Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
……………………………….…….…..…..…………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :
………………………………….…..…..……………..........................................

Pekerjaan :
…………………………….……..……..…………………………………………………….

Agama :
……………………..…………..……………………………………………………………..

Jenis Kelamin :
……………..………………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan………………….………………………………….

Desa/Kelurahan ………………………………………………………

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
dapat digunakan untuk melamar sebagai petugas Registrasi Sosial Ekonomi (Regsosek) 2022 .

Mengetahui …………, ……… September 2022


Kades/Perangkat Desa Yang menyatakan

……………………………………………………. …………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai