasien mampu mandi secara mandiri
walaupun perlu diberi arahan. Pasien tampak bersih.

4. Sikat gigi
■ Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan sikat 2x/hari. Pasien mampu sikat gigi secara
mandiri. Gigi pasien tampak bersih.

5. Keramas
■ Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan keramas 2x seminggu. Pasien mampu keramas
secara mandiri walaupun perlu diberi arahan. Rambut tampak bersih, kulit kepala
bersih, tidak ada kutu.

Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

6. Berpakaian/berhias
■ Mandiri
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan : Pasien mengatakan mampu berhias secara mandiri, menyisir rambut,
dan memakai lotion setelah mandi.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

7. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 14.00 s/d 15.00
 TidurMalam, Lama : 21.00 s/d 05.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : mengobrol dengan teman sekamarnya
, pasien mandi setelah bangun tidur
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada tidurnya.
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

8. Penggunaan obat
■ Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Pasien tampak memerlukan bantuan dan pengawasan dalam
mengkonsumsi obat
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

9. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan ■ □
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga ■ □
Terapis ■ □

Teman sejawat ■ □
Kelompok sosial ■ □
Jelaskan : pasien memerlukan perawatan lanjutan dan sistem pendukung saat
pulang nanti
Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

10. Aktivitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ■ □
Menjaga kerapihan rumah ■ □
Mencuci Pakaian ■ □
Pengaturan keuangan ■ □

11. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja ■ □
Transportasi ■ □
Lain-lain
Jelaskan : dapat disimpulkan bahwa saat dikaji pasien mampu memenuhi
kebutuhan dasarnya, seperti : makan, minum, berpakaian, BAB, BAK secara
mandiri. Pemenuhan kebutuhan dasarnya dibimbing oleh keluarga. Aktivitas
pasien di dalam rumah biasanya bersih-bersih halaman rumah, sedangkan
 aktivitas pasien di luar rumah biasanya mencari makanan untuk ternak.

Masalah / DiagnosaKeperawatan : -

K. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
■ Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif ■ Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan : Pasien mengatakan kalau ada masalah biasanya dibicarakan dengan
keluarga
Masalah/DiagnosaKeperawatan: -

L. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam kelompok
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada hambatan saat berkomunikasi dengan keluarganya.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan dirinya hanya tamatan SMA
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak bermasalah dengan pekerjaannya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan, Pasien menerima
kondisi rumahnya yang sekarang
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Pasien mengatakan bahwa perekonomian di rumahnya cukup, saat ini pasien
menggunakan JKN sebagai jaminan kesehatannya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan keehatan baik dari segi jarak maupun
kepuasan dalam pelayanan
 Masalah lainnya, spesifiknya
Pasien tidak memiliki masalah lainnya
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

M. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan: Pasien mengatakan dibawa berobat ke Poli Jiwa RSUD
Klungkung karena mengalami gangguan kejiwaan
Masalah/DiagnosaKeperawatan: -

N. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Stelosi 5 mg 2x 5 mg Trifluoperazine adalah obat kejiwaan Pasien dengan riwayat

yang termasuk golongan antipsikotik
fenotiazine. Stelosi bekerja dengan
membantu menyeimbangkan substansi
alami tubuh di otak. Stelosi
mengurangi perilaku agresif dan
keinginan untuk melukai diri
sendiri/orang lain. Stelosi juga
membantu mengurangi halusinasi
(mendengar/melihat benda yang
sebenarnya tidak ada)
depresi dan koma
susunan saraf pusat.
Pasien yang mengalami
depresi sumsum tulang.
Pasien penderita
diskarsia darah.
Pasien penderita
gangguan fungsi hati.
Pasien yang memiliki
alergi terhadap
fenotiazin.
Pasien yang memiliki
tumor yang berpengaruh
terhadap prolaktin.
 Wanita hamil pada
trimester pertama.
Ibu menyusui.
2 Olanzapine 10 2x 10 mg Olanzapine digunakan untuk Riwayat sumsum tulang
mg mengobati skizofrenia dan gejala yang gagal membentuk
psikotik lainnya. Obat golongan granulosit atau sel darah
antipsikotik ini bekerja dengan putih yang dapat
menghambat reseptor dopamin dan melawan infeksi
serotonin di otak, sehingga dapat (agranulositosis atau
memengaruhi pemikiran, suasana hati, granulositopenia)
dan perilaku. Clozapine juga digunakan Kejang secara berulang
untuk mengurangi kecenderungan ingin (epilepsi) yang tidak
mengakhiri hidup pada penderita terkontrol
skizofrenia atau gangguan serupa. Gangguan jantung berat
Gangguan ginjal dan
hati berat, seperti
penyakit hati aktif atau
progresif dan gagal hati

O. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: pasien mengatakan melihat bayangan hitam Gangguan persepsi sensori:
yang mengikutinya, pasien mengatakan gelisah halusinasi penglihatan
dan merasa mual saat berada dikeramaian.
DO: Pasien kadang tampak gelisah dan
menunduk.
2. DS: Pasien mengatakan kadang malu dengan Harga diri rendah
kondisinya, pasien merasa kurang untuk
keluarganya.
DO: kontak mata kurang, pasien sering menunduk
dan gelisah

P. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah
2. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan
Q. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

halusinasi penglihatan

Harga Diri rendah

 R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi penglihatan

II. Intervensi Keperawatan pasien dengan halusinasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Rasional
Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan Keperawatan
Gangguan TUM : Klien Setelah dilakukan SP1 Hubungan saling
Persepsi dapat mengenali, asuhan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya merupakan
Sensosi mengontrol, selama 1 x 30 menit percaya dengan langkah awal
(Halusinasi memutuskan diharapkan mampu mengungkapkan menetapkan rencana
Penglihatan) halusinasinya. membina hubungan prinsip komunikasi selanjutnya untuk
saling percaya prinsip komunikasi. mengurangi gejala
TUK1: Klien dengan perawat, a. Sapa pasien halusinasi pada
dapat membina dengan kriteria dengan ramah pasien muncul
hubungan saling hasil: b. Perkenalkan diri
percaya dengan - Membalas dengan sopan
sapaan perawa
perawat. c. Jelaskan tujuan
- Ada kontak
mata pertemuan
- Mau berjabat d. Jujur dan
tangan
- Mau menepati janji
menyebutkan 2. Beri kesempatan
nama
pasien untuk
- Pasien mau
duduk mengungkapkan
berdampingan
perasaanya
dengan perawat
- Pasien mau 3. Dengarkan
mengutaraka ungkapan pasien
masalah yang
dihadapi dengan empati

TUK 2: Klien Setelah

diberikan SP 2: Mengenal perilaku
1. Adakan kontak sering
dapat mengenal asuhan keperawatan klien pada saat
dan singkat secara
halusinasinya selama 1x 30 menit bertahap halusinasi terjadi
diharapkan Klien 2. Tanyakan apa yang dapat memudahkan
didengar dari
mampu mengenali halusinasinya perawat dalam
halusinasinya 3. Tanyakan kapan melakukan
halusinasinya datang
dengan kriteria intervensi
4. Tanyakan isi
hasil: halusinasi Mengenal halusinasi
5. Bantu klien mengenal
- Klien dapat memungkinkan klien
halusinasinya :
menyebutkan a. Jika menemukan menghindari faktor
 waktu klien sedang timbulnya halusinasi
berhalusinasi :
timbulnya
tanyakan apakah
halusinasi. yang didengar
- Klien dapat b. Jika klien
menjawab ada,
mengidentifikisi lanjutkan apa yang
kapan frekuensi di katakan.
c. Katakan bahwa
situasi saat perawat percaya
terjadi klien
mendengarkan apa
halusinasi
yang klien dengar
- Klien dapat itu, namun
mengungkapkan perawat sendiri
tidak
perasaannya d. Katakan bahwa
klien lain juga ada
yang seperti klien.
e. Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien
6. Diskusikan dengan
klien
a. Situasi yang
menimbulkan atau
tidak menimbulkan
halusinasi
b. Diskusikan dengan
klien apa yang
dirasakannya jika
terjadi halusinasi
(marah, sedih, takut,
atau senang), beri
kesempatan kepada
klien untuk
mengungkapkan
perasaannya

