PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG

Jl. Dr. Sutomo No. 42 Batang 51215
Telp (0285) 391034, 4493035 Fax (0285)391206
Email : rsud@batangkab.go.id Web : rsud.batangkab.co.id

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No : ........... Tgl : ................Waktu : .................... Metode lisan/Pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya
Nama : ............................................ Status : ................................
No Telp : ....................................................................
2. Data Pasien
3. Pertanyaan

Umur : ........................ Berat : .......................Kg Jenis Kelamin : L/P

Kehamilan : Ya/ Tidak ................./ minggu
Menyusui : Ya/ Tidak Umur Bayi : .........................

Uraian Pertanyaan
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Jenis Pertanyaan
 Identifikasi Obat  Dosis
 Antiseptik  Interaksi Obat
 Stabilitas  Farmakokinetik/Farmakodinamik
 Kontra Indikasi  Keracunan
 Ketersediaan Obat  Penggunaan terapetik
 Harga Obat  Cara Pemakaian
 ESO  Lain-lain
4. Jawaban
....................................................................................................................
....................................................................................................................
5. Referensi
....................................................................................................................
6. Penyampaian Jawaban : Segera/ dalam 24 jam/ lebih dari 24 jam
Apoteker yang
menjawab :............................................................................
Tanggal : ......................... Waktu : ..........................
Metode Jawaban : Lisan/ tertulis/ pertelpon