Telukdalam, 2022

Perihal : Permohonan Pencairan Beasiswa

Tahun Anggaran 2022
Kepada Yth.
Bapak Bupati Nias Selatan
c/q. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nias Selatan
di-
Telukdalam
Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Warnida Giawa

NIM : 20200251074
Perguruan Tinggi : S1
Jurusan : Pendidikan Biologi
Alamat : Tundrumbaho Kec. Huruna Kab. Nias Selatan
Telp/HP : 0853 2323 4896

Datang kehadapan Bapak Bupati Nias Selatan dalam rangka memohon pencairan
Beasiswa Daerah Tahun Anggaran 2022 untuk biaya pendidikan yang sedang saya
ikuti di Universitas Nias Raya untuk Semester II (dua) Tahun Akademik
2021/2022
Bersama ini di sampaikan kepada Bapak Bupati Nias Selatan bahwa saya adalah
Mahasiswa Penerima Beasiswa Daerah Pemerintah Kabupaten Nias Selatan dan
sedang mengikuti program pendidikan Jurusan Biologi Angkatan Tahun 2020
yang bekerjasama dengan Pemerintah Kabupaten Nias Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak turut saya lampirkan dokumen

antara lain :

1. Surat Permohonan Pencairan Beasiswa Daerah

2. Rincian Penggunaan Beasiswa Daerah
3. Pakta Integritas
4. Fotocopy Kartu Rencana Study (KRS) Semester II (dua)
5. Fotocopy Kartu Hasil Study (KHS) Semester I (satu)
6. Surat Keterangan Aktif dari Perguruan Tinggi
7. Fotocopy KTP
8. Fotocopy Kartu Keluarga
9. Surat Perjanjian Pemberian Beasiswa Daerah
10. Tanda Pembayaran.
11. Fotocopy Buku Rekening yang masih aktif

Demi kelancaran proses belajar yang sedang saya tempuh di Universitas

Nias Raya dimohon kiranya Beasiswa Daerah dimaksud bila berkenan dapat
dicairkan.

Atas bantuan dan perhatian Bapak Bupati Nias Selatan saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon

Warnida Giawa
NIM.20200251074
 RINCIAN PENGGUNAAN BEASISWA DAERAH
DI UNIVERSITAS NIAS RAYA
DARI PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN
PADA SEMESTER II (DUA) TAHUN AKADEMIK __________

NO URAIAN BELANJA JUMLAH (Rp)

1. Uang SPP Rp. 2.000.000,-

2. Uang Ujian Tengah Semester (UTS) Rp. 50.000,-

3. Uang Ujian Akhir Semester (UAS) Rp. 50.000-

Total Rp. 2.100.000,-

Terbilang : Dua Juta Seratus Ribu Rupiah

Telukdalam,

Warnida Giawa
NIM.20200251074
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Warnida Giawa

NIM : 20200251074
Perguruan Tinggi : S1
Jurusan : Pendidikan Biologi
Alamat : Desa Tundrumbaho Kecamatan Huruna Kab. Nias Selatan
Telp/HP : 0853 2323 4896

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan

Beasiswa Daerah dari Pemerintah Kabupaten Nias Selatan dengan ini saya
menyatakan bahwa :

1. Saya Tidak akan melakukan tindakan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
dalam penggunaan belanja Beasiswa Daerah yang saya terima dari
Pemerintah Kabupaten Nias Selatan.
2. Sebagai objek pemeriksaan penggunaan belanja Beasiswa Daerah, saya akan
menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan belanja Beasiswa
Daerah beserta salinan bukti – bukti penggunaannya paling lambat 15 hari
setelah saya menerima bantuan beasiswa kepada Bupati Nias Selatan.
3. Akan menyimpan seluruh bukti-bukti penggunaan dana belanja beasiswa
daerah yang saya terima untuk keperluan pengawasan baik internal maupun
eksternal.
4. Bersedia di audit oleh Inspektorat Kabupaten Nias Selatan maupun oleh
lembaga auditor lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi berupa tuntutan ganti rugi dan atau
sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Telukdalam, 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

Warnida Giawa
NIM: 20200251074
 SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BEASISWA DAERAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Ir. IKHTIAR DUHA, MM
NIP : 19660412 199203 1 022
Pangkat : Pembina Utama Madya
Jabatan : Sekretaris Daerah
Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Nias Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
Warnida Giawa
Nomor KTP :
1214205612010001
NIM :
2020025107
Pekerjaan :
Mahasiswa
Perguruan Tinggi S1:
Jurusan :
Pendidikan Biologi
Alamat :
Desa: Tundrumbaho
Kecamatan Huruna Kabupaten Nias Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA telah memberikan Beasiswa Daerah yang bersumber dari APBD
Kabupaten Nias Selatan untuk Biaya Pendidikan PIHAK KEDUA pada Semester II
(dua) Tahun Akademik 2021/2022 sesuai permohonan PIHAK KEDUA Sebesar
Rp. 2.100.000,- (dua juta seratus ribu rupiah) dan PIHAK KEDUA telah menerima
dalam keadaan utuh sesuai dengan kuitansi/tanda pembayaran terlampir.

Dalam hal pemberian dan penerimaan Beasiswa Daerah ini, PIHAK KEDUA
bertanggungjawab penuh secara fisik dan keuangan serta segala resiko hukum
yang timbul akibat penggunaan Beasiswa Daerah ini.

Laporan Pertanggungjawaban penggunaan dana beserta salinan bukti-bukti

penggunaannya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 15 (lima belas)
hari setelah menerima beasiswa.

Dokumen ASLI atau bukti-bukti penggunaan dana disimpan dan dipergunakan

oleh PIHAK KEDUA untuk keperluan pemeriksaan aparat berwenang.

Demikian Surat Perjanjian Pemberian Beasiswa Daerah ini diperbuat untuk

dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Telukdalam
Pada tanggal :

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Beasiswa, Beasiswa,
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai
Rp. 10.000

Ir. IKHTIAR DUHA, MM Warnida Giawa

NIP 19660412 199203 1 NIM.20200251074
022
 Kas / Pos Tgl :
BKU No. :
Kode Rekening :

TANDA PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Sekretariat Daerah Kabupaten Nias Selatan

Uang sebesar : Rp. 2.100.000.00,-

Terbilang : Dua juta seratus ribu rupiah-

Untuk pembayaran : Belanja beasiswa daerah dari Pemerintah Kabupaten Nias Selatan untuk
biaya pendidikan Semester II (dua) Tahun Akademik 2021/2022di
Universitas Nias Raya sesuai rincian penggunaan beasiswa dan di transfer
melalui Bank Sumut Nomor Rekening :27102040312540an. Warnida Giawa

Setuju Bayar : Lunas Bayar : Telukdalam, 2022

PPTK Bagian Kesra Bendahara Pengeluaran
Kepala Bagian Kesra, Setda Kab. Nias Selatan Yang Menerima

Materai
10.000

ROBBY ELLY DUHA, SE, M.Si GIDEON SARUMAHA, S.Pd, MA Nama : Warnida Giawa
Pembina Tk. I Penata Muda Tk. I NIM : 20200251074
NIP. 19790518 200212 1 004 NIP. 19850407 201410 1 004 Alamat : Desa Tundrumbaho
Kec. Huruna

Selatan
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
Sekretariat Daerah Kab. Nias Selatan

Ir. IKHTIAR DUHA, MM

Pembina Utama Madya
NIP. 19660412 199203 1 022