SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : AHMAD
Tempat/Tgl Lahir : Donggala, 01 Juli 1956
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea

II. Nama : ZAINAB

Tempat/Tgl Lahir : Tanah Mea, 31 Januari 1956
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Samanila Dusun I Desa Tanah Mea

III. Nama : RAGWAN

Tempat/Tgl Lahir : Tanah Mea, 01 Juli 1964
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Irt.
Alamat : Jl. Samanila Dusun I Desa Tanah Mea

Nama-nama tersebut diatas merupakan Ahli Wari dari YOHANIZ/PUANNANI telah sepakat
dangan ini menyatakan dengan sungguh dan benar dihadapan Kepala Desa Tanah Mea bahwa
pada Tahun 2018 telah bersedia membagi harta warisan sebidang tanah beserta isinya dengan luas
1.540 m2 masing-masing ahli waris mendapatkan luasan tanah tesebut seluas 513 M 2, tanpa surat
atas sebidang tanah dan tidak akan saling menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun.
Dan apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini maka kami bersedia dituntut secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun agar diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 26 Juli 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Nama Tanda Tangan

AHMAD : (……………………)
ZAINAB : (……………………)

RAGWAN : (……………………)

Mengetahui :
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN
Saksi - Saksi :
1. ABD. MUIS : …………………………………
2. SYAIFULLAH : …………………………………
3. SUPARDIN : …………………………………
 SURAT KEBEBASAN
Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing kedua belah pihak adalah sebagai berikut :

Nama : ZULFIKAR
Tempat/tgl.lahir : Tanah Mea, 35 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea Kecamatan Banawa

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama (Suami)

Nama : ARWANI
Tempat/Tgl.lahir : Tanah Mea, 35 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea Kec. Banawa Selatan.

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua (Istri)

Kedua nama tersebut diatas telah sepakat untuk melepaskan diri sebagai ikatan suami istri dan
bebas memilih jalannya masing-masing dengan alasan sebagai berikut :

1. Pihak Pertama (Suami) telah kembali ulang kepada Istri Pertamanya yang bernama Hj. SIRI
WAHYUNI ANISA.

2. Pihak Kedua (istri ARWANI) merelakan serta tidak menuntut jaminan maupun anaknya.

3. Apabila dikemudian hari Pihak Kedua (ARWANI) ditakdirkan menikah dengan orang lain, maka
tidak ada tuntutan dari Pihak Pertama (ZULFIKAR).

4. Apabila keduanya ingin rujuk kembali maka Surat Pernyataan ini akan gugur dengan sendirinya.

5. Setelah keduanya menandatangani Surat Pembebasan ini, maka resmi keduanya lepas dari
status sebagai suami istri.

Demikian surat pembebasan ini kami buat atas kemauan dari kedua belah pihak, tanpa ada
paksa-
an dari pihak-pihak lain dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 5 April 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama
(Istri) (Suami)

ARWANI ZULFIKAR

Mengetahui :
Imam Desa Tanah Mea, Kepala Desa Tanah Mea,
 ISMAIL BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. MOHSEN : ............................ 3. ISWADI : ………………………… 5 YADO : ……………………….

2. NURHAIDA : ............................. 4. ABDILLAH :………………………… 6. ABUBAKAR : ………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN BANAWA SELATAN
KANTOR KEPALA DESA TANAH MEA
Alamat : Jl. Lestari No. 67 Kode Pos 94351

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140/441/TM/X/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa : Tanah Mea

Kecamatan : Banawa Selatan.
Kabupaten : Donggala.
Propinsi : Sulawesi Tengah.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARIS
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl. Lahir : Maros, 31 Desember 1960
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Sumber Tani Dusun IV Tanah Mea

Yang tersebut namanya diatas kami nyatakan bahwa benar tidak ada lagi ikatan perkawinan Suami
Istri dengan seorang wanita yang bernama SINAR. Karena kedua belah pihak telah sepakat untuk
memberikan kebebasan masing-masing pada tanggal 07 Juni 2010 dihadapan Kepala Desa yang
disaksikan Imam Desa, Kepala Dusun IV dan kedua anaknya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk diketahui perlunya.

Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN ABD.MUIS
 SURAT PERJANJIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Suami Istri masing-masing sebagai berikut :

Nama : HAMID
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea
Di sebut : Pihak Pertama (Suami)

Nama : ASNIDAR
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea
Di sebut : Pihak Pertama (Istri)

Kami kedua belah pihak (Suami Istri) telah sepakat mengadakan perjanjian damai dihadapan
Pemerintah Desa dan Imam Desa serta saksi sebagai berikut :

1. Pihak Suami akan memberikan nafkah lahir maupun batin kepada Istrinya dan tidak lagi
melempar rumah.
2. Pihak Istri tidak lagi membuka aib (Gosip) tentang suami atau urusan rumah tangganya kepada
tetangga dan tidak mengambil utang tanpa setahu dan seizin suaminya.
3. Apabila dikemudian hari salah satu pihak yang melanggar kesepakatan ini maka bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan benar ditanda tangani dengan fikiran yang
sehat tanpa paksaan untuk diketahui dan dapat dipergunakan dimana perlunya.

Tanah Mea, 16 April 2011

Yang Membuat Perjanjian :

Pihak Pertama (Suami), Pihak Kedua (Istri),

HAMID ASNIDAR
Mengatahui :
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN ABD.MUIS
Saksi – Saksi :

1. ISMAIL (IMAM DESA) : .....................................

2. SAHUDI (KAUR PEMERINTAHAN) : .....................................

SURAT PERJANJIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Suami Istri masing-masing sebagai berikut :

Nama : ISWAN
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Irigasi Dusun II Desa Tanah Mea
Di sebut : Pihak Pertama (Suami)

Nama : DARWATI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Jl. Irigasi Dusun II Desa Tanah Mea
Di sebut : Pihak Kedua (Istri)

Kami kedua belah pihak (Suami Istri) telah sepakat mengadakan perjanjian damai sebagai berikut :

1. Pihak Suami tidak akan mengulangi perbuatan yang lalu seperti apabila timbul kesalapahaman
dalam rumah tangga menyimpan parang di dalam kamar atau mengancam istri.
2. Pihak Istri tidak lagi meninggalkan rumah apabila timbul kesalapahaman dalam rumah tangga
akan diselesaikan secara baik atau melalui pihak ketiga.
3. Apabila dikemudian hari pihak Suami mengulangi lagi perbuatannya seperti yang lalu maka
pihak Istri berhak menuntut untuk diceraikan (Talak) melalui Pengadilan Agama.

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan benar ditanda tangani dengan fikiran yang
sehat tanpa paksaan untuk diketahui dan dapat dipergunakan dimana perlunya.

Tanah Mea, 1 Maret 2012

Yang Membuat Perjanjian :

Pihak Pertama (Suami), Pihak Kedua (Istri),

ISWAN DARWATI

Mengatahui :
Kepala Desa Tanah Mea,

BASRUDDIN ABD.MUIS
Saksi – Saksi :

1. SAMSI : .....................................

2. AMZAN : .....................................

SURAT KETERANGAN KEBEBASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah :

I. Nama : ACO
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pompeka Desa Watatu Kecamatan Banawa Selatan
Disebut : Pihak Pertama (Suami)

II. Nama : ERNI

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Desa Tanah Mea Kecamatan Banawa Selatan
Disebut : Pihak Kedua (Istri)

Kedua nama tersebut diatas telah sepakat untuk melepaskan diri sebagai ikatan suami istri dan
bebas memilih jalannya masing-masing dengan alasan sebagai berikut :

1. Dalam membina rumah tangga tidak ada lagi kecocokan dalam kerukunan sebagai suami istri.
2. Setelah keduanya menandatangani Surat Pembebasan ini, maka resmi keduanya lepas dari
status sebagai sumi istri.
3. Apabila dikemudian hari ditakdirkan menikah dengan orang lain, maka tidak ada tuntutan
dari kedua belah pihak.
4. Dan apabila suatu saat akan rujuk kembali dengan keadaan kesadaran sendiri, maka harus
nikah kembali sesuai dengan syariat ajaran Islam.