TUK 3: Klien Setelah diberikan SP 3 Memberikan

dan keluarga asuhan keperawatan Klien dan keluarga alternative pilihan
mengatahui cara selama 1x 30 menit mengetahui cara mencegah untuk mengontrol
mecegah diharapkan klien kekambuhan pada pasien halusinasi serta
kekambuhan dapat mengontrol 1. Evaluasi kegiatan Penguatan
pada pasien halusinasinya yang lalu (SP1 dan 2) (reinforcement)
dengan kriteria 2. Latih kegiatan agar dapat meningkatkan
hasil: halusinasi tidak harga diri klien
- Klien muncul. Tahapannya:
mengidentifika a. Jelaskan
si tindakan pentingnya
yang dilakukan aktivitas yang
 untuk teratur untuk
mengendalikan mengatasi
halusinasinya halusinasi
- Hal yang dapat b. Diskusikan
menunjukkan aktivitas yang
cara baru untuk biasa dilakukan
mengontrol oleh pasien
halusinasi c. Latih pasien
melakukan
aktivitas
d. Susun jadwal
aktivitas sehari-
hari sesuai dengan
aktivitas yang
telah dilatih (dari
bangun pagi
sampai tidur
malam)
c. Pantau pelaksanaan
jadwal kegiatan,
berikan penguatan
terhadap perilaku
pasien yang positif

TUK4: Klien Setelah diberikan SP 4 : Meningkatkan

dapat asuhan keperawatan Klien dapat memanfatkan kesadaran klien akan
memanfaatkan selama 1x 30 menit obat dengan baik pentingnya minum
obat dengan baik diharapkan 1. Evaluasi kegiatan obat dan
memanfaatkan obat yang lalu (SP 1,2 & kesembuahnnya
dengan baik kriteria 3)
hasil: 2. Tanyakan program
- Klien dapat pengobatan
menjelaskan 3. Jelaskan pentingnya
pentingnya penggunaan obat
penggunaaan pada gangguan jiwa
obat pada 4. Jelaskan akibat bila
gangguan jiwa, putus obat
serta akibat 5. Jelaskan cara
bila putus obat mendapatkan obat/
 berobat
6. Jelaskan pengobatan
(6B)
7. Latih pasien minum
obat
II. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DX Tanda
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN tanga
20 Juni 2022 Gangguan Persepsi SP1 S : Klien mengatakan namanya Tn.M
Pukul 09.00 Sensosi (Halusinasi Bina hubungan saling percaya dengan dirumah biasanya dipanggil M atau
WITA Penglihatan) mengungkapkan prinsip komunikasi Putu. Klien mengatakan asalanya dari
prinsip komunikasi. Klungkung asli Desa Tegak, klien
1) Sapa klien dengan ramah juga mengatakan bahwa dia memliki
2) Perkenalkan diri dengan sopan anak laki-laki, klien mengatakan mau
3) Jelaskan tujuan pertemuan mengobrol dengan perawat.
4) Jujur dan menepati janji O : Pada saat berbicara klien ada
5) Beri kesempatan klien pasien kontak mata tapi jarang. Pasien
untuk mengungkapkan perasaanya terkadang tidak fokus namun mau
6) Dengarkan ungkapan klien dengan menyebutkan nama lengkap dan nama
empati panggilannya, pasien mau berjabat
tangan dan mau tersenyum dengan
perawat. Pasien mengijinkan perawat
untuk duduk disampingnya
A : BHSP tercapai
P : Pertahankan kondisi lanjut ke
TUK2
20 Juni 2022 Gangguan Persepsi Klien dapat mengenal halusinasinya S : Klien mengatakan melihat
Pukul 09.10 Sensosi (Halusinasi 1. Tanyakan apa yang dilihat dari bayangan hitam yang
WITA Penglihatan) halusinasinya mengikutinya, klien mengatakan
2. Tanyakan kapan halusinasinya gelisah dan merasa mual saat
datang berada dikeramaian, klien
3. Tanyakan isi halusinasi mengatakan bayangan itu datang saat
ia akan keluar dari rumah.
O : Pasien tampak terdiam saat
dijelaskan jika perawat percaya
dengan apa yang pasien lihat, namun
perawat sendiri tidak melihat apa yang
pasien lihat. Pasien tampak mampu
menyebutkan waktu timbulnya
halusinasi dan tau kapan halusinasi itu
muncul.
A : Masalah belum teratasi, Tujuan
belum tercapai
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mendiskusikan dengan klien
a. Situasi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan
halusinasi
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
2. Mendiskusikan dengan klien
apa yang dirasakannya jika
terjadi halusinasi (marah,
sedih, takut, atau senang)
3. Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan
 perasaannya
20 Juni 2022 Gangguan Persepsi 1. Mendiskusikan dengan klien S : Pasien mengatakan halusinasinya
Pukul 09.15 Sensosi (Halusinasi a. Situasi yang menimbulkan muncul jika dia hendak keluar dari
WITA Penglihatan) atau tidak menimbulkan rumah, klien mengatakan biasanya
halusinasi jika halusinasinya muncul klien sering
b. Waktu dan frekuensi merasa takut dan gelisah, klien akan
terjadinya halusinasi merasakan mual saat ketakutan itu
2. Mendiskusikan dengan klien apa muncul.
yang dirasakannya jika terjadi O: Pasien tampak koperatif dan mau
halusinasi (marah, sedih, takut, mengungkapkan perasaannya
atau senang). A: Masalah teratasi, Tujuan tercapai
3. Beri kesempatan kepada klien P: Pertahankan kondisi, lanjut TUK 3
untuk mengungkapkan
perasaannya
20 Juni 2022 Gangguan Persepsi Klien dan keluarga mengetahui cara S: Pasien mengatakan dulu saat
Pukul 09.20 Sensosi (Halusinasi mencegah kekambuhan pada pasien pertama kali datang kepoli jiwa Dr.
WITA Penglihatan) a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP Mengatakan untuk mempercayai
1 dan 2) bahwa bayangan itu merupakan
b. Latih kegiatan agar halusinasi penjaga saya dan berusaha
tidak muncul. Tahapannya: memikirkan hal-hal yang baik, klien
2. Jelaskan pentingnya aktivitas mengatakan dirumah iya sering
yang teratur untuk mengatasi membantu keluarganya berladang dan
halusinasi tidak pergi sendirian, klien
3. Diskusikan aktivitas yang mengatakan mau untuk diajarkan cara
biasa dilakukan oleh pasien mengontrol halusinasi. Klien
Latih pasien melakukan mengatakan jika halusinasinya
aktivitas muncul klien sering ketakutan dan
4. Susun jadwal aktivitas sehari- gelisah.
 hari sesuai dengan aktivitas O: Pasien tampak mau diajarkan
yang telah dilatih (dari untuk mengontol halusinasi dengan
bangun pagi sampai tidur menghardik, pasien tampak mencoba
malam) memperagakan cara menghardik
c. Pantau pelaksanaan jadwal namun tidak fokus dilakukan
kegiatan, berikan penguatan A: Masalah belum teratasi, tujuan
terhadap perilaku pasien yang belum tercapai
positif P: Lanjutkan Intervensi
1. Bantu klien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
2. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dilatih,
evalusai hasilnya dan beri
pujian jika berhasil.
20 Juni 2022 Gangguan Persepsi 1. Bantu klien memilih dan S : Klien mengatakan merasa senang
Pukul 09.30 Sensosi (Halusinasi melatih cara memutus dan lebih tenang. Klien mengatakan
WITA Penglihatan) halusinasi secara bertahap jika halusinasinya muncul klien
2. Beri kesempatan untuk biasanya menutup matanya dan
melakukan cara yang dilatih, mengatakan “kamu tidak nyata kamu
evalusai hasilnya dan beri tidak nyata”. Klien mengatakan
pujian jika berhasil. dirinya sekarang sudah tidak terlalu
takut seperti sebelumnnya. Klien
mengatakan kondisinya yang sekarang
sudah lebih baik dari yang dulu.
O : Klien diajarkan cara
mengahardiks jika halusinasinya
muncul serta menolak jika halusinasi
itu muncul. Klien mampu mengontrol
halusinasinya dengan menghardik,
klien mengkonsumsi obat tepat waktu
dan teratur. Seperti yang telah
dianjurkann di Poli Jiwa RSUD
Klungkung dengan menutup mata
atau melakukan ativitas yang klien
sukai didampingi keluarga. Perawat
memberikan pujian
A : Masalah Teratasi
P : Lanjut TUK 4
 STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI KEPERAWATAN
DI RUANG POLI JIWA RSUD KAB. KLUNGKUNG

OLEH:

PUTU ADHELINA ISWARA DEVI

NIM. 219012779

PROGRAM STUDI NERS PROGRAM PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2022
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Kondisi klien saat ini sudah cukup baik, namun sebelum ini klien sering merasa takut dan
gelisah jika pergi keluar rumah, klien sering melamun dirumah jika sedang tidak melakukan
kegiatan apapun. Klien mengatakan masih kadang kadang melihat bayangan hitam yang
mengikutinya yang membuat ia takut sendiri. Klien biasanya melihat bayangan itu saat
hendak keluar rumah sendirian dan respon klie saat melihat bayangan hitam itu yaitu menutup
matanya. Pasien mengatakan terakhir melihat bayangan hitam itu lagi yaitu 3 minggu yang
lalu.
2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan

3. Tujuan Umum

Klien dapat mengenali, mengontrol, memutuskan halusinasinya.

