SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Kompetensi :
Nomer Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya bahwa saya

tidak memiliki tempat praktik di wilayah Kota.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terjadi hal-hal
yang tidak sesuai dengan pernyataan tersebut saya bersedia di tuntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Kota
Pemohon

( )