FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl.

Cempaka Putih Tengah I/1

STATUS THT

No RM : Nama Penderita : Tn. Imam Usia :24 th Pekerjaan : Pegawai Alamat : Klender Tanggal pemeriksaan : 4 Juni 2008 Nama Dokter Muda: M. Adib Mahara

Anamnesa Keluhan Utama: Bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang lalu Keluhan Tambahan : Pilek, hidung gatal, hidung tersumbat dan rasa nyeri di tenggorokan Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan bersin-bersin pada pagi hari sejak 1 minggu yang lalu. Dalam sekali serangan, bersin-bersinnya bisa sampai 10kali. Bersin-bersin tersebut terjadi ketika pasien berwudhu. Pada siang hari pasien tidak mengeluhkan bersin-bersin. Ketika bersin pasien mengeluhkan cairan hidung keluar disertai hidung yang tersumbat. Pasien merasa hidungnya terasa gatal. Pasien juga mengeluhkan tenggorokkannya yang sakit. Riwayat Penyakit Dahulu: pasien pernah mengalami hal seperti ini 1 bulan yang lalu Riwayat Alergi: suhu dingin Riwayat Penyakit Keluarga: Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti yang dikeluhkan oleh pasien. Riwayat Pengobatan: Pasien pernah berobat di RS dan sembuh. Tetapi sekarang keluhannya kambuh lagi. Riwayat Kebiasaan :Pasien tidak merokok. Pasien sering sekali minum minuman dingin. Pasien sering begadang. Telinga kanan Normal, tragus sign(-), heliks sign (-), tdk mikrotia. Tenang, tdk hiperemis, tdk ada sekret, tdk ada serumen Intak, Refleks Cahaya(+) warna Putih mengkilap + Tdk ada lateralisasi Telinga kiri Normal, tragus sign(-), heliks Aurikula sign (-), tdk mikrotia. Tenang, tdk hiperemis, tdk Canalis Acusticus Ekternus ada sekret, tdk ada serumen Intak, Refleks Cahaya(+) Membrana Tympani warna Putih mengkilap Rinne + Weber Tdk ada lateralisasi

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. Cempaka Putih Tengah I/1

Sama dengan pemeriksa Hidung Cavum Nasi

Schwabach

Sama dengan pemeriksa

: lapang, tidak ada massa, tdk ada benda asing / lapang, tidak ada massa, tdk ada benda asing Mukosa Concha Septum : livide, terdapat sekret / livide, terdapat sekret : hipertropi / hipertropi : tidak ada deviasi

Pharynx Mukosa faring: Hiperemis, terlihat ada lendir Arkus faring: Simetris Nasofaring: Tidak terlihat ada massa di nasofaring Orofaring: Tonsil T1-T1

Larynx Epiglotis: tidak dapat dinilai Glotis: tidak dapat dinilai Arytenoid: tidak dapat dinilai Pita suara: tidak dapat dinilai karena pasien tidak kooperatif ketika di periksa

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. Cempaka Putih Tengah I/1

Leher Trakea : normal, tidak ada deviasi Tiroid : normal, tidak teraba pembesaran tiroid KGB : normal, tidak teraba pembesaran KGB

Pemeriksaan Penunjang

: - Tes kulit : Prick test

Diagnosa Rinitis Alergika Planing Terapi Medikamentosa : Hindari kontak langsung dengan bahan iritan ( air dingin) Loratadine 1x1 10 mg Dexametasone 3x1 0,5mg tappering off Larutan efedrine - 1 % ( tidak boleh lebih dari 1 minggu) : Olah raga pagi Makan makanan yang baik dan bergizi Istirahat yang cukup dan hidari begadang. : Pembedahan apabila ada kelainan anatomi ( deviasi septum, polip nasi) : Eosinofil Sekret Hidung. Positif bila >= 25% Eosinofil darah. Positif bila >= 400/mm3

Non-medikamentosa

Tindakan

Pemeriksaan lain

Nama dan tanda tangan pembimbing Dr. H. Denny PM, Sp.THT

Nama dan tanda tangan dokter muda Muhammad Adib Mahara