Anda di halaman 1dari 11

Form : Siku-1

DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU PRIBADI


PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN


NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 27-Jun 19.00-20.00 Rumah Penyusunan Jadwal Kegiatan Harian D.1 F.1
2 28-Jun 19.00-20.00 Rumah Permumusan Motto Pribadi D.2 F.2

........................., ...................................
Penilai,

_________________________
NIP.
Form : Siku-1

PENILAIAN
NILAI
10

....., ...................................,

_______________
Form : Siku-2
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERKELUARGA
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN


NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Membuat Jadwal Pengajian Keluarga Siku2.D-1

........................., ...................................,
Penilai,

_________________________
NIP.
...........................,
Form : Siku-3
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERMASYARAKAT
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN


NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Koordinasi Kerjbakti dengan Pengurus RT dan
1-Jul 08.00-12.00 RT.01/04 D.Siku3.1 F.Siku3.1
Pengurus RW
8-Jul 08.00-12.00 RT.01/04 Kerjabakti Membersihkan Saluran air D.Siku3.2 F.Siku3.2

........................., ...................................,
Penilai,

_________________________
NIP.
...........................,
Form : Siku-4
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU SELAMA PELATIHAN
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN


NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

........................., ...................................,
Penilai,

_________________________
NIP.
...........................,
Form : Eviden
DAFTAR BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN SIKAP PERILAKU
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

TUGAS SIKAP PERILAKU NOMOR EVIDEN PENILAIAN


NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT
Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
27-Jun 19.00-20.00 Rumah Siku1.D-1
Siku1.F-1
28-Jun 19.00-20.00 Rumah Siku1.D-2
Siku1.F-2
Siku1.V-1

........................., ...................................,
Penilai,

_________________________
NIP.
Form : NASiku
DAFTAR REKAPITULASI NILAI PEMBINAAN SIKAP PERILAKU
PESERTA LATSAR CPNS ....

PESERTA LATSAR CPNS NILAI SIKAP PERILAKU NILAI AKHIR


NDH Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 BOBOT
Nama NIP Tempat Tugas Angkatan Kelompok
20% 20% 20% 40% 10%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

........................., ...................................,
Penilai,

_________________________
NIP.
Form : NASiku

NILAI AKHIR
NILAI
12

., ...................................,

_____________

Anda mungkin juga menyukai