Demikian Surat Keterangan Pelepasan ini kami buat dengan benar serta ditanda tangani dengan
fikiran yang sehat tanpa paksaan dari pihak manapun untuk diketahui perlunya.

Tanah Mea, 25 Februari 2013

Pihak Pertama (Suami), Pihak Kedua (Istri),

A C O ERNI

Mengetahui :
Imam Desa Tanah Mea, Kepala Desa Tanah Mea,

ISMAIL BASRUDDIN ABD.MUIS

 Saksi – Saksi :

1. HAJERIA : …………………………………………… 2. HAJERIN : ……………………………………….

SURAT PERJANJIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Suami Istri masing-masing sebagai berikut :

Nama : RIDWAN
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Samanila Dusun I Desa Tanah Mea
Di sebut : Pihak Pertama (Suami)

Nama : ASNIFAR
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Jl. Samanila Dusun I Desa Tanah Mea
Di sebut : Pihak Kedua (Istri)

Kami kedua belah pihak (Suami Istri) telah sepakat mengadakan perjanjian damai sebagai berikut :

1. Pihak Suami tidak akan mengulangi perbuatan atau tindakan yang lalu yang tidak berguna ter-
hadap Istri seperti :
- Menyakiti Istri baik Jasmani maupun Rohani.
- SMS dengan Perempuan lain.
- Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mempergauli Istri saya dengan sebaik-baiknya dan
memberikan nafkah serta melindunginya agar tercipta Keluarga Sakina Mawaahdah Warahmah.

2. Pihak Istri berjanji bahwa akan melayani Suami dengan baik dan menghilangkan Perasaan Cem-
buru yang tidak beralasan. Apabila timbul cekcok atau kesalapahaman akan diselesaikan dalam
rumah tangga dan tidak mengadukan kepada keluarga kami.

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan benar ditanda tangani dengan fikiran yang
sehat tanpa paksaan untuk diketahui dan dapat dipergunakan dimana perlunya.

Tanah Mea, 3 April 2012

Yang Membuat Perjanjian :

Pihak Pertama (Suami), Pihak Kedua (Istri),

RIDWAN ASNIFAR

Mengatahui :
Kepala Desa Tanah Mea,
 BASRUDDIN ABD.MUIS

Saksi – Saksi :

1. : .....................................

2. : .....................................
SURAT KETERANGAN KEBEBASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah :

I. Nama : BULDAN
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea Kecamatan Banawa Selatan
Disebut : Pihak Pertama (Suami)

II. Nama : EVA ARIANTI

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea Kec. Banawa Selatan
Disebut : Pihak Kedua (Istri)

Kedua nama tersebut diatas telah sepakat untuk melepaskan diri sebagai ikatan suami istri dan
bebas memilih jalannya masing-masing dengan alasan sebagai berikut :

1. Sehubungan dengan istri pertama Suami yang bernama SUSANTI LOIGI telah kembali kepada
suaminya. Maka istri pertama tidak mau dimadu dan saya sebagai istri kedua juga tidak mau dimadu.
Maka kami sepakat untuk melepaskan ikatan suami istri.
2. Setelah keduanya menandatangani Surat Pembebasan ini, maka resmi keduanya lepas dari
status sebagai suami istri.
3. Apabila dikemudian hari ditakdirkan menikah dengan orang lain, maka tidak ada tuntutan
dari kedua belah pihak.
4. Dan apabila suatu saat akan rujuk kembali dengan keadaan kesadaran sendiri, maka harus
nikah kembali sesuai dengan syariat ajaran Islam.

Demikian surat pembebasan ini kami buat atas kemauan dari kedua belah pihak, tanpa ada pak-
saan dari pihak-pihak lain dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Mea, 2 Nopember 2012

Pihak Kedua Pihak Pertama
(Istri) (Suami)

EVA ARIANTI BULDAN

Mengetahui :
Imam Desa Tanah Mea, Kepala Desa Tanah Mea,

ISMAIL BASRUDDIN ABD.MUIS

Saksi - Saksi :

1. M A N O : .................................... 3. HALIMA : ………………………………

2. MOHSEN : ..................................... 4. ABUBAKAR : ………………………………..

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah :

I. Nama : BULDAN
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Lestari Dusun II Desa Tanah Mea Kecamatan Banawa Selatan
Disebut : Pihak Pertama (Suami)

II. Nama : EVA ARIANTI

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Jl. Rumah Tujuh Dusun I Desa Tanah Mea Kec. Banawa Selatan
Disebut : Pihak Kedua (Istri)

Kami berdua dihadapan Pemerintah Desa, Pegawai Syara dan Saksi dengan menyatakan bahwa :

1. Kami berdua tidak akan lagi mengulangi perbuatan tersebut karena kami sudah putus ikatan
sebagai Suami Istri.

2. Dan apabila kami mengulangi perbuatan tersebut diatas yaitu hubungan badan layaknya suami
istri maka kami bersedia dituntut sesuai dengaan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat atas kemauan kami kedua , tanpa ada paksaan
dari pihak-pihak lain untuk diketahui perlunya.

Tanah Mea, 10 Nopember 2012

Pihak Kedua Pihak Pertama

EVA ARIANTI BULDAN

Mengetahui :
Imam Desa Tanah Mea, Kepala Desa Tanah Mea,

ISMAIL BASRUDDIN ABD.MUIS

Saksi - Saksi :

1. MOHSEN : .................................... 3. ISWAN : ……………………………….

2. ALI : ..................................... 4. MANO : ………………………………..

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENNUH
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Jl. Samanila Dusun I Desa Tanah Mea

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan merelakan Suami saya yang bernama
FARUK DAFARI untuk menikah lagi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar ditanda tangani dengan fikiran yang sehat
tanpa paksaan untuk diketahui dan digunakan dimana perlunya.

Tanah Mea, 20 Mei 2015

Mengetahui : Yang Menyetakan :

PJ. Kepala Desa Tanah Mea,

MAKMUR RENNUH
NIP.19671110 200701 1 044

Saksi – Saksi :

1. ABD.HALIK : ..................................... 2. AHMAD RIFALDI : …………………………………….

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah :

I. Nama : ABD.RAHIM BIN BAMBANG

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tanah Mea Kecamatan Banawa Selatan
Disebut : Pihak Pertama

II. Nama : MAHPA BINTI HASADI

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Urt.
Alamat : Desa Siwalempu Kecamatan Sojol
Disebut : Pihak Kedua

Kami berdua dihadapan Pemerintah Desa, Pegawai Syara dan Saksi dengan menyatakan bahwa :

1. Kami berdua saling menyukai satu sama lainnya dan telah sepakat untuk melaksanakan
Pernikahan secara Nikah Kampung.

2. Dan apabila dikemudian hari ada pihak yang menuntut atas pernikahan ini maka kami berdua
bertanggung jawab dan tidak melibatkan Pegawai syara dan Pemerintah Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat atas kemauan kami kedua , tanpa ada paksaan
dari pihak-pihak lain untuk diketahui perlunya.

Tanah Mea, 20 Juni 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

MAHPA ABD.RAHIM

Mengetahui :
Imam Desa Tanah Mea, Kepala Desa Tanah Mea,

ISMAIL BASRUDDIN

Saksi - Saksi :

1. MOHSEN : .................................... 3. ARIFIN : …………………………………

2. HAJRIN : ..................................... 4. AHEMA : ………………………………..