4. Tujuan Khusus
 (SP 1)Klien dapat membina hubungan saling percaya.
a) Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi prinsip
komunikasi.
- Ekspresi wajah bersahabat dan menunjukkan rasa senang.
- Klien bersedia diajak berjabat tangan
- Klien bersedia menyebutkan nama
- Ada kontak mata
- Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat
- Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya
b) Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi pencetus,
perasaan saat terjadi halusinasi).
c) Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
 SP 2 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
a) Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
b) Latih berbicara/bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul
c) Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 SP3 Klien dan keluarga mengetahui cara mencegah kekambuhan pada pasien
3. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
4. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul. Tahapannya:
a. Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
b. Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
c. Latih pasien melakukan aktivitas
 d. Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih
(dari bangun pagi sampai tidur malam)
5. Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku pasien
yang positif
5. Tindakan Keperawatan
 SP 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya
a) Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi prinsip
komunikasi.
- Sapa klien dengan ramah
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
b) Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya, frekuensi, situasi pencetus,
perasaan saat terjadi halusinasi).
c) Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Tahapan tindakannya
meliputi:
- Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien memperagakan ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien.
 SP 2 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
a) Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
b) Latih berbicara/bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul
c) Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 SP3 Klien dan keluarga mengetahui cara mencegah kekambuhan pada pasien
a. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
b. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul. Tahapannya:
1) Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
2) Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
3) Latih pasien melakukan aktivitas
4) Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih
(dari bangun pagi sampai tidur malam)
c. Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku pasien
yang positif
B. Proses Pelaksanaan Tindakan
 Orientasi
1. Salam Terapeutik

“Selamat pagi bapak, apa boleh saya berkenalan dengan bapak? Nama saya Adhel pak
saya mahasiswa dari Stikes Wira Medika yang sedang praktek di Poli Jiwa ini dari pukul
08.00-14.00 WITA pak. Kalau boleh tahu nama bapak siapa nggih dan senangnya
dipanggil siapa nggih pak?”.
2. Kontrak
- Topik :
“Baik bapak M, apakah bapak berkenan untuk mengobrol dengan saya? Menurut bapak
sebaikanya kita mengobrol apa ya? Bagaimana kalau kita mengobrol tentang bayangan
yang selama ini bapak lihat tetapi tidak jelas wujudunya, serta bagaimana kalau kita juga
belajar bagaimana cara agar halusinasi bapak bisa bapak kontrol dengan baik? Apakah
bapak bersedia?”.
- Waktu :
“Berapa lama kira-kira bapak bisa mengobrol dengan saya? Bapak maunya berapa menit?
Bagaimana jika 30 menit apakah bapak bersedia?”
- Tempat :

“Diman kita akan mengobrol? Apakah diruang diskusi sebelah? Bagaimana apakah
bapak bersedia?”
- Tujuan :

