Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA ATAU WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Zainal Abu


Alamat : Desa Nibung, Kec. Koba, Kab. Bangka Tengah, Kepulauan
Bangka Belitung
No. Hp : 081368383272

Selaku orang tua atau wali dari mahasiswa/mahasiswi dari:

Nama : Mayang Putri


NIM : 04074882225019
Jurusan/Prodi. : Profesi Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran
No. Hp : 091373278751

Dengan ini saya mengijinkan putri saya untuk mengikuti kegiatan profesi Co-Ass
Program Studi Kedokteran Gigi Universitas Sriwijaya. Kegiatan dilaksanakan di
Puskesmas Sabokingking

...................., ................................2022

Materai 10.000

(............................................................)

Anda mungkin juga menyukai