Nama :
……………………………….…….…..…..…………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :
………………………………….…..…..……………..........................................
Pekerjaan :
…………………………….……..……..…………………………………………………….
Agama :
……………………..…………..……………………………………………………………..
Jenis Kelamin :
……………..………………………………………………………………………………….
Alamat Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kecamatan………………….………………………………….
Desa/Kelurahan ………………………………………………………
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
dapat digunakan untuk melamar sebagai petugas Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) 2022 .
……………………………………………………. …………………………………………………….