“Baik bapak jika bapak sudah bersedia dengan saya mengobrol selama 30 menit di ruang
diskusi sebelah, kita akan mengobrol mengenai bayangan yang bapak lihat dan sesuatu
yang selama ini bapak takutkan nggih serta saya sebagai perawat akan mengajarkan
bapak beberapa cara agar bapak bisa mengontrol halusinasi bapak jika bayangan -
bayangan itu terus bermunculan”
- Tahap Kerja :
 SP 1 Klien dapat membina hubungan saling percaya
“Apakah bapak melihat sesuatu yang selama ini bapak lihat ada wujudnya”
“ Apakah bapak bisa memberi tahu saya apa yang bayangan hitam itu lakukan”
“Apakah bapak terus menerus melihat bayangan hitam atau hanya sewaktu- waktu saja?”
“ Kapan tepatnya bapak paling sering melihat bayangan hitam tersebut?”
“Biasanya dalam keadaan apa bapak melihat bayangan hitam itu?”
“ Apa yang biasanya bapak lakukan jika suara itu kembali lagi bapak melihat bayangan
hitam?”
“Apakah dengan cara yang bapak lakukan suara yang bapak dengar bisa untuk mencegah
 bayangan hitam itu datang kembali dan pergi?”
“Bapak disini saya akan jelaskan nggih, ada 4 hal yang dapat mengatasi dalam melihat
bayangan hitam itu muncul kembali”
“pertama dengan cara menghadiks bayangan tersebut”
“Kedua dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, bisa dengan keluarga atau dengan
orang yang bapak percayai”
“Ketiga melakukan kegiatan yang sudah terjadwal”
“Keempat, minum obat dengan teratur”
“ Bagimana kalau kita sekarang belajar cara pertama yaitu menghadiks, apakah bapak
setuju?”
“Caranya seperti ini :
1. Saat bapak melihat bayangan hitam itu muncul, bapak langsung bilang dalam hati
“pergi saya tidak mau melihat…..saya tidak mau dengar kamu menggangu saya lagi”
begitu diulang ulang sampai bapak tidak melihat bayangan hitam itu lagi, apakah
bapak bisa memperagakan yang saya ajarkan tadi? Nah begitu bapak bagus sekali.
 SP 2 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
- Tahap Kerja :
“Baik bapak cara yang saya ajarkan bapak disini yaitu mengenai cara mengontrol melihat
bayangan hitam yang sering bapak lihat dengan berbincang-bincang atau bercakap-cakap
dengan orang lain”
“Jika bayangan hitam yang bapak lihat kembali, bapak bisa pergi langsung keperawat
atau jika bapak dirumah bapak bisa mengobrol dengan orang tua bapak bercakap-cakap
sampai bayangan tersebut hilang dari padangan bapak dengan sendirinya, nggih pak
apakah bapak sampai sini paham dengan apa yang saya jelaskan?”
“Baik bapak bagus sekali”
 SP3 Klien dan keluarga mengetahui cara mencegah kekambuhan pada pasien
Kerja :
” Cara mengontrol halusinasi ada beberapa cara, kita tadi sudah berdikusi tentang cara
pertama dan kedua, cara lain dalam mengontrol halusinasi agar bayangan-bayangan yang
bapak lihat tidak kembali lagi yaitu dengan cara menyibukkan diri dengan berbagai kegiatan
yang bermafaat jangan biarkan waktu luang untuk melamun”
“Jika bapak mulai melihat bayangan itu lagi, segera menyibukkan diri dengan kegiatan seperti
menyapu, atau membersihkan pekarangan seperti yang bapak katakana tadi pada saya, serta
kegiatan kegiatan lain yang bapak senangi bersama keluarga”
- Terminasi
1. Evaluasi Klien
- Evaluasi Subjektif
 “Bagaimana Perasaan bapak sekarang tidak terasa kita sudah berbincang-bincang lama,
saya senang sekali bapak mau mengobrol dengan saya, Apakah bapak merasa senang
dengan latihan menghardiks dan cara-cara lain yang sudah kita pelajari tadi pak?”
- Evaluasi Objektif

“Setelah kita mengobrol tadi, apakah bapak bapak masih ingat degan cara yang saya
ajarkan tadi untuk mencegah bayangan hitam yang bapak lihat agar tidak mencul
kembali?”
2. Tindakan lanjut klien

“Jika bayangan itu muncul lagi, silahkan bapak bisa coba cara tersebut, apakah bapak
ingin melakukan mandiri atau dibantu oleh saya sendiri?”
3. Kontrak topik yang akan datang

Topik :

“Jika bapak berkenan kami akan mengadakan Sosialisasi mengenai Hipnosis Lima Jari
untuk mengatasi halusinasi juga pak, apakah bapak ini ikut?”

“baik jika tidak, tidak apa-apa nggih pak”

“Di ingat dan di praktekkan langsung ya pak car acara yang sudah kita pelajari tadi”

Waktu

“ Baik bapak karena waktu yang kita tentukan sebelumnya selama 30 menit telah selesai dan
bapak ingin segera pulang, kita akhiri perbincangan kita nggih pak”

Tempat

“Terimaksih bapak telah mau saya ajak berbincang- bincang dan bapak juga mau
menceritakan pengalaman bapak dengan sangat jelas, baik saya akhiri pertemuan pada hari
ini ditempat ini”

“Hati-hati dijalan ya pak, selamat pagi”